劉玉堂，賈建真，陳冬梅，趙 亮

西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032

智力低下也稱(chēng)為智力落后、精神發(fā)育遲滯，是指?jìng)€(gè)體在發(fā)育時(shí)期內(nèi)(18歲以前)智力功能明顯低于同齡水平，同時(shí)伴有適應(yīng)行為的缺陷［1］。兒童患病率約1%～2%，是小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀之一［2-3］。傳統(tǒng)中醫(yī)中沒(méi)有對(duì)該病的專(zhuān)門(mén)記載，但以語(yǔ)言發(fā)育遲緩為主者，類(lèi)似于中醫(yī)學(xué)“五遲——語(yǔ)遲”，學(xué)習(xí)困難，社會(huì)適應(yīng)能力缺陷，類(lèi)似于“呆病”等。對(duì)智力低下證候分布與組合規(guī)律進(jìn)行研究顯示，超過(guò)50%病例存在心血虛、脾氣虛、腎精虛、肝血虛證［4-5］?！痘钣仔臅?shū)·湯散》記載調(diào)元散對(duì)稟受元?dú)獠蛔?，顱囟間解，肌肉瘦削，語(yǔ)遲行遲，手足如癇，神色昏沉，齒遲者，服之有效。本研究以調(diào)元散加減治療智力低下心脾兩虛證患兒，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年6月至2016年4月在西安中醫(yī)腦病醫(yī)院就診的智力低下心脾兩虛證患兒66例，按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各33例。治療組中男19例，女14例；年齡2.4～7歲，平均4.4歲；輕度25例，中度5例，重度1例，極重度2例。對(duì)照組中男18例，女15例；年齡2.2～6.8歲，平均4.2歲；輕度26例，中度4例，重度2例，極重度1例。2組患兒基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］1)智力明顯低于平均水平，即智商(IQ)低于人群均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，一般IQ在70(或75)以下；2)存在適應(yīng)行為缺陷，主要是指?jìng)€(gè)人獨(dú)立生活和履行社會(huì)職責(zé)方面有明顯缺陷；3)表現(xiàn)在發(fā)育年齡階段，一般指18歲以下。

1.2.2 中醫(yī)心脾兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］語(yǔ)言發(fā)育遲滯，神情呆滯，面黃少華或白光白，肌肉萎軟，口角流涎，偶會(huì)見(jiàn)弄舌，食納差，舌淡胖，苔少，指紋色淡，脈緩弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)心脾兩虛證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡8周歲以下者；3)能夠堅(jiān)持系統(tǒng)治療者；4)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)因遺傳代謝疾病造成智力低下且為進(jìn)行性者；2)不符合智力低下和心脾兩虛證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3)合并癲癇、心肺疾患或有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；4)不能對(duì)方案有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者；5)年齡＞8周歲者；6)不能堅(jiān)持系統(tǒng)治療或接受其他治療影響療效評(píng)價(jià)者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)納入后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違反納入標(biāo)準(zhǔn)或排除標(biāo)準(zhǔn)的病例；2)納入后未采取規(guī)定治療措施的病例；3)納入后無(wú)任何驗(yàn)證數(shù)據(jù)的病例；使用觀察方法之外的藥物或治療方法，以致無(wú)法做到有效性評(píng)價(jià)的病例；4)沒(méi)有完成規(guī)定觀察周期的病例，均為脫落病例。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 口服復(fù)方吡拉西坦腦蛋白水解物片(白求恩醫(yī)科大學(xué)制藥廠二分廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H22024382，規(guī)格：12片×2板 /盒)，1～3歲每次1片，3～7歲每次2片，3次/d。同時(shí)給予言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練，1次/d，30 min/次，每周訓(xùn)練6天，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6.2 治療組 口服中藥湯劑調(diào)元散以補(bǔ)血養(yǎng)心，益智開(kāi)竅，藥物組成：人參 3～10g，白術(shù) 3～10 g，茯苓 5～10g，甘草 5～12g，川芎 5～12g，當(dāng)歸 5～10g，熟地黃 5～10 g，白芍 5～10 g，黃芪 5～10 g，山藥 5～20 g，茯神 5～10 g，石菖蒲 5～10 g。納少便溏者加山藥 5～10 g、焦山楂 5～10 g、菟絲子 5～10 g 等；兼有涎多不能自收者加訶子 3～10 g、肉桂 2～5 g、益智仁3～10 g；先天腎氣不足者加補(bǔ)骨脂3～10 g、杜仲 5～15g、益智仁 3～10g。1 劑 /d，水煎 200～400mL，分早晚2次空腹服，1個(gè)月為1個(gè)療程，連服3個(gè)療程。同時(shí)給予言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練，方法同對(duì)照組。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 智力水平的評(píng)定 治療前后采用中國(guó)-韋氏幼兒、兒童智力量表(WISC-Ⅲ)進(jìn)行評(píng)分，按照尼莫地平法計(jì)算IQ分值提高率，IQ分值提高率=［(治療后IQ評(píng)分-治療前IQ評(píng)分)/治療前IQ評(píng)分］×100%。由中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)班培訓(xùn)的人員嚴(yán)格按照量表內(nèi)容評(píng)估完成。

1.7.2 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］參照2012年國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科五遲(智力低下)協(xié)作組制定的“五遲(智力低下)中醫(yī)診療方案”中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：IQ評(píng)分提高率≥30%；有效：IQ評(píng)分提高率≥10%；無(wú)效：IQ評(píng)分提高率＜10%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料應(yīng)用Ridit分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WISC-Ⅲ評(píng)分變化情況 2組治療前后WISC-Ⅲ評(píng)分變化情況見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療前后WISC-Ⅲ評(píng)分比較 分

2.2 臨床療效 2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.694，P=0.03)，見(jiàn)表 2。

表2 2組智力低下患兒治療后臨床療效比較

3 討論

智力低下病因有多種，世界衛(wèi)生組織(WHO，1985)依病因分為11類(lèi)［1］。智力低下相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“五遲”“呆病”等范疇，屬中醫(yī)神識(shí)系統(tǒng)疾患［6］。病因多為先天不足，后天失養(yǎng)而致諸臟虧虛，或痰瘀阻竅。病機(jī)關(guān)鍵為絡(luò)瘀竅迷，髓虛神衰；病位在腦，與心、脾、肝、腎有關(guān)，主臟在心［7］。心主血脈，君主之官，神明出焉，言為心聲。《小兒衛(wèi)生總微論方·五氣論》曰：“心氣盛者，則伶俐早言笑，形神清而多發(fā)；心氣怯者，則性癡而語(yǔ)遲。”人類(lèi)通過(guò)感覺(jué)器官獲得感知，隨之產(chǎn)生記憶、思維、推理、判斷、決策等一系列思維活動(dòng)，這一過(guò)程主要取決于心的功能。《靈樞·本神》篇曰：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，為人的神識(shí)活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血虧虛，不能上榮于心，神失所養(yǎng)，則神情呆滯，反應(yīng)遲鈍。同時(shí)心在五行中屬火，脾在五行中屬土，火生土，故心氣不足，脾氣易不足。智力低下心脾兩虛型臨床較為多見(jiàn)。治宜補(bǔ)血養(yǎng)心，益智開(kāi)竅，調(diào)元散為主加減。調(diào)元散出自《活幼心書(shū)》《痘疹傳心錄》《景岳全書(shū)》《揣摩有得集》《馮氏錦囊·雜癥》等，主要以《活幼心書(shū)》為依據(jù)，書(shū)中有關(guān)五遲五軟中心脾兩虛型方藥亦選擇調(diào)元散［8］。調(diào)元散寓八珍湯之意。八珍湯即四物湯合四君子湯。其中四君子湯為扶正益氣、固本祛邪方，《醫(yī)宗金鑒》謂其：“四君子湯……隨證加減，無(wú)論寒熱補(bǔ)瀉、先培中土則周身之機(jī)運(yùn)流通，水谷之精微敷布，何患其藥之不效哉!”四物湯補(bǔ)血要?jiǎng)?，張秉成曰：“夫人之所?lài)以生者，血與氣耳。故一切補(bǔ)氣諸方，皆從四君化出；一切補(bǔ)血諸方，又當(dāng)從此四物而化也?！蓖瑫r(shí)方中人參具有大補(bǔ)元?dú)?、安神益智之效，《藥性論》記載可“保中守神”，《別論》謂其可“令人不忘”，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載可“安精神，定魂魄，止驚悸……開(kāi)心益智。”現(xiàn)代藥理研究表明，人參通過(guò)促進(jìn)腦組織蛋白質(zhì)合成、改善神經(jīng)遞質(zhì)傳遞、促進(jìn)海馬區(qū)神經(jīng)元功能等作用增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力［9］。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸配合人參治療癡呆有一定療效，參歸煎劑對(duì)喹琳酸損毀雙側(cè)海馬CA1區(qū)造成大鼠學(xué)習(xí)記憶障礙有明顯改善作用［10］；黃芪補(bǔ)氣生血，補(bǔ)氣行滯。氣為血之帥，血為氣之母，氣血同源，補(bǔ)氣能生血，而血的運(yùn)行有賴(lài)于氣的推動(dòng)，所以黃芪可補(bǔ)氣養(yǎng)血，去瘀散結(jié)；山藥補(bǔ)益脾胃，與熟地黃同用兼強(qiáng)腎固精，補(bǔ)益先天之不足；石菖蒲辛開(kāi)苦燥溫通，芳香走竄，有開(kāi)竅寧心安神之功，同用兼化濕、豁痰、辟穢之效，故可開(kāi)心竅、去濕濁、醒神志。實(shí)驗(yàn)研究顯示本藥對(duì)動(dòng)物學(xué)習(xí)記憶有促進(jìn)作用［11］。徐靈胎曰：“菖蒲通九竅、明目耳、出音聲，氣通津液得布，故能開(kāi)竅順氣、益精養(yǎng)神也?！?/p>

總之，本方從后天著手，補(bǔ)脾氣、養(yǎng)心血，同時(shí)兼補(bǔ)益腎精，豁痰祛瘀，故臨床應(yīng)用取得較好療效。