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        復(fù)方抗骨質(zhì)增生緩釋片治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的對(duì)照研究*

        2018-12-18 10:03:50施星臣孫仕華李曉強(qiáng)王經(jīng)韜余利軍
        西部中醫(yī)藥 2018年11期

        施星臣,孫仕華,呂 黎,李曉強(qiáng) ,王經(jīng)韜 ,許 筠,余利軍

        1蘭州市第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730046;2甘肅中醫(yī)藥大學(xué);3蘭州大學(xué)第二醫(yī)院;4甘肅省人民醫(yī)院

        骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是世界上最常見(jiàn)的退行性關(guān)節(jié)病,是超過(guò)半數(shù)年齡>65歲人群嚴(yán)重疼痛和傷殘的主要原因[1],隨著老齡化及肥胖人數(shù)的增加,OA患者呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。該病的特征是炎癥及軟骨細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)降解、滑膜炎、軟骨細(xì)胞凋亡和關(guān)節(jié)間隙變窄導(dǎo)致疼痛[3]和運(yùn)動(dòng)局限性。臨床以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)最常見(jiàn)。OA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,是多因素交織的結(jié)果,但仍不明確[4]。目前多采用保守及手術(shù)治療,保守治療包括藥物治療和理療。關(guān)節(jié)部位理療有明確的療效但維持時(shí)間短,膝關(guān)節(jié)周?chē)恼尺B、瘢痕、攣縮仍影響關(guān)節(jié)活動(dòng),關(guān)節(jié)屈伸障礙,從而導(dǎo)致KOA的發(fā)展與惡化,最終形成惡性循環(huán)[5]。相關(guān)研究[6]顯示,膝關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)邊緣可有骨質(zhì)增生,而且滑膜關(guān)節(jié)囊的炎癥反應(yīng)可降低滑液在關(guān)節(jié)內(nèi)的分泌,相應(yīng)減少了關(guān)節(jié)液中的透明質(zhì)酸鈉水平。玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射也是治療本病的常見(jiàn)方法,但臨床效果只能維持?jǐn)?shù)周[7]。手術(shù)治療多見(jiàn)于關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)以及關(guān)節(jié)置換手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可取得較好效果,術(shù)后患者可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,X線(xiàn)分級(jí)Ⅱ級(jí)患者應(yīng)用廣泛清理效果更佳,但中、遠(yuǎn)期療效存在爭(zhēng)議[8]。關(guān)節(jié)置換適用于已產(chǎn)生明顯畸形、關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失,保守治療后癥狀持續(xù)不減并且疼痛嚴(yán)重,發(fā)生功能障礙而影響日常生活者[9]。這類(lèi)手術(shù)費(fèi)用大、風(fēng)險(xiǎn)高、容易出現(xiàn)假體松動(dòng)等,并且依從性差。KOA為“本虛標(biāo)實(shí)”之證,肝腎虧虛為本,風(fēng)寒濕邪、氣血瘀滯為標(biāo)[10]。有研究[11]報(bào)道,天然產(chǎn)物提取物可防治OA的進(jìn)展。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹證”“痛痹”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇,有研究[12]表明中藥治療KOA作用顯著。本研究旨在觀察抗骨質(zhì)增生緩釋片治療KOA的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 將蘭州市第二人民醫(yī)院骨科門(mén)診治療的KOA患者140例按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各70例,2組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

        表1 2組患者基線(xiàn)資料比較

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)(2015 年版)》[13]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入:1)近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛;X線(xiàn)顯示受累關(guān)節(jié)有骨贅形成;晨僵在30分鐘之內(nèi);運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有摩擦音;年齡>45歲者。2)膝骨關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛及功能障礙符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)功能分級(jí)的Ⅱ~Ⅲ級(jí)者。3)病膝負(fù)重位X線(xiàn)片為1~2級(jí)者(1級(jí):無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄,無(wú)或有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生;2級(jí):有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)間隙狹窄,內(nèi)外側(cè)間隙不對(duì)稱(chēng))。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除:1)伴化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者或局部有軟組織感染者;2)其他因素導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形者;3)有嚴(yán)重心臟、腎臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,或有消化道潰瘍病史者;4)有藥物過(guò)敏史者。

        1.5 治療方法 治療組口服復(fù)方抗骨質(zhì)增生緩釋片(蘭州市第二人民醫(yī)院及蘭州大學(xué)第二醫(yī)院聯(lián)合研制,規(guī)格:120片/瓶)8片/次,3次/d,4周為1個(gè)療程。對(duì)照組使用CJ-WL-017型超短波理療機(jī)(濟(jì)慈康復(fù)器材廠),將2只5~10 cm電極對(duì)置于患部?jī)呻姌O之間,15~20 min/次,1次/d,4周為1個(gè)療程,2組均治療4個(gè)療程。

        1.6 觀察指標(biāo)

        1.6.1 Lequesne評(píng)分 采用國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),即Lequesne總指數(shù)評(píng)價(jià)2組臨床效果,見(jiàn)表2。

        表2 Lequesne評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

        1.6.2 血清 TNF-α,MMP-9,IL-1,IL-6檢測(cè) 空腹抽取2組患者靜脈血2 mL,離心后取上清液,置-20℃保存待測(cè),ELISA試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供,實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 Lesquesne指數(shù) 1個(gè)療程后,2組患者的休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、晨僵及行走能力均得到不同程度改善,Lesquesne指數(shù)呈下降趨勢(shì),第4個(gè)療程后試驗(yàn)組有效率為75.7%(53/70),優(yōu)于對(duì)照組的65.7%(46/70),但休息痛、腫脹、晨僵2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),第4個(gè)療程后2組Lesquesne總指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 3。

        表3 2組患者治療前后不同時(shí)間癥狀評(píng)分及Lequesne指數(shù)比較(±s)

        表3 2組患者治療前后不同時(shí)間癥狀評(píng)分及Lequesne指數(shù)比較(±s)

        注:組內(nèi)各療程與治療前比較,△表示P>0.05,*表示P<0.05;第4個(gè)療程組間比較,#表示P>0.05,○表示P<0.05

        組別 時(shí)間 休息痛/分 運(yùn)動(dòng)痛/分 關(guān)節(jié)壓痛/分 腫脹/分 晨僵/分 行走能力/分 Lesquesne總指數(shù)治療前 1.2±0.8 2.8±0.7 2.0±0.8 1.0±0.7 1.2±0.5 2.8±1.3 9.7±1.6第1個(gè)療程 1.0±0.3△ 2.6±0.6△ 1.7±0.6* 0.8±0.5△ 1.0±0.4* 2.5±1.1△ 8.9±1.4*試驗(yàn)組 第2個(gè)療程 0.7±0.4* 2.3±0.7* 1.2±0.4* 0.6±0.4* 0.7±0.5* 2.1±0.9* 6.5±1.6*第3個(gè)療程 0.6±0.4* 2.0±0.6* 0.9±0.5* 0.5±0.4* 0.6±0.5* 1.8±0.8* 5.7±1.2*第 4 個(gè)療程 0.5±0.6*# 2.0±0.5*○ 0.9±0.4*○ 0.5±0.3*# 0.5±0.4*# 1.4±0.6*○ 5.4±1.6*○治療前 1.1±0.6 3.2±0.7 1.9±0.6 1.2±0.3 1.2±0.5 3.0±1.2 9.4±1.3第1個(gè)療程 1.0±0.3△ 2.8±0.4* 1.9±0.4△ 1.1±0.5△ 1.1±0.5△ 2.8±1.1△ 9.3±1.5△對(duì)照組 第2個(gè)療程 0.8±0.3* 2.5±0.4* 1.7±0.3* 0.8±0.4* 0.8±0.5* 2.5±0.9* 8.5±0.6*第3個(gè)療程 0.8±0.4* 2.6±0.5* 1.6±0.6* 0.9±0.3* 0.6±0.2* 2.3±0.7* 7.7±1.2*第4個(gè)療程 0.6±0.3* 2.4±0.5* 1.5±0.4* 0.5±0.2* 0.5±0.2* 1.8±0.6* 7.4±1.6*

        2.2 血清 TNF-α,MMP-9,IL-1,IL-6 水平 第 1個(gè)療程后 2 組患者TNF-α、MMP-9、IL-1、IL-6 水平呈下降趨勢(shì),第4個(gè)療程后2組血清學(xué)各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

        表 4 2 組患者血清 MMP-9,TNF-α,IL-1,IL-6 水平比較

        3 討論

        Lequesne指數(shù)為休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、關(guān)節(jié)壓痛、腫脹和晨僵行走能力的綜合評(píng)估。本研究結(jié)果表明4個(gè)療程后休息痛、腫脹和晨僵2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余各指標(biāo)2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析研究結(jié)果一致[14]。表明復(fù)方骨質(zhì)增生緩釋片治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床有效性明確。

        MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶超家族中分子量最大的糖化蛋白酶,屬于明膠酶B,又稱(chēng)Ⅳ型膠原酶,主要來(lái)源于巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,其次來(lái)源于破骨細(xì)胞,MMP-9不僅能降解細(xì)胞外基質(zhì)還能導(dǎo)致骨質(zhì)破壞。近年研究[15]表明OA患者的軟骨、滑膜、滑液中MMP-9水平高于正常對(duì)照組,且隨著病變程度的加重其表達(dá)水平逐漸增高。

        炎癥因子是由免疫細(xì)胞產(chǎn)生的具有高活性的小分子蛋白質(zhì)。常見(jiàn)炎癥因子包括TNF-α、IL-1、IL-6等[16]。TNF-α由T淋巴細(xì)胞分泌,是一種炎癥前體細(xì)胞因子,在感染、炎癥和免疫應(yīng)答體系中起重要作用,直接引起損傷局部白細(xì)胞聚集,釋放炎癥介質(zhì)。OA患者炎癥因子升高可能與滑膜炎的癥狀有關(guān)[17]。IL-1主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng),而參與炎癥反應(yīng)是其重要功能之一。IL-6主要由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,能夠激活B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞,釋放出急性期反應(yīng)蛋白,通過(guò)對(duì)免疫功能與細(xì)胞生長(zhǎng)分化的調(diào)節(jié),誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生,參與多種生理和病理過(guò)程[18]。

        故MMP-9、TNF-α、IL-1和IL-6指標(biāo)可用來(lái)評(píng)估OA的進(jìn)展程度,本研究觀察不同治療時(shí)期患者血清中的 MMP-9、TNF-α、IL-1 和 IL-6 水平,以闡明復(fù)方抗骨質(zhì)增生膠囊治療KOA的可能作用靶點(diǎn),結(jié)果表明,第4個(gè)療程試驗(yàn)組各指標(biāo)均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示復(fù)方抗骨質(zhì)增生膠囊治療KOA臨床療效顯著,作用機(jī)制可能為對(duì)抗炎性因子的表達(dá)。

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