劉廣景，孫大林，金保方

1臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002；2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦，夫婦婚后同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方的原因造成女方不孕者，稱為男性不育癥(MI)［1］。據(jù)WHO調(diào)查，15%的育齡夫婦存在不育問題，男女雙方原因各占50%。精索靜脈曲張(VC)是男性不育發(fā)生的重要因素，在MI中的發(fā)病率為35%，遠(yuǎn)高于正常人群的15%，被WHO列為MI的首要病因［2］。

研究發(fā)現(xiàn)［3］，氧化應(yīng)激是VC導(dǎo)致不育的重要分子機(jī)制，VC不育患者中，曲張靜脈血漿中丙二醛(MDA)含量不僅高于外周血，而且明顯高于正常生育男性。過量的MDA可通過氧化損傷精子質(zhì)膜，導(dǎo)致生精細(xì)胞或精子DNA單鏈和雙鏈斷裂，破壞DNA完整性，導(dǎo)致生精細(xì)胞損傷，引起不育或發(fā)生胚胎缺陷。本研究旨在明確補(bǔ)腎活血法療效及對氧化應(yīng)激的影響，初步探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年8月至2016年8月在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院就診的VC不育癥患者80例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組35例，治療組45例。對照組年齡 24～49 歲，平均(35.86±4.66)歲；病程12～37 個(gè)月，平均(18.45±6.43)個(gè)月。治療組年齡26～47 歲，平均(35.64±4.80)歲；病程 12～39 個(gè)月，平均(19.25±6.86)個(gè)月。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］納入：1)按精索靜脈超聲分級診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］診斷為VC患者；2)至少1項(xiàng)精子參數(shù)異常(濃度、前向運(yùn)動(dòng)百分率、精子DNA碎片率(DFI)者；3)性生活正常，未避孕1年以上男方因素導(dǎo)致的不育者；4)雙側(cè)睪丸容積相差＜4 mL者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］排除：1)VC但精液參數(shù)正常者；2)合并心腦血管、肝腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；3)精神病患者；4)射精功能障礙，如不射精或逆行射精者；5)正在服用影響精子質(zhì)量的藥物，如抗腫瘤、抗癲癇藥物者；6)染色體異常、先天畸形、睪丸萎縮及輸精管道梗阻者；7)血清生殖激素：卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)、雌二醇(E2)等異常者；8)其他因素如成人雙側(cè)隱睪、生殖道感染、抗精子抗體陽性等。

1.4 治療方法 對照組口服維生素E膠囊(青島雙鯨藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023086，規(guī)格：0.1 g×15粒×2板)每次 100 mg，2次 /d；治療組采用補(bǔ)腎活血方：枸杞子20 g，菟絲子15 g，五味子10 g，覆盆子 10 g，沙苑子 10 g，熟地黃 10 g，制黃精 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，制水蛭 6 g，桃仁6 g，懷牛膝15 g。水煎煮400 mL，分早晚各1次口服，1劑/d，療程共6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 精子質(zhì)量 患者禁欲2～7天，手淫取精液于杯內(nèi)，置于35～37℃恒溫水浴箱內(nèi)，孵育30分鐘后檢測精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子比例和DFI。

1.5.2 精漿超氧化物歧化酶(SOD)和MDA 采用黃嘌呤氧化酶法測定精漿SOD，采用硫代巴比妥酸法檢測精漿MDA，試劑盒為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品。

1.5.3 精子DNA完整性檢測 采用精子染色質(zhì)擴(kuò)散實(shí)驗(yàn)檢測精子DNA完整性，試劑盒由深圳華康生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供。普通顯微鏡(×400)下觀察400個(gè)染色精子，計(jì)數(shù)大暈環(huán)、中暈環(huán)、小暈環(huán)和無暈環(huán)精子數(shù)量。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］1)精子染色質(zhì)斷裂較多時(shí)，染色后僅能觀察到深染的精子頭部，僅有少量核暈存在，或無法看到暈環(huán)；2)精子染色質(zhì)較完整時(shí)，既能觀察到深染的精子頭部，又能觀察到明顯的核暈環(huán)，呈大暈環(huán)或中暈環(huán)。精子DNA完整率為大暈環(huán)和中暈環(huán)在所有精子中的比率。

DFI=1-精子DNA完整率

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 補(bǔ)腎活血法對精液常規(guī)參數(shù)、DFI和妊娠率的影響 對照組治療6個(gè)月后，患者的精液量、前向運(yùn)動(dòng)精子比率較治療前改善(P＜0.05)，精子濃度和DFI治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療6個(gè)月后，患者的精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子比率、DFI均較前改善(P＜0.05)，且改善程度較對照組明顯(P＜0.05)；治療組妊娠率為15.6%(7例)，優(yōu)于對照組的5.7%(2例)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 補(bǔ)腎活血法對精液常規(guī)參數(shù)、DFI和妊娠率的影響(±s)

表1 補(bǔ)腎活血法對精液常規(guī)參數(shù)、DFI和妊娠率的影響(±s)

注：與治療前比較，＊表示P＜0.05；與對照組比較，#表示P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 精液量/mL 精子濃度（×106）/mL 前向運(yùn)動(dòng)精子/% DFI/% 妊娠率/%對照組 35 治療前 3.04±1.02 12.58±2.73 21.93±5.35 35.46±6.13 5.7治療后 3.45±1.25＊ 13.46±2.85 35.17±8.32＊ 31.54±5.83治療組 45 治療前 3.12±1.15 12.38±2.65 22.76±5.43 36.12±6.45 15.6#治療后 4.52±1.59＊# 26.28±7.27＊# 46.85±11.66＊# 5.84±3.55＊#

2.2 補(bǔ)腎活血法對氧化應(yīng)激的影響 用藥6個(gè)月后，對照組患者的精漿SOD較治療前提高(P＜0.05)，MDA變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患者精漿SOD和MDA較前改善(P＜0.05)，改善程度優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表 2。

表2 補(bǔ)腎活血法對精漿SOD、MDA的影響(±s)

表2 補(bǔ)腎活血法對精漿SOD、MDA的影響(±s)

注：與治療前比較，＊表示P＜0.05；與對照組比較，#表示P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 SOD/(μmol·mL-1) MDA/(nmol·mL-1)對照組 35 治療前 98.13±13.57 19.64±3.25治療后 134.25±28.56＊ 17.87±2.98治療組 45 治療前 95.86±13.21 20.15±3.46治療后 186.74±33.85＊# 8.35±1.76＊#

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎藏精，主生殖”“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸罢煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！币虼?，補(bǔ)腎填精法是治療男性不育癥的最重要方法［7］。有研究［8-10］表明補(bǔ)腎填精法可通過抗氧化應(yīng)激損傷改善生精功能。

VC是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一，主要通過影響睪丸代謝導(dǎo)致睪丸組織學(xué)異常，臨床表現(xiàn)為精液質(zhì)量下降而致不育［11］。VC可致活性氧(ROS)產(chǎn)生增加，過量ROS造成精子損傷。VC時(shí)由于精索內(nèi)靜脈血流減慢，提高了各種因子及代謝物對一氧化氮合酶(NOS)的有效刺激，使NOS活性增強(qiáng)，NO合成增加［12］。后者與超氧陰離子反應(yīng)，可生成超氧亞硝酸陰離子，超氧亞硝酸陰離子較超氧陰離子有更強(qiáng)的細(xì)胞毒性，可消耗細(xì)胞內(nèi)抗氧化物質(zhì)，降低SOD含量，增加過氧化質(zhì)脂降解產(chǎn)物MDA；NO與細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽(GSH)上的巰基結(jié)合，生成S-亞硝酸巰基復(fù)合物，降低了細(xì)胞內(nèi)GSH水平，從而增強(qiáng)細(xì)胞對ROS損傷的敏感性，對睪丸組織產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，損傷精子質(zhì)膜，導(dǎo)致生精細(xì)胞或精子DNA單鏈和雙鏈斷裂、破壞，DFI增高，導(dǎo)致生精細(xì)胞損傷或凋亡，引起不育或流產(chǎn)［13-15］。

VC可歸于中醫(yī)“筋疝”“偏墜”范疇，基本病機(jī)為血脈瘀阻，活血化瘀是基本治法。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“青筋顯露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血也?！爆F(xiàn)代藥理研究表明［16］，活血化瘀藥能夠擴(kuò)張外周血管，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，增加微循環(huán)血流量。因此，針對VC不育患者，臨床多采用補(bǔ)腎活血法治療。補(bǔ)腎活血法方由五子衍宗丸、四物湯加活血藥物化裁而來，五子衍宗丸合四物湯補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血活血，精血互化；水蛭、桃仁、牛膝活血化瘀通絡(luò)，使補(bǔ)而不滯。其中，水蛭性咸、苦，咸苦入血，破血逐瘀力強(qiáng)，主治血瘀經(jīng)閉，癥瘕積聚。

本研究結(jié)果表明，補(bǔ)腎活血法能改善VC不育患者的精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子比率、DFI和妊娠率，且改善程度優(yōu)于對照組(P＜0.05)，能提高精漿SOD濃度，降低精漿MDA含量(P＜0.05)。表明補(bǔ)腎活血法是通過改善生精環(huán)境的氧化應(yīng)激來提高精子質(zhì)量和妊娠率。