趙昱翰 張斌

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院精神心理科，廣州，510515)

根據(jù)2014年出版的國(guó)際睡眠疾病分類手冊(cè)(International Classification of Sleep Disorders-third edition,ICSD-3)[1]，睡眠疾病將近90種，全球患病率為9%～15%。主要分為2類：一類是指睡眠本身失調(diào)的疾病，如失眠、中樞性睡眠增多、晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙的中樞疾??；另一類是睡眠過程中存在的并行疾病，如睡眠相關(guān)呼吸障礙、異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙。目前，國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展相較美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家仍很不均衡，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有不同等級(jí)的睡眠中心5 000余家，其中1 000余家運(yùn)營(yíng)良好。國(guó)家規(guī)定三級(jí)甲等的醫(yī)院需要開展睡眠服務(wù)，所以三級(jí)醫(yī)院有90%開展了睡眠醫(yī)學(xué)的工作，而二級(jí)醫(yī)院少于20%。睡眠疾病診治主要分布于神經(jīng)科、精神科、呼吸科、耳鼻喉、以及口腔科等，但是學(xué)科之間的整合程度不高。

本研究將調(diào)查國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)行業(yè)開展?fàn)顩r，特別是不同等級(jí)醫(yī)院、綜合和?？漆t(yī)院、不同種類科室的睡眠疾病分布情況、診療費(fèi)用以及藥占比等熱點(diǎn)問題，為我國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展提供資料。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象和實(shí)施過程 調(diào)查對(duì)象來自中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)教育群(3個(gè)微信群，將近1 500人)。調(diào)查者首先在線介紹了研究目的和注意事項(xiàng)，對(duì)填寫過程中不理解的反饋信息予以在線支持和解答。調(diào)查在一周內(nèi)結(jié)束，共得到233份有效問卷，調(diào)查對(duì)象包括醫(yī)師202名(86.0%)、護(hù)士11名(4.7%)、心理師10名(4.3%)、其他10名(4.3%)。調(diào)查對(duì)象所在機(jī)構(gòu)被分為：1)三級(jí)醫(yī)院153份(65.7%)和非三級(jí)醫(yī)院80份(34.3%)；2)綜合性醫(yī)院145份(62.2%)、專科醫(yī)院73份(31.3%)、未注明15份(6.5%)；3)多學(xué)科睡眠中心32份(13.7%)、精神心理科86份(36.9%)、神經(jīng)內(nèi)科52份(22.3%)、呼吸科22份(9.4%)、耳鼻喉科9份(3.9%)、中醫(yī)科8份(3.4%)、其他科室16份(6.9%)、未注明8份(3.4%)。

1.2 調(diào)查問卷 問卷包括以下內(nèi)容：被訪者的職業(yè)類別(醫(yī)生、護(hù)士、心理師及其他)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別(三級(jí)醫(yī)院、非三級(jí)醫(yī)院)和類型(綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院)，科室(多學(xué)科睡眠中心、呼吸科、耳鼻喉科、精神心理科、神經(jīng)科、中醫(yī)科、其他)，所在機(jī)構(gòu)的前三位睡眠疾病(失眠、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞性睡眠增多、晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙、異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、其他睡眠障礙)，各種睡眠疾病的平均治療費(fèi)用(首診到治愈或維持的全過程)和藥占比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用頻度、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)研究對(duì)象一般情況進(jìn)行描述。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行2組間比較，采用t檢驗(yàn)對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行2組間比較；采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)不符合正態(tài)分布計(jì)量資料進(jìn)行2組間比較；One-way ANOVA對(duì)符合正態(tài)分布計(jì)量資料進(jìn)行多組間比較；Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)不符合正態(tài)分布計(jì)量資料進(jìn)行多組間比較；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前三位睡眠疾病的頻次差異 根據(jù)233份問卷，入選前三位頻次最高的睡眠疾病依次為失眠(n=225)、睡眠相關(guān)呼吸障礙(n=151)和晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙(n=112)。與非三級(jí)醫(yī)院比較，三級(jí)醫(yī)院診療睡眠相關(guān)呼吸障礙的頻次明顯較高，而失眠和晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙的頻次較低。與?？漆t(yī)院比較，綜合醫(yī)院診療睡眠相關(guān)呼吸障礙的頻次明顯較高，晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙的頻次較低，而失眠無差別。就各個(gè)學(xué)科而言，失眠最為常見，除了呼吸科和耳鼻喉科，其他科室均將其選為最常診療的睡眠障礙；睡眠相關(guān)呼吸障礙在各個(gè)學(xué)科的診療頻次也很高，只有精神科的診療比例較低(34.9%)；晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙在精神科的診療頻次較高(69.8%)，其他學(xué)科的診療頻次均未超過50%，依次為中醫(yī)科、神經(jīng)科、多學(xué)科睡眠中心、呼吸科和耳鼻喉科。見表1。

2.2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間各睡眠疾病的診療差異 與非三級(jí)醫(yī)院比較，三級(jí)醫(yī)院在失眠，睡眠相關(guān)呼吸障礙，晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙的治療費(fèi)用上均較高，其余睡眠障礙上二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而日門診量方面，三級(jí)醫(yī)院僅在失眠障礙上顯著多于非三級(jí)醫(yī)院，而其余睡眠障礙上二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥占比方面二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前三位睡眠疾病的頻次差異

表2 各種睡眠疾病在三級(jí)和非三級(jí)醫(yī)院的診療差異

2.3 不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間各睡眠疾病的診療差異 與?？漆t(yī)院比較，綜合醫(yī)院在其他睡眠障礙的日門診量上較少，在其余睡眠障礙上兩者無明顯差異。藥物所占比例方面，綜合醫(yī)院在睡眠相關(guān)呼吸障礙上明顯低于?？漆t(yī)院，其余睡眠障礙上二者基本相當(dāng)。治療費(fèi)用上，綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院各種睡眠障礙上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 不同學(xué)科間各睡眠疾病的診療差異

2.4.1 門診量 失眠障礙在多學(xué)科綜合性睡眠中心、精神心理科和神經(jīng)內(nèi)科顯著多于其余幾個(gè)科室；其中精神心理科顯著多于呼吸科(P′=0.000)，神經(jīng)內(nèi)科顯著多于呼吸科(P′=0.001)，精神心理科顯著多于其他科(P′=0.008)，神經(jīng)內(nèi)科顯著多于其他科(P′=0.009)，耳鼻喉科顯著多于其他科(P′=0.008)。睡眠相關(guān)呼吸障礙方面耳鼻喉科顯著多于精神心理科(P′=0.019)。其他睡眠障礙方面，精神心理科顯著高于其余科室，其余科室間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2 治療費(fèi)用 失眠障礙在各科室間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多學(xué)科綜合性睡眠中心，精神心理科，神經(jīng)內(nèi)科顯著高于其余幾個(gè)科室；其中多學(xué)科綜合性睡眠中心顯著高于呼吸科(P′=0.007)及其他科(P′=0.000)，神經(jīng)內(nèi)科顯著高于其他科(P′=0.001)，精神心理科顯著高于其他科(P′=0.001)。睡眠相關(guān)呼吸障礙方面，多學(xué)科綜合性睡眠中心顯著高于其他科(P′=0.022)。異態(tài)睡眠方面，多學(xué)科綜合性睡眠中心及精神心理科顯著高于其余科室，其余科室間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 各種睡眠疾病在綜合和專科醫(yī)院的診療差異

表4 各種睡眠疾病在不同學(xué)科的診療差異

2.4.3 藥物所占比例 失眠障礙在各科室間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，精神心理科和神經(jīng)內(nèi)科顯著高于其余幾個(gè)科室；其中精神心理科顯著高于多學(xué)科綜合性睡眠中心(P′=0.024)，神經(jīng)內(nèi)科顯著高于多學(xué)科綜合性睡眠中心(P′=0.021)。睡眠相關(guān)呼吸障礙方面各科室間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呼吸科顯著低于其余幾個(gè)科室；其中神經(jīng)內(nèi)科顯著高于呼吸科(P′=0.013)，精神心理科顯著高于呼吸科(P′=0.041)。晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙方面耳鼻喉科顯著高于其余所有科室。其他睡眠障礙方面，多學(xué)科綜合性睡眠中心顯著低于精神心理科(P′=0.001)及神經(jīng)內(nèi)科(P′=0.040)。見表4。

3 討論

3.1 中國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)行業(yè)的現(xiàn)狀 疾病就診率方面，非三級(jí)醫(yī)院失眠及晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙頻次明顯較高，而三級(jí)醫(yī)院在睡眠相關(guān)呼吸障礙上頻次較高；綜合醫(yī)院睡眠相關(guān)呼吸障礙頻次明顯較高，而?？漆t(yī)院更鐘情于晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙；從科室上看失眠毫無疑問成為最常見睡眠疾病，顯然失眠已經(jīng)成為最常見的跨學(xué)科睡眠疾病，Chung等人在一項(xiàng)跨文化(美國(guó)-香港)的比較研究中，使用了3種診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV,DSM-5,ICD-10)來綜合評(píng)估失眠障礙的分布，發(fā)現(xiàn)差異也不明顯，提示不同文化中失眠障礙都是最常見睡眠疾病[2]。在三級(jí)醫(yī)院的精神心理科中有68.29%的受訪醫(yī)生將睡眠-覺醒障礙選作最常處理的疾病，而選擇睡眠相關(guān)呼吸障礙的僅有43.9%。而這一差距在二級(jí)醫(yī)院的精神心理科被進(jìn)一步拉大，選擇睡眠-覺醒障礙的醫(yī)生比例高達(dá)75%，而選擇睡眠相關(guān)呼吸障礙的醫(yī)生僅有27.5%，國(guó)內(nèi)醫(yī)院中較低的診斷率提示精神心理科對(duì)睡眠相關(guān)呼吸障礙的識(shí)別診斷方面有待提升。

治療費(fèi)用方面：總體上看多學(xué)科綜合性睡眠中心的治療費(fèi)用最多，精神心理科位列第二，神經(jīng)內(nèi)科次之。其中藥占比方面：非三級(jí)醫(yī)院在異態(tài)睡眠上顯著高于三級(jí)醫(yī)院，而其余睡眠障礙二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；綜合醫(yī)院在睡眠相關(guān)呼吸障礙上明顯低于專科醫(yī)院，其余睡眠障礙上二者基本相當(dāng)。就各科室而言，失眠障礙方面精神心理科、神經(jīng)內(nèi)科藥物所占比例顯著高于其余科室，提示這2個(gè)科室在失眠的治療上更加依賴藥物。而Trauer等人關(guān)于失眠認(rèn)知行為治療對(duì)慢性失眠療效的一篇Meta分析指出，失眠的認(rèn)知行為治療作為指南推薦的一線治療，療效確切。而目前國(guó)內(nèi)該方面較高的藥占比提示失眠認(rèn)知行為治療有著巨大的發(fā)展空間[3]；睡眠相關(guān)呼吸障礙治療上呼吸科則顯著低于其余幾個(gè)科室，提示呼吸科在睡眠相關(guān)呼吸障礙的治療上更符合指南[4]；晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙治療上耳鼻喉科顯著高于其余科室；而在其他睡眠障礙治療上多學(xué)科綜合性睡眠中心顯著低于精神心理科、神經(jīng)內(nèi)科及其余科室。

3.2 對(duì)策和建議 目前，世界睡眠醫(yī)學(xué)研究雖然呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展的勢(shì)頭，但睡眠醫(yī)學(xué)本身是一門新興學(xué)科，又是邊緣學(xué)科，所以自身的整合程度還不高，理論也有待于完善。生物醫(yī)學(xué)模式目前仍然是睡眠醫(yī)學(xué)研究的主流，所以治療模式仍比較單一。這就需要多學(xué)科之間進(jìn)行有效的溝通與交流，形成更為綜合性、全面性的研究模式[5]。

臨床睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了人們對(duì)睡眠疾病的認(rèn)識(shí)，很多三級(jí)綜合醫(yī)院已經(jīng)建立睡眠醫(yī)學(xué)中心?？傮w而言，睡眠醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展還相對(duì)滯后，不過我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特別是中醫(yī)藥學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，今后的睡眠醫(yī)學(xué)整合問題可能在中國(guó)有更好的解決之道，能夠形成中國(guó)特色的睡眠醫(yī)學(xué)。

可以預(yù)見的是，未來睡眠醫(yī)學(xué)需要大量新鮮血液，培養(yǎng)綜合素質(zhì)過硬的新型睡眠?？迫瞬啪惋@得尤為重要和緊迫。新型睡眠?？迫瞬挪坏莆蘸粑?、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、精神科、心理科、口腔科等相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)，還要在內(nèi)外婦兒各科進(jìn)行滲透，更要掌握生物醫(yī)學(xué)與社會(huì)心理醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)。因此，對(duì)新型睡眠?？迫瞬诺囊髮?shí)際上非常之高，是要真正地體現(xiàn)“一專多能”。

致謝：中山市優(yōu)安電子科技有限公司崔璨、胡毅，在數(shù)據(jù)收集做出的貢獻(xiàn)。