何小波 蔡思清* 李毅中 顏麗笙

1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，福建 泉州 362000 2. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨強度降低所致骨折風(fēng)險增加的進行性、全身性骨骼疾病。女性在絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素大幅度的減少和年齡增加是導(dǎo)致該病的主要原因，因此絕經(jīng)后女性是骨質(zhì)疏松的好發(fā)人群。骨質(zhì)疏松的最大危害是骨質(zhì)疏松性骨折，常導(dǎo)致高發(fā)的致死率及致殘率，其常見的骨折部位是椎體、髖部和前臂遠端，其中椎體骨折是最常見的骨折類型[1-3]，值得一提的是，椎體脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥的一項獨立的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，故臨床上不僅應(yīng)根據(jù)患者的骨密度檢測結(jié)果還要結(jié)合是否存在脆性骨折進行骨質(zhì)疏松的診斷，才能提高骨質(zhì)疏松的正確診斷率，減少漏診率，椎體骨折相對于其他骨折部位的臨床表現(xiàn)不明顯。據(jù)相關(guān)研究報道，年齡大于50歲的絕經(jīng)后女性椎體脆性骨折率可達到30%～50%，但僅有30%的椎體骨折的患者得到發(fā)現(xiàn)和醫(yī)治，發(fā)生過椎體骨折的患者發(fā)生再次骨折的風(fēng)險將會增加，及時的藥物干預(yù)可以降低患者再發(fā)骨折的風(fēng)險[5-9]。因此，及時發(fā)現(xiàn)椎體骨折具有十分重要的臨床意義。雙能X線骨密度吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)掃描的脊柱影像，利用其自帶椎體骨折評估(vertebral fracture assessment，VFA)軟件進行定量椎體形態(tài)學(xué)評估，判斷椎體骨折；其椎體骨折評估的敏感性及特異性與傳統(tǒng)X線脊柱側(cè)位片相比不斷地趨于一致[2，10]。本研究以50歲以上絕經(jīng)后女性作為研究對象，采用VFA評估，分析其對椎體骨折診斷率和脆性骨折診斷率以及骨質(zhì)疏松診斷率和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松診斷率的影響。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2013年3月-2016年3月連續(xù)來福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科進行雙能X線骨密度檢查和椎體骨折評估的絕經(jīng)后婦女為受試對象，入選合格研究對象499例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50歲及以上的絕經(jīng)后的女性；無外傷史或僅有輕微外傷史(如跌倒等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確高能量外傷史(如車禍或高空墜落引起骨折)；長期服用激素、慢性腎病、原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥(甲狀旁腺亢進癥)等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

1.2 分組方法及例數(shù)

按年齡分為3組，以10歲為組距，其中<60歲有135例，60～69歲有174例，70歲及以上有190例。按絕經(jīng)年限分為3組，以10年為組距，其中<10年的有147例，10～19年的有138例，20年及以上的有214例。按原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布的成人體重判定標(biāo)準(zhǔn)將體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)分為3組(體重過低：BMI<18.5 kg/m2，體重正常：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2，體重過高：BMI≥24 kg/m2)，其中BMI<18.5 kg/m2的有44例，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2的有277例，BMI≥24 kg/m2的有178例。

1.3 其他相關(guān)定義

脆性骨折史：在未行VFA之前，該研究對象通過病史、臨床表現(xiàn)、其他影像學(xué)檢查就已經(jīng)確診為脆性骨折。

1.4 儀器與方法

骨密度(bone mineral density，BMD)及VFA均應(yīng)用Hologic Discovery-A型雙能X線骨密度儀(DXA)進行測定。該儀器已獲得美國食品藥物管理局認(rèn)證，儀器精度為1%，重復(fù)測量誤差<1%，累計CV值為0.242%。每天開機后用廠家提供的模塊進行儀器校驗，并由獲得國際臨床骨密度測量學(xué)會培訓(xùn)證書的臨床骨密度測量技師負(fù)責(zé)測量及臨床骨密度評價醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷。

1.4.1BMD測量：腰椎進行BMD掃描時，研究對象仰臥于掃描床上，患者中軸線與掃描床的中軸線一致，并抬高雙腿置于擺位裝置上，掃描出來的圖像示(圖1)：脊柱位于圖像的中心、垂直，兩側(cè)髂嵴可見，掃描部位包括L5中部至T12中部即為標(biāo)準(zhǔn)圖像。髖部BMD掃描時，研究對象仰臥在掃描臺上的中線上，將足置于固定裝置上，股骨干的長軸應(yīng)與掃描臺的長軸平行，內(nèi)旋全腿至15°～25°，髖部理想掃描圖像(圖2)：股骨干垂直，股骨頸大轉(zhuǎn)子及股骨頭清晰完整，小轉(zhuǎn)子小或不可見。所有患者的腰椎骨密度、股骨頸骨密度及全髖骨密度均由專業(yè)技術(shù)人員來操作，得出各部位的結(jié)果以T值表示，并根據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷(T≥-1為正常骨量；-2.5

圖1 髖部理想掃描圖像Fig.1 Standard scan image of hip

圖2 腰椎理想掃描圖像Fig.2 Standard scan image of lumbar spine

圖3 T4～L4椎體側(cè)位圖像Fig.3 Lateral view of T4-L4

1.4.2椎體骨折評估(VFA)：研究對象仰臥在掃描臺上的中線軸與掃描床的中線軸一致，雙下肢屈膝屈髖約至90°并置于專用定位裝置，頭部置于專用定位裝置，雙手上舉置于頭部兩側(cè)，掃描范圍：T4～L5，獲得胸腰椎T4～L4側(cè)位清晰圖像(圖3)。由專業(yè)人員對T4～L4椎體先行目測判斷可疑骨折椎體，再利用VFA軟件進行定量椎體骨折評估，得到椎體骨折的壓縮分類及壓縮程度的診斷。定量形態(tài)測量法是測量每個椎體前、中、后高度，計算椎體壓縮程度，VFA軟件可以自動放置上下終板前、中、后共6個點，并需要有專業(yè)人員根據(jù)經(jīng)驗判斷終板位置，調(diào)整6個點的放置位置，通過測量可自動計算椎體高度減少百分比。當(dāng)椎體高度減少≥20%即診斷為椎體骨折，若經(jīng)VFA軟件評估后得出所攝入椎體有骨折，即可診斷骨質(zhì)疏松，同時骨密度T≤-2.5，即可診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)采用采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較用 LSD 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料用百分率表示，組間數(shù)據(jù)差異的比較采用Pearsonχ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多組間數(shù)據(jù)的率采用χ2分割法進行兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

499例絕經(jīng)后女性通過DXA骨密度檢測后，骨密度T>-2.5的有139例，T≤-2.5的有360例。通過脆性骨折史發(fā)現(xiàn)脆性骨折的有81例，其中椎體骨折的有26例(5例椎體骨折合并其他部位脆性骨折，有3例椎體骨折T>-2.5，有23例T≤-2.5)，僅其他部位骨折有55例。81例脆性骨折中，T≤-2.5有69例，T>-2.5有12例。通過骨密度結(jié)果結(jié)合脆性骨折史，診斷骨質(zhì)疏松有372例，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松有69例。通過VFA進行椎體骨折評估新發(fā)現(xiàn)椎體骨折有205例(其中29例已有非椎體脆性骨折史，有32例新發(fā)現(xiàn)椎體骨折T>-2.5，有173例新發(fā)現(xiàn)椎體骨折T≤-2.5)，故新發(fā)現(xiàn)的脆性骨折有176例，其中T>-2.5有31例，T≤-2.5有145例，使獲得椎體骨折診斷患者從單純依靠脆性骨折史診斷的26例提高到231例，脆性骨折患者從81例提高到257例，椎體骨折率從5.2%提高到46.3%，脆性骨折率從16.2%提高到51.5%。有31例骨密度檢測結(jié)果未達到T≤-2.5，通過VFA評估后發(fā)現(xiàn)椎體脆性骨折而獲得骨質(zhì)疏松的診斷，獲得骨質(zhì)疏松診斷達403例。有145例患者骨密度結(jié)果T≤-2.5，通過VFA評估后而獲得嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的診斷。

2.1 VFA對骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松診斷率的影響

骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的診斷率在兩種不同的診斷方法間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合VFA進行診斷可使骨質(zhì)疏松診斷率提高了6.3%，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松診斷率提高了29.1%。詳見表1。

表1 不同診斷方法對骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的診斷率比較Table 1 Comparison of diagnostic rate of osteoporosis and serious osteoporosis between different diagnostic methods

2.2 骨密度對椎體骨折的影響

椎體骨折發(fā)生率在骨密度達到骨質(zhì)疏松閾值與骨密度未達骨質(zhì)疏松閾值組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)骨密度達到骨質(zhì)疏松閾值時，椎體骨折率明顯升高，較骨密度未達到骨質(zhì)疏松閾值的椎體骨折發(fā)生率提高了29.2%。詳見表2。

2.3 年齡對骨密度、椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松發(fā)生率的影響

隨著年齡增加，骨密度越來越低，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率在不同年齡組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著年齡的增加，椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也增加，年齡在70歲及以上的較年齡在60～69歲患椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險分別高出了26.6%、26.0%、16%、31.7%；年齡在60～69歲的較年齡<60歲患椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險分別高出了15%、18.5%、17.1%、19.9%；年齡在70歲及以上的較年齡<60歲患椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險分別高出了41.6%、44.5%、33.1%、51.6%。詳見表3。

表2 骨密度與椎體骨折的關(guān)系 Table 2 The relationship between bone mineral density and vertebral fracture

表3 不同年齡段與椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率的關(guān)系 Table 3 The incidence of vertebral fracture, fragility fracture, osteoporosis and serious osteoporosis in different age groups

注：3組組間兩兩比較，與<60歲組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以*標(biāo)注；與60～69歲組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以#標(biāo)注；與70歲及以上組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以△標(biāo)注。

2.4 絕經(jīng)年限對骨密度、椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率的影響

隨著絕經(jīng)年限的延長，骨密度越來越低，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率在不同絕經(jīng)年限組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨著絕經(jīng)年限的延長椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也增加，絕經(jīng)年限在20年及以上的較絕經(jīng)年限在10～19年之間患椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險分別高出了31.1%、28%、11.8%、36.1%。絕經(jīng)年限在10～19年之間的較絕經(jīng)年限<10年患脆性骨折、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險分別高出了18.4%、23.4%、17.6%。絕經(jīng)年限在20年及以上的較絕經(jīng)年限<10年患椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險分別高出了42.1%、46.4%、35.2%、53.7%。詳見表4。

2.5 BMI對骨密度、椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率的影響

隨著BMI的降低，骨密度越來越低，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。椎體骨折、脆性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率在BMI各組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。骨質(zhì)疏松率在BMI<18.5 kg/m2與18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在BMI<18.5 kg/m2與BMI≥24 kg/m2和18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2與BMI≥24 kg/m2兩組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，骨質(zhì)疏松率在BMI≥24 kg/m2組比在18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2組少13.5%，骨質(zhì)疏松率在BMI≥24 kg/m2組比在BMI<18.5 kg/m2組少21.9%。詳見表5。

表4 不同絕經(jīng)年限組與椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率的關(guān)系 Table 4 The incidence of vertebral fracture, fragility fracture, osteoporosis and serious osteoporosis in different menopause duration groups

注：3組組間兩兩比較，與<10年組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以*標(biāo)注；與10～19年組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以#標(biāo)注；與20年及以上組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以△標(biāo)注。

表5 不同BMI組與椎體骨折、脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率的關(guān)系 Table 5 The incidence of vertebral fracture, fragility fracture, osteoporosis and serious osteoporosis in different body mass index groups

注：3組組間兩兩比較，與BMI<18.5組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以*標(biāo)注；與18.5≤BMI<24組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以#標(biāo)注；與BMI≥24組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以△標(biāo)注。

3 討論

全球人口老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥患病率也跟著不斷地上升，特別對于絕經(jīng)后的女性來說，患有心梗、腦卒中和乳腺癌的總?cè)藬?shù)還不及患骨質(zhì)疏松癥的總?cè)藬?shù)[11]。本研究顯示，88.7%的椎體骨折是經(jīng)由VFA軟件進行椎體骨折評估后才得到診斷的，僅11.3%的椎體骨折經(jīng)臨床表現(xiàn)結(jié)合其他影像學(xué)方法得以診斷，結(jié)果也表明了若僅僅通過脆性骨折史來診斷椎體骨折，漏診率是非常高的，進而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的高漏診。國外相關(guān)學(xué)者Gehlbach等[12]的研究顯示，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院年齡>60歲的女性共有934例，在X線檢查中，有30%～50%的女性會發(fā)現(xiàn)椎體脆性骨折，僅有50%的檢查報告描述中提到椎體骨折，23%的患者的報告總結(jié)中提到椎體骨折。蔡思清等[13]的研究顯示，66%的椎體脆性骨折是行VFA后才得到診斷的，僅34%的椎體脆性骨折經(jīng)臨床表現(xiàn)結(jié)合其他影像學(xué)方法得以診斷。

如何盡早發(fā)現(xiàn)及診斷椎體脆性骨折，減少骨質(zhì)疏松漏診率，以便及時治療骨質(zhì)疏松癥和降低再發(fā)骨折的風(fēng)險已成為我國乃至全球的都值得關(guān)注的一個健康問題。近年來許多研究表明，在進行DXA骨密度檢測聯(lián)合VFA對椎體進行骨折評估可以提高骨質(zhì)疏松的診斷率，本研究通過VFA軟件行椎體骨折評估, 椎體骨折診斷率提高了41.1%，脆性骨折診斷率提高了35.3%，骨質(zhì)疏松癥的診斷率提高了6.3%，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的診斷率提高了29.1%。研究證實VFA可以發(fā)現(xiàn)臨床上忽視的椎體骨折，顯著提高椎體骨折、骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的診斷率。Jager等[14]報告雙能X射線骨密度儀骨密度測定結(jié)合VFA，可以將單純依靠骨密度的26.7%骨質(zhì)疏松癥診斷率提高到40.1%。Mrgan等[15]的研究也提出DXA進行骨密度測定聯(lián)合VFA，骨質(zhì)疏松診斷率提高了9.8%。蔡思清等[13]的研究也提出骨密度結(jié)合椎體骨折評估診斷骨質(zhì)疏松，比單純依靠骨密度提高12.4%。

根據(jù)FRAX骨折風(fēng)險評估工具可知骨量和年齡及絕經(jīng)年限等是骨質(zhì)疏松的危險因素[16]。BMD及年齡既是椎體骨折的主要危險因素，又是骨質(zhì)疏松的獨立危險因素[17]。有研究證明每當(dāng)BMD值降低一個標(biāo)準(zhǔn)差時，椎體骨折風(fēng)險增加1.7～2.3倍[18]，本研究結(jié)果顯示當(dāng)骨量達到骨質(zhì)疏松閾值較未達骨質(zhì)疏松閾值時，椎體骨折率增加29.2%(P<0.05)；年齡作為椎體骨折另一獨立危險因素，隨著年齡的增加、絕經(jīng)年限的延長，導(dǎo)致女性體內(nèi)雌激素水平迅速降低，降低了機體對體內(nèi)破骨細胞的抑制作用，導(dǎo)致骨吸收大于骨形成，甲狀旁腺功能的減退，繼發(fā)性1,25(OH)2D3水平下降和鈣吸收減少，最終導(dǎo)致骨量的減少及骨折風(fēng)險的增加。一項歐洲骨質(zhì)疏松性骨折的前瞻性研究報告稱，年齡在50歲及以上女性每年椎體骨折率為1.07%，并隨著年齡增加而升高，從50～54歲發(fā)病率為0.58%到年齡75～79歲發(fā)病率為2.61%[19]。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增加和絕經(jīng)年限的延長，骨密度隨著降低，椎體骨折發(fā)生率也不斷增加，說明年齡及絕經(jīng)年限是影響骨量、椎體脆性骨折的重要因素。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加、絕經(jīng)年限的延長，脆性骨折、骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也隨著增加。

BMI也被認(rèn)為是影響骨密度的危險因素之一，鄭昱新等[20]認(rèn)為體重越大，骨骼、肌肉所占的體重比例越高，骨骼作為機體應(yīng)力結(jié)構(gòu)所承受的負(fù)荷也越大，從而有較高的骨密度。Reid等[21-22]在研究白人和日本人的時候發(fā)現(xiàn)體重較高的人群，其骨量丟失較少，降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示骨密度及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率在BMI組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即隨著BMI的降低，骨量也隨著降低，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險隨之增加，說明低BMI是導(dǎo)致骨密度降低的危險因素。但高BMI是否可以降低脆性骨折風(fēng)險目前尚存在爭議，國內(nèi)外許多研究報告結(jié)果并不一致[23]，我國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南提到當(dāng)BMI低于19 kg/m2時，骨折風(fēng)險增加[4]。Kim等[24]認(rèn)為高體重或BMI與骨質(zhì)疏松的關(guān)系應(yīng)該分為兩種情況：一種是以肌肉為主的高體重人群，其體重越高對保護骨組織減少骨量丟失產(chǎn)生積極作用；另一種是以脂肪比重為主的高體重或高BMI的人群，其脂肪比重越高反而會增加骨量的丟失和骨折風(fēng)險。Scott等[25]研究也表明肌少癥的肥胖人群會增加骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。因此，建議老年人應(yīng)適當(dāng)鍛煉減少全身體重的脂肪比，增加肌肉組織含量，可能有利于增加骨量和減少患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，具體有待進一步研究及臨床驗證。

綜上所述，提高椎體脆性骨折的診斷率有助于提高骨質(zhì)疏松診斷率和治療率。本研究結(jié)果表明，隨著年齡的增加、絕經(jīng)年限的延長，會增加椎體脆性骨折、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。此外，隨著BMI的降低，骨密度就越低，而骨質(zhì)疏松的發(fā)生率就越高，建議BMI較低、年齡較大、絕經(jīng)年限較長的老年人在進行骨質(zhì)疏松癥診治中，不僅僅要進行骨密度檢測，還要進行椎體骨折評估，以減少椎體骨折和骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的漏診率，提高骨質(zhì)疏松的治療率。