馮萬立 王新剛 衛(wèi)建民 王小明

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是一種全身性骨骼疾病，其特征為雌激素缺乏導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄和骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞，受損的骨強度使患者即使在低能量創(chuàng)傷的情況下也會出現(xiàn)骨折[1]。骨質(zhì)疏松性骨折會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如住院，長期不能活動，需要手術(shù)治療及死亡風(fēng)險顯著增加等[2-3]。因此，合適有效的治療方案對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥影響巨大，目前用于治療骨質(zhì)疏松癥的藥物主要分為骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑兩類，但是這類藥物都是西藥且價格較高，且這些藥物或多或少都出現(xiàn)過嚴(yán)重的不良反應(yīng)[4]。隨著中醫(yī)中藥理論的不斷完善和中藥治療骨病的效果得到肯定，越來越多的中藥被用于治療骨質(zhì)疏松癥。強筋健骨膠囊具有強筋健骨的功效，臨床用于治療筋骨疼痛，腰膝痿軟等。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)強筋健骨膠囊還可以改善骨質(zhì)疏松小鼠的骨強度[5]。鑒于強筋健骨膠囊治療骨質(zhì)疏松癥的潛力以及鮭魚降鈣素對骨質(zhì)疏松癥癥狀改善的顯著效果，我們在臨床上使用強筋健骨膠囊聯(lián)合鮭魚降鈣素治療有腰背部疼痛的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者3個月，效果顯著，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性隨機對照研究，選取2015年3月至2017年8月在我院就診的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥合并腰背疼痛患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)超過5年，年齡小于65歲，骨密度在第1-4 腰椎(L1～4)或者股骨頸中任何一個部位T值≤-2.5SD且伴有腰背疼痛者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，如身體營養(yǎng)不良、骨軟骨化等；其它嚴(yán)重代謝性疾病如糖尿??；甲狀腺功能異常者如甲亢和甲減；嚴(yán)重心臟病、肝功能異常、腎功能異常、消化系統(tǒng)和慢性肺疾病影響患者活動者；近半年來使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的患者；半年以來使用影響骨代謝藥物的患者(不包括鈣和維生素D)。按照入院時間隨機分為治療組和對照組，每組75例。兩組患者年齡、性別、病程等因素比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予鈣劑和維生素D作為基礎(chǔ)治療。對照組患者給予強筋健骨膠囊(西安阿房宮藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050802)治療，一日2次，每次4粒，口服。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予鮭魚降鈣素(瑞士諾華制藥有限公司，注冊證號H20090459) 50 IU治療，采用肌內(nèi)注射治療，1次/d，對患者持續(xù)治療14 d后采用1次/2 d 的治療模式。持續(xù) 1個月后，則予以2次/周，給患者持續(xù)使用3個月。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后腰背部疼痛改善程度使用數(shù)字疼痛評分(numeric rating scale,NRS)[6]和視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)[7]進(jìn)行評價；腰背功能及日?；顒幽芰Ω纳魄闆r使用Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry dability index,ODI)[8]和JOA下腰功能評分(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)[9]進(jìn)行評價。治療療效判斷[10]：顯效：明顯緩解+完全緩解；有效：中度緩解；無效：未緩解+輕度緩解；總有效率：顯效率+有效率。采用羅氏公司 Elecsys2010 型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清I型前膠原 N 端前肽(type I procollagen amino terminal peptide，PINP) 和血清I型膠原羧基末端肽(type I collagen carboxyl terminal peptide，β-CTX)的水平，由羅氏公司提供試劑盒及試劑；記錄治療過程藥物不良反應(yīng)及治療前后檢測血、尿常規(guī)及肝、腎功能改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NRS、VAS、ODI 和JOA 評分的比較

治療前，兩組患者NRS、VAS、ODI 和JOA 評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月，兩組患者NRS、VAS 和ODI評分較治療前顯著降低(P<0.05)，而JOA 評分較治療前明顯升高(P<0.05)，而治療組較對照組改善更為明顯(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者臨床總有效率比較

治療組總有效率為90.91%，對照組總有效率為76.14%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者血清骨代謝指標(biāo)比較

治療前兩組患者PINP和β-CTX比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者P1NP和β-CTX水平較治療前有明顯降低(P<0.05)，而治療組較對照組改變更為明顯(P<0.05)，詳見表3。

表 1 兩組患者治療前后NRS、VAS、ODI 和JOA 評分的比較分)Table 1 Comparison of NRS,VAS,ODI and JOA between the two groups

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

表2 兩組治療總有效率比較 Table 2 Total treatment effective rate in the two groups

注：與對照組比較，*P<0.05。

表3 兩組血清骨代謝指標(biāo)比較Table 3 Comparison of serum bone metabolism indicators between the two groups

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)比較

對照組出現(xiàn)8例面部、手掌潮紅，口干和心悸。治療組出現(xiàn)10例面部、手掌潮紅，口干和心悸；所有患者均未做任何處理自行緩解。治療前后兩組血常規(guī)、尿常規(guī)和肝、腎功能均無異常改變；兩組患者藥物不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨骼疾病，也是一種與年齡有關(guān)的常見疾病，其特征在于骨量減少和微觀結(jié)構(gòu)惡化，因此增加了骨的脆性和易骨折。估計全球目前有2億人患有骨質(zhì)疏松癥[11]。患者一旦發(fā)生骨折，生活質(zhì)量明顯下降，并出現(xiàn)各種并發(fā)癥，具有較高的致殘率和死亡率。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是最常見的類型，在疾病譜中排列第5位，據(jù)統(tǒng)計在歐美國家約有30%的絕經(jīng)后婦女患有骨質(zhì)疏松癥[12]，近年來絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥已成為一個嚴(yán)峻的醫(yī)學(xué)和社會問題。目前，RANK配體抗體(denosumab)，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)，特立帕肽和雙膦酸鹽等幾種藥物可用于治療這種疾病。這些藥物大多會減少骨重建，因為它們會導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性降低和產(chǎn)生新的破骨細(xì)胞募集[13]。雖然這些藥物在治療和控制骨質(zhì)疏松方面有特定的功效，但長期使用這些治療方法會有一些局限性。例如，心房纖維性顫動，下頜骨壞死和骨轉(zhuǎn)換的嚴(yán)重抑制與雙膦酸鹽長期治療有關(guān)[13]。此外，已有報道稱由于長期使用SERMs藥物(雷洛昔芬)，會引起靜脈血栓栓塞和致命性中風(fēng)[13]。因此，一種有效的藥物不僅需要其能夠增加骨密度，而且還需要形成新的骨骼，在改善患者癥狀的同時不會產(chǎn)生與長期用藥有關(guān)的嚴(yán)重副作用。

鮭魚降鈣素是一種經(jīng)典的抗骨質(zhì)疏松藥物，是一種活性肽，由32個氨基酸組成，分子量為3,500 Da[14]。大鼠鮭魚降鈣素的實驗性給藥增加了松質(zhì)骨的體積和骨小梁數(shù)量，并可能減少破骨細(xì)胞的數(shù)量[14]。鮭魚降鈣素已被用于與骨轉(zhuǎn)換有關(guān)的代謝性骨疾病的長期治療，包括佩吉特氏骨病和與骨癌相關(guān)的高鈣血癥。最重要的是鮭魚降鈣素可以顯著改善骨質(zhì)疏松患者的疼痛癥狀，且很少引起低鈣血癥，并被用作絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床治療的常規(guī)藥物[14]。本研究中使用鮭魚降鈣素作為對照組的治療藥物，結(jié)果表明改善患者癥狀顯著；治療后患者的NRS、VAS、ODI 和JOA 評分較治療前顯著改善，同時患者骨轉(zhuǎn)換明顯改變，PINP和β-CTX水平較治療前顯著降低證實了這點。

中醫(yī)在3000多年的時間里已經(jīng)形成了自己獨特的體系，最近在臨床領(lǐng)域得到了重新評價。與化學(xué)合成藥物相比，已知中藥具有較少的副作用并且適合于長期給藥。中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥由腎臟衰弱所致，因此予以補腎填髓以達(dá)到強筋壯骨的目的。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，有許多草藥配方對預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥有著潛在的療效[15]。強筋健骨膠囊是由石斛、川牛膝、黨參、木瓜、鉤藤、斷續(xù)、陳皮等多種中草藥制作而成，具有良好的強筋健骨療效。本研究中使用強筋健骨膠囊聯(lián)合鮭魚降鈣素治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，3個月后患者的癥狀改善顯著，治療組的NRS、VAS、ODI 和JOA 評分較對照組改善明顯；且PINP和β-CTX水平較對照組改變更為顯著；這表明強筋健骨膠囊聯(lián)合鮭魚降鈣素對降低患者的體內(nèi)骨代謝效果顯著，骨轉(zhuǎn)換降低后破骨細(xì)胞活性降低，因此患者的疼痛改善明顯，治療組患者的NRS、VAS、ODI 和JOA評分優(yōu)于對照組，同時患者治療有效率也優(yōu)于對照組。

總的來說，強筋健骨膠囊聯(lián)合鮭魚降鈣素治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥短期效果顯著，當(dāng)然后期需進(jìn)一步研究，證實其長期效果優(yōu)勢以及可能的相關(guān)機制。