余麗華，黃亮紅，郭 肖

(金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

隨著我國“全面二孩”政策落實，剖宮產后疤痕子宮再次妊娠的孕婦顯著增多。而疤痕子宮再次妊娠并非都需剖宮產終止妊娠，國內外大量臨床研究證實，剖宮產后疤痕子宮經陰道分娩( vaginal birth after cesarean，VBAC)是相對安全的，成功率在60%～80%[1-2]。由于疤痕子宮孕婦陰道試產風險大于正常分娩，一旦出現問題，可危及母嬰安全[3]。集束化干預是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患的方法[4]。我院2015年開始開展剖宮產后疤痕子宮經陰道分娩。為了降低疤痕子宮陰道分娩過程中母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，2016年7月開始我們對疤痕子宮經陰道分娩產婦在高危產婦產時常規(guī)護理基礎上采用集束化護理干預，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年入住我院產科，以2004年美國婦產科學院( American col-lege of obstetricians and gynecologists，ACOG )公布的VBAC臨床治療指南[5]為入選標準,擬經陰道分娩的剖宮產后疤痕子宮再次妊娠待產婦286例作為研究對象，其中1-6月的132例作為對照組，7-12月的154例作為觀察組，所選病例均在待產時評估胎兒，體重不足4000g，不存在頭盆不稱、前次剖宮產不是產道梗阻的原因，患者陰道分娩意愿強烈。觀察組年齡26～38歲，平均( 32.75±4.25)歲，孕37～41周，平均(38.45±1.16)周，均有1次剖宮產史，2次分娩時間間隔22～128個月，中位數為66個月，新生兒體重2450～4100g，平均(3050±45)g；對照組年齡24～40歲，平均(33.78±5.34)歲，孕36～41周，平均( 39.05±1.45)周，均有1次剖宮產史，2次分娩時間間隔23～136個月，中位為46個月，新生兒體重2300～4050g，平均(3200±80)g。2組產婦年齡、孕周、2次分娩時間間隔、新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用高危產婦產時常規(guī)護理。密切觀察宮縮、產程進展，注意子宮形狀及疤痕部位壓痛，監(jiān)測生命體征及胎兒宮內狀況；宮口開大3cm入產房持續(xù)胎心監(jiān)護；綜合評估后適當放寬會陰切開術指征，常規(guī)接生及處理第三產程，胎頭娩出后常規(guī)使用縮宮素預防產后出血；做好新生兒早接觸、早吸吮；給予相關健康教育及心理護理。

1.2.2 觀察組 在高危產婦產時常規(guī)護理的基礎上，運用循征護理方法廣泛查閱文獻，將目前已證實能有效促進VBAC母嬰安全的一系列護理措施集合在一起，確定為本研究所采用的集束化護理措施。集束化護理干預的要點為：(1)臨產前。相關知識宣教，充分講解VBAC的意義、風險及預警防范措施，介紹科室的技術力量及成功案例，使其樹立信心。床頭懸掛“VBAC”警示牌，以提醒醫(yī)護人員加強關注; 做好交叉配血，囑血庫備血；(2)第一產程。專業(yè)人員導樂陪伴，協(xié)助自由體位待產；臨產后持續(xù)胎心監(jiān)護，外周靜脈置管開放靜脈通路，予以流質飲食，做好出入量管理；加強心理支持及疼痛管理，必要時提供非藥物及藥物鎮(zhèn)痛措施；(3)第二產程。自發(fā)屏氣用力；嚴密產程及胎兒監(jiān)護，避免產程過長，適當放寬會陰切開術指征，必要時產鉗助產，嚴禁腹部加壓；做好新生兒復蘇準備；(4)第三產程。胎兒娩出后除常規(guī)使用縮宮素外，陰道出血>300ml即予以欣母沛預防性用藥；避免不必要的宮腔探查；嬰兒出生后即刻與母親進行肌膚接觸，并協(xié)助尋乳與吸吮。

2組產婦分娩后均在產房按常規(guī)進行產后2h母嬰觀察，2h后無特殊情況轉入母嬰同室病房。

1.3 觀察指標

觀察2組產程時間、分娩方式、新生兒窒息率、產后出血發(fā)生率及子宮破裂發(fā)生率。其中新生兒窒息、產后出血、子宮破裂臨床診斷標準參見《婦產科學》[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦分娩方式比較

觀察組中有11例中轉剖宮產，對照組中有22例中轉剖宮產，觀察組陰道順產率高于對照組、中轉剖宮產率低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦分娩方式比較[n(%)]

2.2 2組陰道分娩產婦產程比較

2組陰道分娩產婦總產程比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組產婦第一產程、第二產程時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表2 2組陰道分娩產婦產程比較

2.3 2組陰道分娩者新生兒窒息、產后出血、子宮破裂發(fā)生情況

2組陰道分娩者新生兒窒息、產后出血發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組新生兒窒息率、產后出血率均低于對照組(P<0.05)，觀察組無子宮破裂發(fā)生。見表3。

表3 2組陰道分娩者新生兒窒息、產后出血、子宮破裂發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，VBAC逐漸被產科工作者及孕產婦所接受，但同時子宮破裂、胎兒窘迫、新生兒窒息、產后出血等相關并發(fā)癥也受到關注[6-8]，有資料顯示[9]VBAC 患者子宮破裂發(fā)生率、孕產婦死亡率及圍生兒死亡率均較選擇性重復剖宮產高，因此有學者提出[6]，應充分重視并預防 VBAC并發(fā)癥的發(fā)生。子宮破裂是疤痕子宮陰道試產的嚴重并發(fā)癥，研究顯示[10]子宮破裂在疤痕子宮陰道試產過程中風險明顯增加。本研究對照組也有1例在胎兒、胎盤娩出后發(fā)現的子宮破裂，予以手術修補，因此對疤痕子宮再次妊娠的產婦除在選擇分娩方式上應嚴格掌握經陰道分娩的指征，在陰道試產過程中還必須進行系統(tǒng)、嚴密的監(jiān)護。

目前對于疤痕子宮陰道試產過程中的安全監(jiān)護，有較多學者提出了連續(xù)胎心監(jiān)護、一對一專業(yè)人員陪產、適時會陰切開、必要時產鉗助產等具體措施[3、10]，但均未建立一套系統(tǒng)、有效、規(guī)范的產時監(jiān)護及護理流程。集束化護理措施是基于研究證據支持的、真實有效的干預措施。本研究通過貫穿于入院及整個產程的集束化護理，集中了導樂陪伴、自由體位、入出量管理、產時鎮(zhèn)痛及全程心理支持等一系列措施，及時發(fā)現并處理干擾產婦分娩信心及影響產程進展的不良因素，幫助疤痕子宮再妊娠產婦堅持并成功實現經陰道分娩。同時研究還將床頭懸掛警示牌、加強產程及母兒監(jiān)護、飲食管理、備血、靜脈留置、適時產鉗助產及會陰切開、減少不必要的宮腔探查、產后預防性加強宮縮劑使用等措施列入 VBAC的集束化護理內容。通過開展相關知識培訓及新生兒復蘇、產后出血、即刻剖宮產等應急演練，提高控制、預警、處理相關并發(fā)癥的能力。本研究結果顯示，采用集束化護理干預后顯著縮短了第一、二產程，提高疤痕子宮陰道試產成功率，VBAC的新生兒窒息率及產后出血率均較上半年下降，未發(fā)生子宮破裂。

將集束化干預策略運用到產科VBAC安全管理中，通過系統(tǒng)、有效的集束化護理干預措施可有效促進產程進展，降低母嬰產時并發(fā)癥，提高VBAC的安全性，值得臨床推廣。