鄧艷茹，張菊華，陳海燕

(湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險[1]，可導(dǎo)致患者手術(shù)耐受能力下降，影響患者身體恢復(fù)，延長住院時間，增加住院費用[2]。 胸外科患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且由于手術(shù)需要，往往需要限制飲食，患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生大大增加。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)積極開展營養(yǎng)篩查工作，監(jiān)測患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)，以制定合適的營養(yǎng)支持方案[3]。營養(yǎng)評價是對患者進行治療的基礎(chǔ)，愈來愈受到臨床重視，營養(yǎng)風(fēng)險評估并給以針對性的進行營養(yǎng)支持，解除負面因素對患者的影響，有助于預(yù)防營養(yǎng)不良風(fēng)險及其不良臨床結(jié)局，促進患者康復(fù)。本研究應(yīng)用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查 ( nutritional risk screening，NRS2002) 工具對胸外科患者進行營養(yǎng)篩查，了解胸外科患者的營養(yǎng)風(fēng)險現(xiàn)狀，并分析營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣，選取2016年1- 12月入我院胸外科治療的患者，納入標準：(1)擇期手術(shù)患者；(2)可以配合進行身體測量；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)胸腹腔有積液、下肢水腫等影響體重測量結(jié)果的患者；(2)不愿配合完成調(diào)查者。采用問卷調(diào)查患者的一般資料、臨床資料、心理狀態(tài)、睡眠狀態(tài)等。共發(fā)放問卷170份，回收有效問卷158份，問卷回收率為92.94%。158例患者中，男92例，占58.23%，女66例，占41.77%；年齡29～72歲，平均(57.35±14.56)歲；文化程度小學(xué)43例，初中55例，高中31例，大專15，本科9，碩士5人；其中食管癌83例，占52.53%；賁門癌45例，占28.48%；支氣管肺癌30例，占18.99%?；颊哂谌朐捍稳粘靠崭?、脫鞋后測量身高和體重，身高測定采用經(jīng)過校正的標尺(校正至±0.5cm)；體質(zhì)量測定采用經(jīng)過校正的磅秤(校正至±0.1kg)。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)是Kondrup于2003年提出，它建立在128個RCT(randomized controlled trial)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，目前唯一一個基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[2]。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦其為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具。其內(nèi)容包括營養(yǎng)受損狀況、疾病嚴重程度和年齡3個方面內(nèi)容。NRS2002總分為7分，評分≥3，高營養(yǎng)風(fēng)險，需進行營養(yǎng)支持。評分<3分說明低營養(yǎng)風(fēng)險，每周應(yīng)進行一次重復(fù)篩查。該工具的優(yōu)點是簡便易行，操作性強，3min內(nèi)即可完成，并且將年齡作為風(fēng)險指數(shù)之一。

1.2.2 人體測量 包括身高和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的測量。身高的測量于清晨、脫鞋，用經(jīng)過校正的身高計測量，精確到0.5cm。體質(zhì)量指數(shù)是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，體重的測量于清晨空腹后、穿病號服、脫鞋，用經(jīng)過校正的體重計測量，精確到0.1kg，經(jīng)計算后得到體質(zhì)量指數(shù)。

1.2.3 研究方法 成立營養(yǎng)風(fēng)險篩查小組，共7人，護士長為小組組長，4名護士負責(zé)營養(yǎng)篩查工作，并有1名副主任醫(yī)師及1名營養(yǎng)師進行工作指導(dǎo)。營養(yǎng)師負責(zé)對調(diào)查小組成員進行住院患者營養(yǎng)相關(guān)知識及營養(yǎng)風(fēng)險篩查培訓(xùn)。護士長負責(zé)問卷調(diào)查方法及技巧的培訓(xùn)，醫(yī)師負責(zé)監(jiān)督營養(yǎng)篩查工作的開展及指定營養(yǎng)支持計劃。調(diào)查統(tǒng)一在入院48h內(nèi)進行，調(diào)查過程中避免誘導(dǎo)患者回答某特定選項。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 胸外科患者的營養(yǎng)風(fēng)險現(xiàn)狀

通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查，患者的營養(yǎng)風(fēng)險評分在(2.24±1.56)分，其中NRS2002<3分為94例，營養(yǎng)風(fēng)險評分為(1.57±0.87分)；NRS2002≥3分為64例，營養(yǎng)風(fēng)險評分為(3.38±1.32分)，胸外科患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為40.51%(64/158)。

2.2 患者營養(yǎng)風(fēng)險影響因素的單因素分析

通過χ2檢驗分析不同性別、年齡、文化程度、婚姻、居住地、家庭月收入、職業(yè)、疾病種類、合并慢性病、疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況對患者營養(yǎng)風(fēng)險的影響，其中根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)以BMI對正常、偏瘦、肥胖的定義，確定正常(18.5～23.9)、偏瘦(低于18.5)、肥胖(高于23.9)。

結(jié)果表明：年齡、疾病種類、合并慢性病、體型及疾病嚴重度是患者營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素，見表1。

表1 一般資料不同的患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果比較(n=158)

續(xù)表1

2.3 患者營養(yǎng)風(fēng)險影響因素的多因素分析

以是否發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險為因變量，將年齡、體型、疾病嚴重程度、疾病種類、合并慢性病作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸，結(jié)果表明年齡、疾病種類、合并慢性病是影響患者營養(yǎng)風(fēng)險的主要影響因素，見表2。

表2 患者營養(yǎng)風(fēng)險影響因素的logistic回歸

3 討論

本研究結(jié)果顯示，胸外科患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為40.51%，其發(fā)生率高于普通住院患者[6]，這可能與胸外科疾病多屬消耗性疾病，營養(yǎng)損耗較為嚴重有關(guān)。對入院患者早期、動態(tài)地進行營養(yǎng)評估，有利于發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，以便及時提供營養(yǎng)支持。合理的營養(yǎng)支持可降低患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，有利于患者預(yù)后，減少患者住院時間及住院費用[7]。目前，臨床中營養(yǎng)篩查工具較多，而NRS2002是唯一建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營養(yǎng)篩查工具，且簡單易行，適用于繁忙的臨床工作中。加強醫(yī)護人員營養(yǎng)篩查觀念，進行規(guī)范化營養(yǎng)篩查工具應(yīng)用的培訓(xùn)，可為醫(yī)生對患者進行營養(yǎng)支持提供有力依據(jù)。

通過logistic回歸發(fā)現(xiàn)，患者年齡、疾病種類及合并慢性病是胸外科患者營養(yǎng)風(fēng)險的主要影響因素。本研究中，患者平均年齡為(57.35±14.56)歲，≥60歲患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為54.79%，<60歲患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為28.24%，表明年齡越大，患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率越高，這與方仕等[8]研究結(jié)果較為一致，可能與患者年齡大，機體抵抗力及消化吸收能力下降有關(guān)。在疾病種類中，食管癌與賁門癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于支氣管肺癌的發(fā)生率，可能與食管癌患者存在吞咽障礙、進食困難，消化道腫瘤本身影響患者消化吸收有關(guān)。臨床醫(yī)護人員應(yīng)更加重視對消化系統(tǒng)患者的持續(xù)動態(tài)的營養(yǎng)監(jiān)測。上世紀70年代，患者對膳食營養(yǎng)的知識-態(tài)度-行為(KAP)調(diào)查開始應(yīng)用于營養(yǎng)學(xué)研究。對患者膳食營養(yǎng)的認知進行評估是醫(yī)務(wù)人員制定健康教育和個體化飲食指導(dǎo)的前提。人群膳食營養(yǎng)的KAP得分會影響其心腦血管疾病及癌癥的發(fā)生，對外科患者進行營養(yǎng)管理可以減少其并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中有109例患者合并慢性病，慢性病種類包括糖尿病、高血壓、心臟病等。相關(guān)合并癥均導(dǎo)致患者機體消耗增加，患者營養(yǎng)風(fēng)險增大。因此，對合并慢性病的患者，應(yīng)積極治療相關(guān)疾病，以控制疾病的發(fā)展。

綜上所述，胸外科患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高，在臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)積極開展患者營養(yǎng)篩查工作，以便進行合理的營養(yǎng)支持，促進患者疾病恢復(fù)。對于護士而言，應(yīng)積極做好患者的健康教育工作，重點關(guān)注老年患者的營養(yǎng)狀況。對于合并慢性病患者，應(yīng)積極做好相關(guān)慢性疾病的健康教育及飲食護理。目前臨床營養(yǎng)篩查工作開展尚未廣泛應(yīng)用，了解營養(yǎng)風(fēng)險對患者的影響，對醫(yī)護人員營養(yǎng)篩查進行規(guī)范化培訓(xùn)，是開展營養(yǎng)篩查，實施有效營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。