姜興旺

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是神經(jīng)外科常見的器質(zhì)性腦組織損傷疾病之一，以頭痛、惡心嘔吐，甚至意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)，尤其是伴有顱內(nèi)血腫較多的患者，如果不及時(shí)治療，隨著顱內(nèi)出血及水腫的加重，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高，壓迫腦組織形成腦疝，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅[1]。雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的患者往往是非對(duì)稱性的損傷，如果單純清除重傷側(cè)的顱內(nèi)血腫，輕傷側(cè)容易出現(xiàn)因術(shù)后減壓而形成遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，需再次開顱，加重患者的創(chuàng)傷，所以此類患者往往需要雙側(cè)額部開顱清除顱內(nèi)血腫，但雙側(cè)額部開顱不僅損傷大，而且影響患者美觀，也給日后的生活帶來諸多不便。單側(cè)額部開顱大腦鐮切開治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫是隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展而興起的一種手術(shù)方式，本研究采用此手術(shù)方式治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2012年1月至2016年12月收治的雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫需要開顱治療的患者51例，按手術(shù)入路方式分為單側(cè)組（29例）與雙側(cè)組（22例）。單側(cè)組男18例，女11例；年齡19～69歲，平均（49.8±6.7）歲；術(shù)前GCS評(píng)分5～11分，平均（7.9±2.3）分；車禍傷16例，高處墜落傷7例，摔傷4例，其他2例。雙側(cè)組男13例，女9例；年齡21～71歲，平均（46.2±65.9）歲；術(shù)前GCS評(píng)分5～11分，平均（7.2±3.1）分；車禍傷11例，高處墜落傷7例，摔傷3例，其他1例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分及受傷原因經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差別無意義（P＞0.05）

1.2 手術(shù)方法：所有患者經(jīng)頭CT檢查確診為雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫，且有明確手術(shù)指征。單側(cè)開顱組多選擇血腫量大的一側(cè)為手術(shù)入路，合并有顱骨凹陷性骨折的則選取骨折側(cè)，兩側(cè)血腫量無明顯差別時(shí)選擇右側(cè)入路，按術(shù)前標(biāo)記線在額部手術(shù)側(cè)跨中線做半冠狀切口，骨鉆鉆孔，銑刀銑掉骨瓣，骨窗距離中線約1 cm，充分顯露前顱窩底，顯微鏡下清除顱內(nèi)積血及挫傷腦組織，暴露大腦鐮，沿雞冠上方縱形切開大腦鐮，經(jīng)大腦鐮孔清除對(duì)側(cè)的積血及挫傷腦組織，徹底止血，切開的大腦鐮不用縫合。雙側(cè)組選雙側(cè)額部冠狀切口，分別銑掉雙側(cè)額骨，清除顱內(nèi)積血及挫傷腦組織。兩組患者根據(jù)術(shù)中患者腦壓情況選擇是否還納顱骨。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄并比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，術(shù)后隨訪6個(gè)月比較兩組患者恢復(fù)情況、嗅神經(jīng)損傷及精神障礙發(fā)生率。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月恢復(fù)情況比較

2.1 單側(cè)組平均手術(shù)時(shí)間為（163.7±41.5）min，術(shù)中平均出血量為（203.4±52.8）mL，住院時(shí)間（24.6±5.9）d；雙側(cè)組平均手術(shù)時(shí)間為（212.5±51.2）min，術(shù)中平均出血量為（327.1±57.4）mL，住院時(shí)間（32.6±8.2）d。單側(cè)組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯少于雙側(cè)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后隨訪6個(gè)月恢復(fù)情況：見表1。單側(cè)組恢復(fù)良好率明顯高于雙側(cè)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單側(cè)組嗅神經(jīng)損傷率及精神障礙發(fā)生率均低于雙側(cè)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 單側(cè)組死亡1例，死于大面積腦梗死，雙側(cè)組死亡1例，死于嚴(yán)重肺內(nèi)感染，兩組病死率差別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

由于前顱窩底及額骨眶板的特殊解剖特點(diǎn)，枕部減速對(duì)沖傷或者額部直接沖擊傷致額葉腦組織損傷后易出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，但額葉是非重要功能區(qū)，損傷早期患者癥狀往往較輕，但隨著顱內(nèi)血腫繼續(xù)增多，腦水腫加重等壓迫顱底血腫，造成顱內(nèi)缺血，會(huì)進(jìn)一步加重腦組織的損傷，嚴(yán)重者可突然壓迫腦干造成腦中心型下疝而使患者喪失手術(shù)時(shí)機(jī)[2]。因此對(duì)于額葉腦挫裂傷患者要密切觀察病情變化并及時(shí)決定是否需要手術(shù)治療。筆者認(rèn)為如果出現(xiàn)如下情況則需及早手術(shù)：①意識(shí)進(jìn)行性加重的雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者；②脫水降顱壓治療過程中，患者出現(xiàn)雙側(cè)視乳頭水腫，瞳孔改變，甚至生命體征改變者；③復(fù)查頭CT示腦挫裂傷或顱內(nèi)積血較前增多，環(huán)池及側(cè)腦室前角受壓，有腦疝前兆者[3-4]。所有患者決定手術(shù)前必須復(fù)查頭CT，以頭CT作為最終決定標(biāo)準(zhǔn)，避免因遲發(fā)型硬膜內(nèi)外血腫、其他部位的腦挫裂傷等做出錯(cuò)誤判斷。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的手術(shù)方式目前常用的有單側(cè)開顱大腦鐮切開與雙側(cè)開顱兩種。雙側(cè)開顱手術(shù)方式能更好的降低顱內(nèi)壓，尤其是損傷較重的患者，術(shù)后去骨瓣能更有效的起到緩解顱高壓的作用，但此手術(shù)方式對(duì)腦組織損傷較大，手術(shù)時(shí)間長，失血較多，術(shù)后對(duì)患者外貌造成較大破壞。隨著人們對(duì)美觀的要求及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，單側(cè)開顱大腦鐮切清除顱內(nèi)挫傷腦組織及積血的手術(shù)方式逐漸成熟，此手術(shù)方式具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中顱骨切除少，腦組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，能最大限度的保留額葉功能及患者術(shù)后的美觀性[5]。

本組中單側(cè)組不僅手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間都少于雙側(cè)組，而且術(shù)后隨訪恢復(fù)良好率也明顯高于雙側(cè)組，雖然兩組均有死亡，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有研究認(rèn)為，單側(cè)大腦鐮切開手術(shù)更適用于一側(cè)腦挫裂傷及顱內(nèi)積血嚴(yán)重而對(duì)側(cè)較輕者，對(duì)于雙側(cè)額葉損傷都較重而且雙側(cè)出血傾向明顯者雙側(cè)開顱去骨瓣減壓效果更明顯[6]。筆者也認(rèn)為要根據(jù)患者病情及頭CT慎重選擇手術(shù)方式以提高患者的生存質(zhì)量。