陳世偉，許春，王凡，趙色玲，吳勇智，劉焜，王貴國

解放軍第一七四醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院）泌尿外科，福建 廈門361003

隨著人們對于腎腫瘤手術(shù)認(rèn)識的加深，越來越多的研究表明，保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）為治療T1a期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，而在T1b期腎癌的治療上，NSS與根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）在術(shù)后控制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面效果相當(dāng)[1-2]，但NSS能夠更好地保留腎臟的功能，并可提高患者的生活質(zhì)量，因而NSS逐漸成為局限性腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式[3]。由于傳統(tǒng)NSS為了保證手術(shù)的視野，需要對腎蒂進(jìn)行阻斷，這無疑會對所保留的正常腎臟組織造成缺血再灌注損傷[4]。盡管，碎冰外敷局部降溫、腎動脈灌注低溫生理鹽水等冷缺血技術(shù)在NSS術(shù)中有所應(yīng)用，并可在一定程度上減少缺血所帶來的腎臟損傷，但因其操作復(fù)雜且效果有待進(jìn)一步證實，限制了其在臨床上的應(yīng)用[5]。為此，不阻斷腎蒂的腎部分血流阻斷手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。解放軍第一七四醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院）自2014年起，采用腎部分血流阻斷器對T1期腎癌行不阻斷腎蒂的NSS，取得了較為滿意的療效。本研究回顧性分析了45例腎癌患者的臨床資料，旨在探討腎部分血流阻斷器在零缺血NSS中應(yīng)用的有效性及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年8月于解放軍第一七四醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院）就診并行手術(shù)治療的T1期腎癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)腫瘤，且腫瘤位于腎臟上極或下極；②根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）腎癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，患者TNM分期為T1aN0M0～T1bN0M0期；③未合并腎囊腫、腎結(jié)石等其他腎臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；②腫瘤位于腎臟中極或向內(nèi)生長型腫瘤。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入45例T1期腎癌患者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為阻斷器組（n=22）和傳統(tǒng)手術(shù)組（n=23）。阻斷器組患者采用氣囊式腎部分阻斷器（專利號為CN104622532A，裝置由一個可套在腎臟上的止血?dú)饽摇⒁粋€可罩在腎臟上的柔性袋和一個單向止回充氣裝置組成）行不阻斷腎蒂的NSS；傳統(tǒng)手術(shù)組患者則采用傳統(tǒng)腎部分切除術(shù)，于術(shù)中阻斷腎蒂。腫瘤位于左腎21例，右腎24例，所有患者的手術(shù)均由同一手術(shù)組具有豐富NSS經(jīng)驗的醫(yī)師完成。兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 阻斷器組手術(shù)方法 在全身麻醉下使患者取健側(cè)臥位，健側(cè)腰部墊高，頭部及下肢適當(dāng)放低，取11肋間切口，依次切開皮膚、皮下組織后，逐層切開背闊肌、腹外斜肌、下后鋸肌、腰背筋膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，必要時切除部分12肋，向上游離腎周筋膜，同時向內(nèi)推開腹膜，暴露腎周筋膜。打開腎周筋膜，分離顯露腎臟及腎蒂，探查腎臟并予以充分游離，游離腎蒂，12F紅色導(dǎo)尿管于腎蒂后方繞過以作標(biāo)記，以備不時之需。根據(jù)腫瘤部位，于距腫瘤基底處2～3 cm近腎蒂處，套置腎部分血流阻斷器止血?dú)饽?，所保留部分腎臟用柔性袋兜住，防止氣囊移位。固定妥當(dāng)后，使用延長管將止血?dú)饽遗c單向止回閥相連接，助手使用單向止回閥向止血?dú)饽掖驓?，使氣囊充盈，?dāng)達(dá)到滿意充盈并阻止遠(yuǎn)端血運(yùn)后，夾閉延長管以保持氣囊充盈。在距腫瘤邊緣0.5～1 cm處切除腫瘤，如遇切緣滲血，可由助手適當(dāng)增加氣囊壓力，必要時術(shù)者用左手適當(dāng)掐住部分腎實質(zhì)，以達(dá)到良好的止血目的，4-0可吸收線連續(xù)縫合腎臟髓質(zhì)層，2-0倒刺線連續(xù)縫合腎皮質(zhì)層?？p合完畢后，松開止血?dú)饽遥瑱z查是否出血。若無明顯出血，于腎周放置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)方法 傳統(tǒng)手術(shù)組的手術(shù)方案按照NSS常規(guī)進(jìn)行，切開腎周筋膜后，充分游離顯露腎臟及腎蒂，使用Bulldog鉗夾阻斷腎動脈后行腎部分切除術(shù)，術(shù)中未采取冰屑、低溫灌注等冷缺血技術(shù)，所有患者缺血方式均為熱缺血，熱缺血時間控制在30 min以內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)評價指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎蒂阻斷時間、住院費(fèi)用和術(shù)后住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥（出血和手術(shù)創(chuàng)口感染）及病理情況（病理類型和術(shù)后病理分期），并比較兩組患者的腎功能變化情況，腎功能指標(biāo)包括腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，CysC）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗、Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)評價指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。阻斷器組患者的術(shù)后住院時間為（9.5±2.0）d，明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組患者的（11.9±1.8）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及病理情況

傳統(tǒng)手術(shù)組中，出血患者1例，手術(shù)創(chuàng)口感染患者1例。阻斷器組中，術(shù)后出血患者2例，手術(shù)創(chuàng)口感染患者1例（體溫＜38.5℃）。傳統(tǒng)手術(shù)組患者和阻斷器組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為8.7%（2/23）和13.6%（3/22），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后病理分期為pT1aN0M0～pT1bN0M0，其中，T1a期36例，T1b期9例；病理類型：透明細(xì)胞癌39例，乳頭狀腺癌4例，嫌色細(xì)胞癌2例。手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)中探查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 腎功能指標(biāo)變化情況的比較

阻斷器組患者術(shù)后的GFR、SCr與本組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)后的GFR低于本組術(shù)前，SCr高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)后CysC均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前及術(shù)后，兩組患者的GFR、SCr、CysC組間進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的比較（± s）

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的比較（± s）

指標(biāo)G F R（m l/m i n）S C r（μ m o l/L）C y s C（m g/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后6 6.2±1 0.4 6 2.1±1 0.5 7 9.9±1 5.7 9 2.3±2 5.5 0.9±0.3 1.1±0.4 a 6 7.5±1 4.0 5 8.9±9.5 a 8 1.5±2 2.6 1 1 1.3±4 8.0 a 0.9±0.2 1.3±0.4 a時間阻斷器組（n=2 2）傳統(tǒng)手術(shù)組（n=2 3）

3 討論

隨著人們健康意識的提高和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，越來越多小的局限性腎癌被發(fā)現(xiàn)，偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤已然占據(jù)了新發(fā)腫瘤的大部分比例，這使得腎部分切除術(shù)的應(yīng)用日益普遍[6]。在以往腎部分切除術(shù)中，為了達(dá)到良好的手術(shù)視野及出血控制，對于腎門部血流的阻斷是必要的，然而，阻斷時間每增加1 min，其發(fā)生急性腎功能不全的風(fēng)險增加5%～6%[7]。為了保護(hù)患者殘留腎臟的功能，術(shù)中對于腎蒂的阻斷需爭分奪秒。以往研究認(rèn)為，30 min以內(nèi)的腎蒂阻斷時間是安全的，也有不少學(xué)者對此提出質(zhì)疑，認(rèn)為20～25 min為可接受的腎蒂阻斷時間[8-9]，如此短時間內(nèi)對腫瘤進(jìn)行有效切除并準(zhǔn)確有效地縫合，無疑對術(shù)者縫合技巧提出了很高的要求，特別是對于較大的T1b期及復(fù)雜的腫瘤。為了避免術(shù)中熱缺血，有學(xué)者提出無腎蒂阻斷的腎部分切除術(shù)，并通過臨床應(yīng)用證實了其在開放或是微創(chuàng)治療中的有效性[10]。然而，腎臟的血供豐富，不阻斷腎蒂，必然帶來更多的術(shù)中出血，研究表明，腎蒂的開放增加了大約60.7 ml的術(shù)中出血，增加了術(shù)后輸血的概率，同時，影響了術(shù)者的視野，對腎臟的縫合帶來了困難[11]。因此，近年來，在不阻斷腎蒂的前提下，出現(xiàn)了很多改進(jìn)的手術(shù)方法，如預(yù)留縫線法、高選擇性腫瘤供應(yīng)血管阻斷法、射頻消融法、單極電凝免縫合法等零缺血技術(shù)，但這些手術(shù)方法難度較高，實際操作起來較為復(fù)雜，目前難以較大規(guī)模地推廣應(yīng)用[12-14]。

腎臟血供局部阻斷技術(shù)是指在NSS中，不阻斷腎動脈，而采取各種措施，盡可能地減少手術(shù)切除部位的出血[3]，該技術(shù)并未對腎蒂予以阻斷，從而避免了阻斷腎蒂血管所帶來的腎臟缺血損害和恢復(fù)血供后所帶來的再灌注期損傷，從而很好地保護(hù)了殘余腎臟的腎功能[15]。腎臟血供部分阻斷的方法多種多樣，Vitagliano和Villasante[16]通過特制的腎臟鉗對腫瘤所在的腎實質(zhì)進(jìn)行鉗夾，從而起到局部止血的作用，也有學(xué)者應(yīng)用手指掐捏配合微血管鉗鉗夾等方法對患腎進(jìn)行部分阻斷[17]，均取得了滿意的療效。部分血供阻斷術(shù)相比于零缺血技術(shù)，簡便易行，操作難度及門檻均較低。

本研究在局部血流阻斷的思想指導(dǎo)下，通過總結(jié)傳統(tǒng)開放腎部分切除術(shù)的經(jīng)驗，發(fā)明了氣囊式腎部分阻斷器，并將其應(yīng)用于保留腎單位的腎部分切除術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)評價指標(biāo)的比較上，阻斷器組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明氣囊式腎部分阻斷器在NSS中的應(yīng)用，可達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相似的控制術(shù)中出血的效果，同時，并不明顯增加術(shù)者的手術(shù)時間及患者的住院費(fèi)用。而阻斷器組患者的術(shù)后住院時間為（9.5±2.0）d，明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組的（11.9±1.8）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明阻斷器組患者的術(shù)后住院時間短，恢復(fù)快，特別是在術(shù)后腎功能保護(hù)方面具有明顯的優(yōu)勢。術(shù)前及術(shù)后，兩組患者的GFR、SCr、CysC值組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。阻斷器組患者術(shù)后的GFR、SCr與本組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)后的GFR低于本組術(shù)前，SCr高于本組術(shù)前（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后CysC均高于本組術(shù)前（P＜0.05）。說明相比腎部分阻斷器輔助不阻斷腎蒂的NSS，傳統(tǒng)手術(shù)對術(shù)后早期腎功能的影響更大，術(shù)后急性腎功能不全發(fā)生的可能性更高，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腎功能不全。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，NSS不僅可采用開放手術(shù)方式進(jìn)行，還可以通過腔鏡、機(jī)器人等方式進(jìn)行。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2014版）》[18]指出，開放性腎部分切除術(shù)目前仍然是NSS的標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)。腎部分血流阻斷器輔助不阻斷腎蒂的腎部分切除術(shù)，手術(shù)步驟簡便易行，對于術(shù)者的操作要求較其他零缺血/部分阻斷技術(shù)低，術(shù)中止血效果好，具有很好的推廣應(yīng)用價值，特別適用于一些基層、未開展腔鏡下腎部分切除術(shù)的醫(yī)院。當(dāng)然，該阻斷器仍有許多有待改進(jìn)及進(jìn)一步完善的地方：①阻斷器只對外生型的腎臟兩極的腫瘤有效，而對于向心生長的及腎臟中盞的腫瘤往往束手無策；②腎部分血流阻斷器還需進(jìn)一步升級改進(jìn)，以適應(yīng)微創(chuàng)時代的需要，腔鏡或者機(jī)器人輔助下的NSS，可以將其設(shè)計成類似于卡槽皮帶的結(jié)構(gòu)，以期達(dá)到腔鏡下良好固定及止血的效果，當(dāng)然，這仍需進(jìn)一步改進(jìn)和論證；③在術(shù)中為達(dá)到良好的止血效果所需的氣囊壓力及其與術(shù)中血壓的關(guān)系，需進(jìn)行動物實驗以進(jìn)一步進(jìn)行研究和探討。