李磊 劉長(zhǎng)有（通訊作者）

1.泰山醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥管理學(xué)院； 2.泰山學(xué)院后勤產(chǎn)業(yè)管理處

一、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建原則

縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建離不開(kāi)指標(biāo)，在設(shè)計(jì)各級(jí)指標(biāo)時(shí)需要遵循以下幾個(gè)原則：

（一）導(dǎo)向性原則

指標(biāo)體系必須能夠監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的規(guī)范化。所以選取的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)要符合我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向。

（二）可操作性原則

在設(shè)計(jì)指標(biāo)體系時(shí)需要注意，設(shè)計(jì)的指標(biāo)必須容易理解，可操作性強(qiáng)。尤其要注意指標(biāo)的數(shù)量不宜太多。

（三）靈活性原則

設(shè)計(jì)的指標(biāo)體系并非絕對(duì)化，同樣的指標(biāo)在不同情況下有一定差異是正常的，醫(yī)院也可以根據(jù)本院的具體情況靈活使用其中的指標(biāo)。

（四）超前性原則

設(shè)計(jì)的指標(biāo)要具有超前性，確保指標(biāo)體系既能滿(mǎn)足現(xiàn)階段的需要，還可以在一段時(shí)間之后應(yīng)用。

二、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建

（一）構(gòu)建初步的指標(biāo)體系

依據(jù)指標(biāo)設(shè)計(jì)原則，參照縣級(jí)醫(yī)院的特征分析，結(jié)合《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》，初步構(gòu)建了縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?；A(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)、終末質(zhì)量指標(biāo)和住院患者滿(mǎn)意度構(gòu)成了該體系的4個(gè)一級(jí)指標(biāo)?；A(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)包括具有本科及以上學(xué)歷的醫(yī)生所占的比例、具有中高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生所占的比例、醫(yī)患比、醫(yī)護(hù)比、病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)共6個(gè)指標(biāo)；環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)包括入院診斷與出院診斷符合率、門(mén)診出院診斷符合率、入院3日確診率、臨床與病理診斷符合率、急危重病人搶救成功率、消毒合格率、手術(shù)前后診斷符合率和會(huì)診及時(shí)率共8個(gè)指標(biāo)；終末質(zhì)量指標(biāo)包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、院內(nèi)感染率、不良事件發(fā)生率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率共6個(gè)指標(biāo)；住院患者滿(mǎn)意度包括住院患者滿(mǎn)意度1個(gè)指標(biāo)，共21個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

（二）預(yù)調(diào)查

本研究采用完全隨機(jī)抽樣方法,從山東省縣級(jí)醫(yī)院中隨機(jī)抽取兩家縣級(jí)醫(yī)院,在2014年9月至10月期間進(jìn)行預(yù)調(diào)查，參照前面初步建立的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系來(lái)編織預(yù)調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)預(yù)調(diào)查來(lái)評(píng)價(jià)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的信度，測(cè)試初步建立的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中各指標(biāo)的可得性，對(duì)指標(biāo)體系的條目進(jìn)行修訂，估計(jì)調(diào)查所需的時(shí)間，為正式調(diào)查做準(zhǔn)備。

本文采用國(guó)際上常用的克朗巴哈系數(shù)（Cronbach’s α）檢驗(yàn)調(diào)查問(wèn)卷的信度?？死拾凸禂?shù)（Cronbach’s α）的計(jì)算公式是：（K為樣本數(shù)，為總樣本的方差為目前觀測(cè)樣本的方差）。信度分析是要了解統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的一致性。通常，檢驗(yàn)的次數(shù)越多，一致性越大，信度就越高。

Cronbach’s α系數(shù)一般介于0和1之間。在社會(huì)科學(xué)研究中，一般都采用基點(diǎn)的數(shù)字0.6即可。因此，本研究采用0.6作為信度檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)SPSS軟件對(duì)回收問(wèn)卷進(jìn)行分析得到Cronbach’s α的值為0.905，意味著指標(biāo)體系的信度較高，即各指標(biāo)之間具有內(nèi)部一致性。

預(yù)調(diào)查耗時(shí)1個(gè)月，通過(guò)問(wèn)卷的發(fā)放與收取，預(yù)計(jì)正式調(diào)查需要4個(gè)月的時(shí)間，問(wèn)卷所需時(shí)間也比較合適，是可行的。

（三）專(zhuān)家咨詢(xún)

1.咨詢(xún)專(zhuān)家基本情況

根據(jù)本課題涵蓋的研究領(lǐng)域，遴選從事醫(yī)院管理及相關(guān)工作的專(zhuān)家，共22人，包括高等院校的專(zhuān)家及教授10人，衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)12人。

本研究在2016年11月至12月期間開(kāi)展了兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)。其中，第一輪共發(fā)放問(wèn)卷22份，收回有效問(wèn)卷22份，回收率和有效率均為100%。第二輪共發(fā)放問(wèn)卷22份，收回21份，有效問(wèn)卷20份，回收率為95.5%，有效率為90.9%。

2.專(zhuān)家咨詢(xún)的可靠性

為保證指標(biāo)體系的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，我們需要對(duì)專(zhuān)家咨詢(xún)的可靠性進(jìn)行分析。專(zhuān)家咨詢(xún)的可靠性由專(zhuān)家積極系數(shù)、變異系數(shù)和專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)共同來(lái)確定。

（1）專(zhuān)家積極系數(shù)

專(zhuān)家積極系數(shù)往往是通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)表的回收情況來(lái)體現(xiàn)[1]。本研究包括兩輪咨詢(xún)，第一輪和第二輪專(zhuān)家積極系數(shù)分別為100%（22/22）和95.5%（21/22），說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究的關(guān)心程度較高。

（2）專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

全部專(zhuān)家對(duì)所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度可以使用專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的協(xié)調(diào)系數(shù)―Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示。w的計(jì)算公式為：（m為專(zhuān)家人數(shù)，n為指標(biāo)數(shù)量，Ti表示相同等級(jí)指標(biāo)，dj為所有指標(biāo)等級(jí)的值與均數(shù)的差值）。

W的值介于0和1之間，W的值越大，說(shuō)明協(xié)調(diào)程度越高。當(dāng)Kendall一致性系數(shù)達(dá)χ到0.7時(shí)，表明一致性很好。顯著性檢驗(yàn)―2檢驗(yàn)用來(lái)檢驗(yàn)協(xié)調(diào)程度。如果專(zhuān)家的意見(jiàn)呈正態(tài)分布，需要進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，計(jì)算公式為：

根據(jù)自由度和顯著性水平α=0.05（本研究所有的顯著性水平都設(shè)定為α=0.05），打開(kāi)分布表，對(duì)照自由度找到顯著性水平P。然后比較P值和選擇的顯著性水平（=0.05）的大小，如果P值大于顯著性水平，評(píng)價(jià)結(jié)果不可??；相反如果P值小于顯著性水平，其評(píng)價(jià)結(jié)果可取。

依據(jù)上述算法得出專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果顯示，基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)和終末質(zhì)量指標(biāo)這三個(gè)指標(biāo)在第一輪的專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)都小于0.7，經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)后，P值不全小于0.05，說(shuō)明這一輪專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性有偶然性。第二輪的專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)都大于0.7，P值都小于0.05，說(shuō)明這一輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)一致。

（3）變異系數(shù)

變異系數(shù)可以體現(xiàn)出所有專(zhuān)家對(duì)同一指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度[2]。通常，變異系數(shù)越小，專(zhuān)家意見(jiàn)就越集中，協(xié)調(diào)性就越好。

從上面的公式可以看出，Vj越小，專(zhuān)家們的協(xié)調(diào)程度越高。

本次分析共進(jìn)行兩輪。每個(gè)二級(jí)指標(biāo)的均數(shù)和變異系數(shù)由第一輪的專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果來(lái)計(jì)算，同時(shí)依據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)刪除掉的二級(jí)指標(biāo)有：病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、門(mén)診出院診斷符合率、會(huì)診及時(shí)率和不良事件發(fā)生率。從表3-5得出，均數(shù)值最高值為9.52分，對(duì)應(yīng)的二級(jí)指標(biāo)為具有中高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生所占比例。變異系數(shù)最小，其值為0.12；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均數(shù)值最低，其值為4.64分，變異系數(shù)最大，其值為0.46。

第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)所有指標(biāo)的均數(shù)值都大于7.00分，通過(guò)比較第一輪和第二輪的變異系數(shù)發(fā)現(xiàn)，第二輪比第一輪小。另外，第二輪中均數(shù)值最高值為9.78分，對(duì)應(yīng)的二級(jí)指標(biāo)為具有中高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生所占比例。

結(jié)合兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)的結(jié)果，本研究再次組織專(zhuān)家對(duì)其結(jié)果進(jìn)行討論，經(jīng)過(guò)討論，一致認(rèn)為專(zhuān)家咨詢(xún)后得到的指標(biāo)有效。

在此基礎(chǔ)上，本文重新構(gòu)建了縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?；A(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)、終末質(zhì)量指標(biāo)和住院患者滿(mǎn)意度構(gòu)成4個(gè)一級(jí)指標(biāo)?；A(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)包括具有本科及以上學(xué)歷的醫(yī)生所占的比例、具有中高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生所占的比例、醫(yī)患比、醫(yī)護(hù)比和病床使用率共5個(gè)指標(biāo)；環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)包括入院診斷與出院診斷符合率、三日確診率、臨床與病理診斷符合率、急危重病人搶救成功率、消毒合格率和手術(shù)前后診斷符合率共6個(gè)指標(biāo)；終末質(zhì)量指標(biāo)包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率共5個(gè)指標(biāo)；住院患者滿(mǎn)意度包括住院患者滿(mǎn)意度1個(gè)指標(biāo)，共17個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

（四）指標(biāo)的權(quán)重確定

因?yàn)樵诘诙喼袑?zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)一致，所以我們通過(guò)指標(biāo)得分來(lái)計(jì)算權(quán)重。根據(jù)各指標(biāo)的相對(duì)重要性計(jì)算出各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的平均分?jǐn)?shù)，其計(jì)算公式為:（表示第j個(gè)專(zhuān)家給第i個(gè)指標(biāo)相對(duì)重要性的打分，m表示專(zhuān)家的個(gè)數(shù)）。同時(shí)計(jì)算出該指標(biāo)的權(quán)重wi，計(jì)算公式為：（表示第i個(gè)指標(biāo)的平均分，n表示該級(jí)指標(biāo)的總個(gè)數(shù)）。

經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查和專(zhuān)家咨詢(xún)，最終確定了縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系如表所示。

表 縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

三、結(jié)語(yǔ)

要提高縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，必須首先構(gòu)建起縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本文即在對(duì)相關(guān)理論研究基礎(chǔ)上，參照國(guó)外和國(guó)內(nèi)的醫(yī)療評(píng)價(jià)方法，運(yùn)用專(zhuān)家咨詢(xún)法和變異系數(shù)法構(gòu)建了一套適合縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為縣級(jí)醫(yī)院提高其醫(yī)療質(zhì)量提供有效的依據(jù)。