李磊 劉長有（通訊作者）

1.泰山醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥管理學(xué)院； 2.泰山學(xué)院后勤產(chǎn)業(yè)管理處

一、縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的構(gòu)建原則

縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建離不開指標(biāo)，在設(shè)計各級指標(biāo)時需要遵循以下幾個原則：

（一）導(dǎo)向性原則

指標(biāo)體系必須能夠監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的規(guī)范化。所以選取的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)要符合我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向。

（二）可操作性原則

在設(shè)計指標(biāo)體系時需要注意，設(shè)計的指標(biāo)必須容易理解，可操作性強(qiáng)。尤其要注意指標(biāo)的數(shù)量不宜太多。

（三）靈活性原則

設(shè)計的指標(biāo)體系并非絕對化，同樣的指標(biāo)在不同情況下有一定差異是正常的，醫(yī)院也可以根據(jù)本院的具體情況靈活使用其中的指標(biāo)。

（四）超前性原則

設(shè)計的指標(biāo)要具有超前性，確保指標(biāo)體系既能滿足現(xiàn)階段的需要，還可以在一段時間之后應(yīng)用。

二、縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的構(gòu)建

（一）構(gòu)建初步的指標(biāo)體系

依據(jù)指標(biāo)設(shè)計原則，參照縣級醫(yī)院的特征分析，結(jié)合《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》，初步構(gòu)建了縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系。基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)、終末質(zhì)量指標(biāo)和住院患者滿意度構(gòu)成了該體系的4個一級指標(biāo)。基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)包括具有本科及以上學(xué)歷的醫(yī)生所占的比例、具有中高級職稱的醫(yī)生所占的比例、醫(yī)患比、醫(yī)護(hù)比、病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)共6個指標(biāo)；環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)包括入院診斷與出院診斷符合率、門診出院診斷符合率、入院3日確診率、臨床與病理診斷符合率、急危重病人搶救成功率、消毒合格率、手術(shù)前后診斷符合率和會診及時率共8個指標(biāo)；終末質(zhì)量指標(biāo)包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、院內(nèi)感染率、不良事件發(fā)生率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率共6個指標(biāo)；住院患者滿意度包括住院患者滿意度1個指標(biāo)，共21個二級指標(biāo)。

（二）預(yù)調(diào)查

本研究采用完全隨機(jī)抽樣方法,從山東省縣級醫(yī)院中隨機(jī)抽取兩家縣級醫(yī)院,在2014年9月至10月期間進(jìn)行預(yù)調(diào)查，參照前面初步建立的縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系來編織預(yù)調(diào)查問卷。通過預(yù)調(diào)查來評價縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系的信度，測試初步建立的縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價體系中各指標(biāo)的可得性，對指標(biāo)體系的條目進(jìn)行修訂，估計調(diào)查所需的時間，為正式調(diào)查做準(zhǔn)備。

本文采用國際上常用的克朗巴哈系數(shù)（Cronbach’s α）檢驗調(diào)查問卷的信度?？死拾凸禂?shù)（Cronbach’s α）的計算公式是：（K為樣本數(shù)，為總樣本的方差為目前觀測樣本的方差）。信度分析是要了解統(tǒng)計分析結(jié)果的一致性。通常，檢驗的次數(shù)越多，一致性越大，信度就越高。

Cronbach’s α系數(shù)一般介于0和1之間。在社會科學(xué)研究中，一般都采用基點的數(shù)字0.6即可。因此，本研究采用0.6作為信度檢驗的標(biāo)準(zhǔn)。通過SPSS軟件對回收問卷進(jìn)行分析得到Cronbach’s α的值為0.905，意味著指標(biāo)體系的信度較高，即各指標(biāo)之間具有內(nèi)部一致性。

預(yù)調(diào)查耗時1個月，通過問卷的發(fā)放與收取，預(yù)計正式調(diào)查需要4個月的時間，問卷所需時間也比較合適，是可行的。

（三）專家咨詢

1.咨詢專家基本情況

根據(jù)本課題涵蓋的研究領(lǐng)域，遴選從事醫(yī)院管理及相關(guān)工作的專家，共22人，包括高等院校的專家及教授10人，衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)12人。

本研究在2016年11月至12月期間開展了兩輪專家咨詢。其中，第一輪共發(fā)放問卷22份，收回有效問卷22份，回收率和有效率均為100%。第二輪共發(fā)放問卷22份，收回21份，有效問卷20份，回收率為95.5%，有效率為90.9%。

2.專家咨詢的可靠性

為保證指標(biāo)體系的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，我們需要對專家咨詢的可靠性進(jìn)行分析。專家咨詢的可靠性由專家積極系數(shù)、變異系數(shù)和專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)共同來確定。

（1）專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)往往是通過專家咨詢表的回收情況來體現(xiàn)[1]。本研究包括兩輪咨詢，第一輪和第二輪專家積極系數(shù)分別為100%（22/22）和95.5%（21/22），說明專家對本研究的關(guān)心程度較高。

（2）專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

全部專家對所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度可以使用專家咨詢結(jié)果的協(xié)調(diào)系數(shù)―Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)來表示。w的計算公式為：（m為專家人數(shù)，n為指標(biāo)數(shù)量，Ti表示相同等級指標(biāo)，dj為所有指標(biāo)等級的值與均數(shù)的差值）。

W的值介于0和1之間，W的值越大，說明協(xié)調(diào)程度越高。當(dāng)Kendall一致性系數(shù)達(dá)χ到0.7時，表明一致性很好。顯著性檢驗―2檢驗用來檢驗協(xié)調(diào)程度。如果專家的意見呈正態(tài)分布，需要進(jìn)行顯著性檢驗，計算公式為：

根據(jù)自由度和顯著性水平α=0.05（本研究所有的顯著性水平都設(shè)定為α=0.05），打開分布表，對照自由度找到顯著性水平P。然后比較P值和選擇的顯著性水平（=0.05）的大小，如果P值大于顯著性水平，評價結(jié)果不可取；相反如果P值小于顯著性水平，其評價結(jié)果可取。

依據(jù)上述算法得出專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果顯示，基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)和終末質(zhì)量指標(biāo)這三個指標(biāo)在第一輪的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)都小于0.7，經(jīng)過χ2檢驗后，P值不全小于0.05，說明這一輪專家意見的協(xié)調(diào)性有偶然性。第二輪的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)都大于0.7，P值都小于0.05，說明這一輪專家意見協(xié)調(diào)一致。

（3）變異系數(shù)

變異系數(shù)可以體現(xiàn)出所有專家對同一指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度[2]。通常，變異系數(shù)越小，專家意見就越集中，協(xié)調(diào)性就越好。

從上面的公式可以看出，Vj越小，專家們的協(xié)調(diào)程度越高。

本次分析共進(jìn)行兩輪。每個二級指標(biāo)的均數(shù)和變異系數(shù)由第一輪的專家咨詢結(jié)果來計算，同時依據(jù)專家意見刪除掉的二級指標(biāo)有：病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、門診出院診斷符合率、會診及時率和不良事件發(fā)生率。從表3-5得出，均數(shù)值最高值為9.52分，對應(yīng)的二級指標(biāo)為具有中高級職稱的醫(yī)生所占比例。變異系數(shù)最小，其值為0.12；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均數(shù)值最低，其值為4.64分，變異系數(shù)最大，其值為0.46。

第二輪專家咨詢所有指標(biāo)的均數(shù)值都大于7.00分，通過比較第一輪和第二輪的變異系數(shù)發(fā)現(xiàn)，第二輪比第一輪小。另外，第二輪中均數(shù)值最高值為9.78分，對應(yīng)的二級指標(biāo)為具有中高級職稱的醫(yī)生所占比例。

結(jié)合兩輪專家咨詢的結(jié)果，本研究再次組織專家對其結(jié)果進(jìn)行討論，經(jīng)過討論，一致認(rèn)為專家咨詢后得到的指標(biāo)有效。

在此基礎(chǔ)上，本文重新構(gòu)建了縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系。基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)、終末質(zhì)量指標(biāo)和住院患者滿意度構(gòu)成4個一級指標(biāo)?；A(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)包括具有本科及以上學(xué)歷的醫(yī)生所占的比例、具有中高級職稱的醫(yī)生所占的比例、醫(yī)患比、醫(yī)護(hù)比和病床使用率共5個指標(biāo)；環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)包括入院診斷與出院診斷符合率、三日確診率、臨床與病理診斷符合率、急危重病人搶救成功率、消毒合格率和手術(shù)前后診斷符合率共6個指標(biāo)；終末質(zhì)量指標(biāo)包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率共5個指標(biāo)；住院患者滿意度包括住院患者滿意度1個指標(biāo)，共17個二級指標(biāo)。

（四）指標(biāo)的權(quán)重確定

因為在第二輪中專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)一致，所以我們通過指標(biāo)得分來計算權(quán)重。根據(jù)各指標(biāo)的相對重要性計算出各個評價指標(biāo)的平均分?jǐn)?shù)，其計算公式為:（表示第j個專家給第i個指標(biāo)相對重要性的打分，m表示專家的個數(shù)）。同時計算出該指標(biāo)的權(quán)重wi，計算公式為：（表示第i個指標(biāo)的平均分，n表示該級指標(biāo)的總個數(shù)）。

經(jīng)過預(yù)調(diào)查和專家咨詢，最終確定了縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系如表所示。

表 縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系

三、結(jié)語

要提高縣級醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，必須首先構(gòu)建起縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系。本文即在對相關(guān)理論研究基礎(chǔ)上，參照國外和國內(nèi)的醫(yī)療評價方法，運用專家咨詢法和變異系數(shù)法構(gòu)建了一套適合縣級醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系，為縣級醫(yī)院提高其醫(yī)療質(zhì)量提供有效的依據(jù)。