鄭燕玲，楊遠征，胡志華

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，?？?570000)

近年來，膿毒癥的發(fā)病率與病死率不斷上升，現(xiàn)其病死率已超過心肌梗死，嚴重威脅患者的生命安全[1]。膿毒癥病情發(fā)展較快，嚴重時可導致患者腎功能異常[2]，因此需要在確診后盡快對膿毒癥患者各項指標進行評測，評估患者病死風險，并采取相應措施防范病情的進一步惡化。急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)和CURB-65評分都可以對膿毒癥患者預后生存狀況進行預測，其中APACHEⅡ評分應用十分普遍，但所需參數(shù)較多，操作難度大且成本較高[3-4]；CURB-65評分雖然操作簡便，但有研究表明[5]，由于所評定指標易受其他因素影響，其預測效果并不理想。改良CURB-65評分在CURB-65評分基礎上進行了一定的改進，本研究經(jīng)探究改良CURB-65評分對于膿毒癥患者生存狀況的預測具有一定效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年2月至2017年11月于本院確診并接受治療的92例膿毒癥患者，按照APACHEⅡ評分和改良CURB-65評分分別將患者分為高風險A組(n=37)、低風險A組(n=55)、高風險C組(n=31)、低風險C組(n=61)，分組根據(jù)以下兩個標準。(1)APACHEⅡ評分[6]，根據(jù)相關(guān)指標進行評分，包括急性生理評分(APS)、年齡評分和慢性健康評分(CPS)，最終APACHEⅡ評分=APS+年齡評分+CPS，分值范圍為0～71分，分值越高說明患者病情越嚴重，根據(jù)評分計算預期病死率，參照公式為ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEⅡ評分×0.146)+(0.603，若為急診手術(shù))+(診斷分類系數(shù))，其中R為預期病死率。預期病死率≥50%為高風險A組，預期病死率<50%為低風險A組(R是評分結(jié)果的一種，根據(jù)評分計算)。(2)改良CURB-65評分[7]，首先按照CURB-65評分系統(tǒng)對患者的各項指標進行評分，包括意識障礙、血尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡5項指標；在CURB-65評分基礎上進行改良，用肌酐、休克指數(shù)指標替代血尿素氮、血壓指標，并添加血氧飽和度指標。CURB-65評分≥3分為高風險C組，CURB-65評分<3分為低風險C組。各組評分結(jié)果見表1。高風險A組患者37例，其中男16例、女21例，平均年齡(54.2±14.9)歲。低風險A組患者55例，其中男29例、女26例，平均年齡(58.2±13.2)歲。高風險C組患者31例，其中男14例、女17例，平均年齡(51.7±16.6)歲。低風險C組患者61例，其中男35例、女26例，平均年齡(56.4±15.3)歲。各組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。納入標準：(1)患者經(jīng)確診為膿毒癥；(2)患者檢查資料及隨訪資料齊全；(3)入院時間>24 h。排除標準：(1)患者有嚴重的腎、肝等器官惡性腫瘤；(2)患者入院時間≤24 h；(3)患者近期使用抗凝藥物。

表1 各組評分結(jié)果

注：-表示未檢測

表2 各組患者一般資料比較

1.2方法 收集患者入院后檢查結(jié)果資料，包括患者年齡、性別、心率、血壓、體溫、感染部位、呼吸頻率、神志狀態(tài)、動脈血pH、動脈二氧化碳分壓、動脈氧分壓、凝血酶原時間、纖維蛋白原、外周血白細胞數(shù)量、血小板計數(shù)等，根據(jù)收集的指標資料對患者進行APACHEⅡ評分和改良CURB-65評分。搜集整理患者以就診時間為起點的28 d內(nèi)的隨訪記錄，記錄并統(tǒng)計患者的ICU入住情況和28 d病死率。ICU入住率=某組ICU入住患者數(shù)量/該組患者數(shù)量×100%；28 d病死率=某組28 d死亡患者數(shù)量/該組患者數(shù)量×100%。

2 結(jié) 果

2.14組患者ICU入住率和28 d病死率比較 高風險A組的ICU入住率高于低風險A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.024，P=0.025)；高風險A組28 d病死率高于低風險A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.381，P=0.021)；高風險C組的ICU入住率高于低風險C組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.793，P=0.012)；高風險C組的28 d病死率高于低風險C組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.876，P=0.032)。見表3。

表3 4組患者ICU入住率和28 d病死率比較[n(%)]

2.2兩評分系統(tǒng)ROC分析 APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積(AUC)小于改良CURB-65評分，Youden指數(shù)小于改良CURB-65評分，見表4。

表4 兩評分系統(tǒng)ROC曲線分析

3 討 論

膿毒癥是一種在老年群體中發(fā)病率較高的全身性炎癥反應綜合征，發(fā)病原因比較復雜，臨床表現(xiàn)為體溫升高或降低、心率升高、呼吸頻率加快，膿毒癥病情發(fā)展引發(fā)急性腎功能不全等并發(fā)癥，并進一步加重病情，嚴重危害患者的生命健康和安全。近年來，膿毒癥的發(fā)病率及病死率不斷升高，研究表明膿毒癥的病死率高于30%[8]。改良CURB-65通過對膿毒癥患者的發(fā)病的獨立危險因素進行量化評分，并以此確定患者病死風險，是臨床上對膿毒癥患者進行預后評估的主要方式，可以在病情加重前對患者進行防范治療[9-10]。目前，在膿毒癥預后評估中，查爾森合并癥指數(shù)(CCI)、APACHEⅡ評分、CURB-65評分是常用的評分系統(tǒng)[11]。本研究中選用APACHEⅡ評分系統(tǒng)和改良CURB-65評分系統(tǒng)進行評分，研究結(jié)果顯示，以APACHEⅡ評分和改良CURB-65評分結(jié)果為標準的分組中，高風險組的ICU入住率和28 d病死率均高于低風險組，說明兩種評分系統(tǒng)對膿毒癥患者預后生存狀況均具有一定的預測效果。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)在APACHEⅠ評分系統(tǒng)進行修訂提出，需要計算患者入院24 h各項指標的最差值[12]，因此操作比較復雜，且評分系統(tǒng)對于膿毒癥患者快速變動的各項指標動態(tài)評價能力較差。改良CURB-65評分結(jié)果與膿毒癥患者的病死率具有較強的相關(guān)性[13]，對于膿毒癥患者預后情況具有一定的預測功能，但是由于其評定指標中呼吸頻率、血尿氮素等受其他因素影響較大，因此其預測的準確性與靈敏度也受到影響[14]。改良CURB-65評分在原CURB-65評分系統(tǒng)的基礎上進行了改良，將急診常規(guī)化指標進行篩選，并用膿毒癥發(fā)病的獨立危險因素進行賦值后作為評分指標，用肌酐、休克指數(shù)指標替代血尿素氮、血壓指標，并添加血氧飽和度指標，對膿毒癥患者預后生存狀況的準確率改善。分析原因可能是，在CURB-65評分的改良中采用肌酐、休克指數(shù)指標替代血尿素氮、血壓指標，血尿素氮及血壓指標，除了受膿毒癥影響，還會受其他疾病的影響，在早期膿毒癥的預后中，準確性較低，不能滿足準確預后的需求。有研究認為，血肌酐與尿素氮同樣是反映腎功能損傷的指標，早期膿毒癥造成的腎功能失代償會影響患者體內(nèi)臟器功能，造成臟器損傷；血肌酐在膿毒癥的預后中具有較高的特異性，且血肌酐較高的患者往往預后較差，靈敏度高于尿素氮，完全可以作為尿素氮的替代指標補充到改良CURB-65評分中[15]。此外膿毒癥患者常常伴隨血流動力學不穩(wěn)定，液體復蘇則是血流動力學的重要支持手段，其主要指標便是學氧吧合度，因此本次研究將血氧飽和度也作為CURB-65評分的改良指標之一。研究表明，由于膿毒癥患者各項指標變動較快，改良CURB-65評分由于操作簡便、獲取數(shù)據(jù)快速，對膿毒癥的預后預測效果優(yōu)于APACHEⅡ評分系統(tǒng)[16]。同時，本研究將兩種評分系統(tǒng)進一步進行ROC分析發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分的AUC和Youden指數(shù)均小于改良CURB-65評分，說明了改良CURB-65評分經(jīng)過改良后，預測價值高于APACHEⅡ評分系統(tǒng)。

綜上所述，改良CURB-65評分能夠較為準確預測膿毒癥患者的預后生存狀況，有較高的預后評估價值，值得臨床推廣應用。