謝錦 蔣紅英

作者單位：100072 北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室（謝錦）；中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院手術(shù)室（蔣紅英）

纖支鏡檢查自70年代初開始在我國臨床應(yīng)用，目前大多仍采用局部麻醉方法，以減少窺鏡置入的不適感[1]。患者在清醒狀態(tài)下接受檢查，當(dāng)纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門及聲門以下的氣管時(shí)，強(qiáng)烈的刺激易致患者出現(xiàn)咳嗽、憋氣等極度不適感[2]。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，各種無痛技術(shù)越來越多地用于纖支鏡檢查。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUSTBNA）是2002年開始研發(fā)的新技術(shù)，在2008年引入中國投入臨床使用。不同于普通纖支鏡檢查，EBUS-TBNA檢查中，不僅需要兼顧通氣與普通檢查操作，還要在超聲定位確定目標(biāo)穿刺時(shí)保證患者不能躁動(dòng)、嗆咳，以免穿刺時(shí)誤傷大血管引起嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)麻醉技術(shù)提出了很高要求。鑒于其特殊性，我們通過改良喉罩連接管，運(yùn)用插入可插管喉罩在不保留自主呼吸全麻下行EBUS-TBNA，觀察患者術(shù)中的SpO2以及嗆咳、肢體躁動(dòng)等反應(yīng)，判別其安全性和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇我院胸外科及呼吸科行EBUSTBNA檢查的患者30例，其中男20例，女10例，年齡 30～65 歲，體重 49～75kg。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無心腦系統(tǒng)疾患、肺功能正常的患者30例，采用隨機(jī)分組法，分為觀察組15例和對(duì)照組15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 檢查方法 入室后連接飛利浦G80多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。對(duì)照組常規(guī)靜脈注射舒芬太尼0.1～0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg，患者睫毛反射消失后行EBUS-TBNA檢查，術(shù)中保留自主呼吸，通過鼻導(dǎo)管吸氧，間斷追加丙泊酚。觀察組靜脈注射舒芬太尼0.1～0.3μg/kg、丙泊酚 2mg/kg，羅庫溴銨 0.6mg/kg，1.5～2min 后插入喉罩。使用改良喉罩連接管將喉罩與螺紋管Y型接頭連接，使用呼吸機(jī)控制呼吸，潮氣量6～8ml/kg，麻醉維持采用瑞芬太尼及丙泊酚泵入。改良喉罩連接管是使用雙腔支氣管插管2支轉(zhuǎn)接頭中的任意1支，將轉(zhuǎn)接頭上的硅膠吸痰孔用無菌手術(shù)刀片劃開成十字切口，切口略小于或等于EBUS-TBNA超聲纖維支氣管鏡的直徑，以利于超聲纖維支氣管鏡的通過且不漏氣。超聲纖維支氣管鏡從喉罩連接轉(zhuǎn)接頭上的切割成十字的吸痰口處直接進(jìn)入聲門進(jìn)行檢查，記錄EBUS-TBNA檢查期間患者的SpO2及躁動(dòng)、嗆咳情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中SpO2比較觀察組患者術(shù)中SpO2≤93%發(fā)生率低于對(duì)照組，但SpO2≥94%高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中SpO2觀察[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)中發(fā)生躁動(dòng)嗆咳的比較觀察組術(shù)中未發(fā)生躁動(dòng)嗆咳，對(duì)照組術(shù)中發(fā)生躁動(dòng)嗆咳6例（40%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

EBUS-TBNA纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病中常用的檢查方法，主要的并發(fā)癥是出血和氣胸，尤其以支氣管動(dòng)脈出血最為嚴(yán)重[3]，是EBUSTBNA纖維支氣管鏡檢查致死的主要原因，術(shù)中患者躁動(dòng)、嗆咳容易損傷血管，取病理時(shí)容易定位不準(zhǔn)確，病理標(biāo)本的可靠性差。目前由于麻醉技術(shù)的發(fā)展，各種無痛技術(shù)用于纖維支氣管鏡檢查。常用的方法有表面麻醉加保留自主呼吸的靜脈麻醉、氣管插管及喉罩通氣下的纖維支氣管鏡檢查[4]。靜脈全麻藥丙泊酚代謝消除快，常用于保留自主呼吸的各種檢查和短小手術(shù)。雖然其鎮(zhèn)靜效果較好，但其主要不良反應(yīng)為呼吸抑制，麻醉偏深時(shí) SpO2下降，特別是肥胖且伴有舌下墜者，有時(shí)需要停止操作進(jìn)行面罩給氧，影響檢查醫(yī)師的操作，增加纖維支氣管鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)[5]，麻醉偏淺時(shí)呼吸抑制較弱，但容易出現(xiàn)躁動(dòng)及嗆咳，不利于患者安全。本研究觀察組患者均意識(shí)消失，檢查中無嗆咳反應(yīng)，無肢體躁動(dòng)，檢查過程中一直由喉罩接改良連接管進(jìn)行控制呼吸，SpO2保持平穩(wěn)。對(duì)照組從開始麻醉到檢查完成過程中，有6例出現(xiàn)SpO2下降及躁動(dòng)，需要停止操作進(jìn)行面罩給氧加深麻醉，9例情況平穩(wěn)。提示表面麻醉加保留自主呼吸的靜脈麻醉方法不適合EBUS-TBNA超聲纖維支氣管鏡檢查。氣管插管因部分占用氣道，對(duì)纖支鏡操作有影響，且術(shù)后有咽痛、聲嘶等并發(fā)癥。喉罩通氣法不占用氣道，使用改良喉罩連接管連接喉罩與螺紋管Y型接頭，既利于控制患者通氣，又利于術(shù)者操作，刺激及損傷小，術(shù)中患者意識(shí)消失，無嗆咳及肢體躁動(dòng)反應(yīng)，檢查醫(yī)師進(jìn)行檢查及治療時(shí)不受控制呼吸的干擾，無需擔(dān)心患者缺氧、躁動(dòng)造成病理標(biāo)本定位采集不準(zhǔn)確、可靠性差等問題的出現(xiàn)。

可插管喉罩也是聲門上通氣裝置，不占用氣道，刺激及損傷小，操作簡(jiǎn)單容易置入，且為氣管插管設(shè)計(jì)，喉罩內(nèi)空腔和弧度利于纖維支氣管鏡通過。我們利用雙腔管接頭的吸痰孔用作超聲纖維支氣管鏡的插入孔，但吸痰孔孔徑太小不足以插入纖維支氣管鏡，必須加以改造。雙腔管接頭改造時(shí)注意切口要略小于或等于EBUS-TBNA超聲纖維支氣管鏡的直徑，以免EBUS-TBNA操作時(shí)漏氣，如果出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，只要把吸入氧流量略開大，直到麻醉機(jī)風(fēng)箱不塌陷，潮氣量達(dá)到6ml/kg為止。當(dāng)吸入氧流量大于6L/min，潮氣量仍低于4ml/kg時(shí)，提示轉(zhuǎn)接頭上的硅膠吸痰孔裂孔在操作撐裂太多，必須更換一支轉(zhuǎn)接頭。

本研究使用可插管喉罩建立通氣道，觀察組無一例出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳及SpO2下降。使用雙腔管接頭改良的喉罩連接管用于可插管喉罩，既利于控制患者通氣，又利于術(shù)者操作，在EBUS-TBNA超聲纖維支氣管鏡檢查中提高了患者的安全性、病理標(biāo)本采集的可靠性以及患者的舒適度，是較理想的通氣方法[5]。