林淑霞 殷京花 閆慧慧 吳甫民 雷京紅

作者單位： 100076 北京航天總醫(yī)院血透中心

維持性血液透析的長期血管通路有自體動靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺、半永久中心靜脈置管，而自體動靜脈內(nèi)瘺 (arteriovenous fistula，AVF)因長期通暢率好、并發(fā)癥少，而被作為首選的血管通路，KDOQI指南建議AVF的普及率為65%，因此對自體AVF的維護(hù)至關(guān)重要?；颊叩脑l(fā)疾病、自身血管條件、內(nèi)瘺過早使用以及穿刺護(hù)理不規(guī)范等因素直接影響自體AVF的血流量和通暢程度[1],非熱康普遠(yuǎn)紅外線具有減緩炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管新生、改善皮膚表面微循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合多種作用。據(jù)報道非熱康普遠(yuǎn)紅外線照射治療可促進(jìn)新瘺管的形成[2，3]，但在改善內(nèi)瘺流量及長期通暢率方面缺乏研究。本研究探討非熱康普遠(yuǎn)紅外治療對提升自體動靜脈內(nèi)瘺的血流量、降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的作用，以期找到更好延長內(nèi)瘺使用壽命的護(hù)理方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年12月～2017年12月在我院進(jìn)行維持性血液透析血管通路為AVF的患者121例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①CKD5期患者；②經(jīng)內(nèi)瘺穿刺透析3個月以上者；③動靜脈內(nèi)瘺泵控血流量大于200ml/min者；④無精神障礙者。無嚴(yán)重心肺疾病及其他器官并發(fā)癥者。告知患者非熱康普遠(yuǎn)紅外線治療的作用，根據(jù)患者的意愿，接受非熱康普遠(yuǎn)紅外線治療的71例患者為非熱康普組，其中男38例,女33例,年齡31～80歲，平均（52.37±10.23）歲,原發(fā)病:慢性腎小球腎炎28 例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病12例，多囊腎2例，其他10例；未接受非熱康普遠(yuǎn)紅外線治療的50例患者為對照組,其中男29例，女21例，年齡36～82歲，平均（54.67±11.45）歲，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病11例，多囊腎1例，其他5例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 非熱康普組采用非熱康普遠(yuǎn)紅外線治療儀(TY-102)照射內(nèi)瘺，距離內(nèi)瘺側(cè)肢體20cm，每次照40min，每周照3次，每次于透析時予以照射；對照組給予一般護(hù)理。檢測方法：應(yīng)用PHILIPS SONOS7500型彩色多普勒超聲診斷儀，頭靜脈測量點位于內(nèi)瘺吻合口近心端3～5cm處，測量血管內(nèi)徑，血流量的測量基于彩色多普勒超聲內(nèi)置軟件：血流量(flow)=時間平均流速(Vmean)×橫截面積 (πd2/4)×60min。

1.2.2 觀察項目 比較兩組在治療前后的常規(guī)檢查項目(如血紅蛋白、血肌酐、白蛋白、甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、KT/V)；比較治療前后彩色多普勒超聲測量的動靜脈內(nèi)瘺頭靜脈內(nèi)徑及血流量；比較兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血流量不足、血腫、血管狹窄、血管栓塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示。計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者的血紅蛋白、血肌酐、白蛋白、全段甲狀旁腺激素（iPTH）在治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療前和治療后兩組的血紅蛋白、血肌酐、白蛋白、iPTH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后一般情況比較（±s）

表1 兩組治療前后一般情況比較（±s）

注：t1、P1為非熱康普組治療前后比較，t2、P2為對照組治療前后比較，t3、P3為治療前兩組比較，t4、P4為治療后兩組比較

組別 時間 例數(shù) 血紅蛋白（g/L） 血肌酐（mmol/L） 白蛋白（g/L） iPTH（ng/L）非熱康普組 治療前 71 98.2±7.5 985.1±102.8 38.2±2.4 258.4±189.2治療后 71 99.8±8.1 959..5±107.4 38.8±3.1 299.2±171.2對照組 治療前 50 99.4±8.5 958.2±105.6 38.3±2.9 244.4±253.2治療后 50 101.2±8.3 973.1±106.2 39.2±2.8 289.3±202.3 t1 -1.22 1.45 -1.29 -1.35 P1 0.22 0.15 0.20 0.18 t2 -1.07 0.70 -1.58 -0.98 P2 0.29 0.48 0.12 0.33 t3 -0.82 1.40 -0.21 0.35 P3 0.41 0.17 0.84 0.73 t4 -0.93 -0.69 -0.73 0.29 P4 0.36 0.49 0.47 0.27

2.2 兩組患者內(nèi)瘺護(hù)理前后各項指標(biāo)比較治療后非熱康普組血管內(nèi)徑、自然血流量優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組治療后血管內(nèi)徑均大于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；非熱康普組治療后自然血流量優(yōu)于治療前自然血流量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組自然血流量治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理后各項指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理后各項指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 血管內(nèi)徑（mm） 自然血流量（ml/min）治療前 治療后 治療前 治療后非熱康普組 71 4.56±0.27 5.58±0.29▲ 466.2±101.2 664.2±204.3▲對照組 50 4.62±0.21 5.01±0.25▲ 475.4±124.8 489.2±136.5 t-1.32 11.26 -0.447 5.28 P 0.19 ＜0.001 0.66 ＜0.001

2.3 兩組血液透析患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較非熱康普組護(hù)理后血流量不足、血管狹窄、血腫、血管栓塞發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

目前，我國90%以上的終末期腎臟疾病患者選擇血液透析治療，而血管通路是保證血液透析治療成功的重要條件。自體動靜脈內(nèi)瘺被認(rèn)為是維持性血液透析患者賴以生存的生命線，而充足的AVF血流量是患者透析充分性的根本保證。動靜脈內(nèi)瘺功能不良是臨床較常見的問題，因內(nèi)瘺并發(fā)癥而住院的患者占全部血透患者的28%左右， 因此尋找一種有效的治療手段對AVF并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，通過長期維持性治療，能夠有效預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者生命，是臨床備受關(guān)注的問題。用于預(yù)防自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理方法較多，如硝酸甘油貼劑、濕敷硫酸鎂或醋酸、外涂含肝素軟膏、熱磁理療等，上述方法均具有消炎消腫的功效，但在血管軟化、血腫消除、血栓預(yù)防方面的效果卻不理想[4]。

非熱康普遠(yuǎn)紅外治療儀是利用遠(yuǎn)紅外線特定波長(1.5～400μm)產(chǎn)生的非熱效應(yīng)為主[5]，熱效應(yīng)為輔的一種內(nèi)瘺修復(fù)儀，通過熱效應(yīng)使內(nèi)瘺局部溫度升高，達(dá)到增加局部血液循環(huán)、提升內(nèi)瘺血管內(nèi)徑和血流量的作用。通過非熱效應(yīng)刺激血紅素加氧酶-1（HO-1）、減緩炎癥反應(yīng)、增加血管內(nèi)皮細(xì)胞形成管狀和移動的能力、促進(jìn)血管新生，通過NO增加皮膚表面的微循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合等。肖光輝等[2]發(fā)現(xiàn)在AVF成熟時使用非熱康普遠(yuǎn)紅外治療儀可改善血管內(nèi)皮功能，并有效增加內(nèi)瘺血流量，加速內(nèi)瘺成熟。賀欣等[6]發(fā)現(xiàn)血管條件差的終末期腎病患者使用非熱康普遠(yuǎn)紅外線照射治療后，血管條件得到了明顯改善，提高了手術(shù)成功率。本研究發(fā)現(xiàn)非熱康普遠(yuǎn)紅外治療儀可提高內(nèi)瘺血管內(nèi)徑和血流量，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，改善內(nèi)瘺的長期通暢率，這與以往報道一致[3]。遠(yuǎn)紅外線照射治療因改善微循環(huán)所以可能發(fā)生低血壓，但本研究未觀察到嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生，因此采用非熱康普遠(yuǎn)紅外線對患者動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行長期照射治療，有擴(kuò)張血管、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、減緩炎癥反應(yīng)、提升內(nèi)瘺血流量等功能，同時可以局部配合涂抹喜遼妥藥膏及外敷新鮮馬鈴薯片。該方法方便、安全、有效、非侵入性，值得臨床推廣。