馬澤軍
【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層;誤診;急性冠脈綜合征;AD診斷
【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.25..02
1 病例簡(jiǎn)介
患者男性,51歲,主訴“胸痛伴一過(guò)性意識(shí)不清4小時(shí)”于2017年10月4日入住心內(nèi)科。
患者于4小時(shí)前行房事時(shí)出現(xiàn)胸骨后、咽部及上腹部憋悶樣疼痛,程度較重,無(wú)咳嗽、咯血、氣短,伴便意,入廁時(shí)突然出現(xiàn)黑曚、意識(shí)不清,摔倒在地,被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)救起,當(dāng)時(shí)呼之不應(yīng),周身出汗多,無(wú)嘔吐、抽搐,無(wú)呼吸困難、大小便失禁等,約5分鐘意識(shí)轉(zhuǎn)清,但上述疼痛癥狀持續(xù)存在,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生到場(chǎng)測(cè)血壓80/45 mmHg,未予特殊處理?yè)艽?20接診,來(lái)院途中嘔吐1次,吐物為胃內(nèi)容物,無(wú)嘔血。急診心電圖示:交界區(qū)心律,心率32次/分。
既往高血壓病史7年,收縮壓最高至180mmHg,間斷口服“硝苯地平”治療,血壓控制欠佳。
2 診治經(jīng)過(guò)
2017年10月4日1:40入院,患者心率慢,予以“參麥”輸注、“654-2”靜注,心率升至70次/分。
2:10胸痛、咽痛加重,血壓升至160/90 mmHg,復(fù)查心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向T波變淺,部分轉(zhuǎn)為直立,考慮心絞痛,予“嗎啡”5 mg皮下注射好轉(zhuǎn)。
2:32心率降至36次/分,予“654-2”持續(xù)泵入提升心率。
6:13復(fù)查心電圖,心率44次/分,血壓100/60 mmHg左右。再次復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白結(jié)果均正常。
8:30早查房:以胸骨下段及上腹部憋悶痛為主訴,但程度較輕可耐受,無(wú)咳嗽、呼吸困難,患者心電圖下ST-T顯著異常伴動(dòng)態(tài)變化,診斷“急性冠脈綜合征”,囑其絕對(duì)臥床。結(jié)合應(yīng)用“寧心寶膠囊、參松養(yǎng)心膠囊”及“三分三浸膏片”提升竇房結(jié)興奮性。
3 多學(xué)科討論
2017年10月8日神經(jīng)內(nèi)科:患者有基礎(chǔ)高血壓病史,結(jié)合入院以來(lái)血糖、血色素、呼吸參數(shù)等指標(biāo),可除外低血糖、過(guò)度換氣綜合征、重度貧血等引發(fā)的暈厥;血管舒縮功能障礙所致的血管性暈厥多見(jiàn)于青年女性;腦動(dòng)脈硬化引起的血管腔變窄,高血壓腦病引起的腦動(dòng)脈痙攣,偏頭痛及頸椎病時(shí)椎-基底動(dòng)脈舒縮障礙,腦動(dòng)脈微栓塞、動(dòng)脈炎、TIA等病變均可出現(xiàn)暈厥,但該患者平素?zé)o頭頸部不適癥狀,未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性表現(xiàn),必要時(shí)可行頭MRA等檢查明確頭頸部血管情況。
普通外科:患者以胸痛伴暈厥起病入院,目前上述癥狀緩解,而以中腹部及腰背部隱痛為主訴,伴低熱,腹部查體:觸軟,右側(cè)中下腹壓痛,輕度反跳痛,肝脾不大,腸鳴音正常,移動(dòng)性濁音陰性。腹部彩超未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),目前不能完全除外闌尾炎,建議輸注甲硝唑液抗感染以觀療效。
心電圖:患者入院時(shí)心電圖為重度房室傳導(dǎo)阻滯,入院后心電圖ST-T明顯異常伴動(dòng)態(tài)變化,胸痛伴暈厥發(fā)生可能存在“Q-T間期延長(zhǎng)綜合征”,建議停用“寧心寶、三分三浸膏、參松養(yǎng)心膠囊”等提升竇房結(jié)興奮性的藥物3天后行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖明確心電情況。
4 最終診斷
2017年10月12日停升心率藥3天,今日予24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。
2017年10月14日24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示:(1)竇性心律;(2)偶發(fā)室性期前收縮;(3)偶發(fā)室上性期前收縮;(4)未見(jiàn)明顯ST-T動(dòng)態(tài)改變及偏移。
頭腹部CT:(1)右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死;(2)腹部CT平掃未見(jiàn)異常;(3)腰椎骨質(zhì)增生。
2017年10月16日中腹部及腰背部隱痛伴低熱仍存在,復(fù)查胸片:左肺門(mén)增大、不除外占位性病變。胸部CT:左肺門(mén)高密度影,建議強(qiáng)化CT掃描明確是否主動(dòng)脈夾層或肺門(mén)占位性病變。
2017年10月16日肺強(qiáng)化CT掃描:主動(dòng)脈夾層1型。
最終診斷:主動(dòng)脈夾層1型。
5 隨 訪
建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)治療,患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕,要求保守治療。目前中腹部及腰背部隱痛緩解,偶有輕度不適。監(jiān)測(cè)血壓、心率水平正常。
6 討 論
主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊性變性的中層而形成夾層血腫(在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔),隨血流壓力的驅(qū)動(dòng),逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展,是主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程,并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張,有別于主動(dòng)脈瘤。其男女發(fā)病率約為2:1,常順向撕裂,有時(shí)也逆向撕裂。早期死亡率高,及時(shí)診斷及恰當(dāng)治療(內(nèi)科加外科)能使預(yù)后改善。未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%~2%[1-3]。
主動(dòng)脈夾層的診斷主要依賴主動(dòng)脈造影、食管超聲心動(dòng)圖、CT、MRI、血管內(nèi)超聲等檢查,其中主動(dòng)脈造影是確診AD首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,但其屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),目前實(shí)際工作中多聯(lián)合幾種無(wú)創(chuàng)檢查手段合參的診斷方案。CT檢查增強(qiáng)掃描時(shí)一定要用團(tuán)注法快速掃描,才能較好地顯示內(nèi)膜及真假腔,必要時(shí)做MRI檢查,進(jìn)行多方位掃描及圖象重建,以求盡早確診及定位[4]。事實(shí)上,目前SCT(多排CT)和MRI已經(jīng)成為了AD診斷新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。
結(jié)合該患者臨床資料分析:心電圖呈典型急性冠脈綜合征演變,患者因經(jīng)濟(jì)原因未能行冠脈造影、主動(dòng)脈造影等檢查以最終明確,推測(cè)夾層撕裂至右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口影響竇房結(jié)動(dòng)脈正常血供出現(xiàn)緩慢型心律失常,故診斷時(shí)更易考慮到急性冠脈綜合征而忽略?shī)A層。臨床工作中曾發(fā)生主動(dòng)脈夾層被誤診為帶狀皰疹[6]、合并急性心肌梗死誤行溶栓治療而致病情加重[7]、夾層并發(fā)急性胰腺炎[8]等情況。一旦誤診,不僅耽誤了時(shí)間,還可能因使用抗血小板藥物、抗凝藥物及溶栓藥物等,從而導(dǎo)致災(zāi)難性后果的發(fā)生,包括心包填塞或死亡,故在臨床工作中要引以為鑒。
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本文編輯:趙小龍