林杰　殷屹崗　王如珠　張宜生?朱莉

【摘要】目的 研究STEMI患者繞行急診科直達(dá)導(dǎo)管室對(duì)進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間及短期預(yù)后的影響。

方法 選取我院2016年1月～2016年12月收治的胸痛中心STEMI行直接PCI的STEMI患者143例，根據(jù)是否繞行急診科分為繞行急診科組67例和非繞行急診科組76例，觀察兩組在進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間和30天主要不良心血管事件。結(jié)果 繞行組D-to-B時(shí)間為40.5±25.9 min，非繞行組為76.0±39.1 min，兩組有顯著性差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），繞行組時(shí)間顯著縮短。繞行組FMC-to-B也短于非繞行組（159.0±81.9 min

VS 194.6±88.3 min），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。30天總MACE事件無(wú)顯著性差異（13.43% VS 15.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但繞行組心衰發(fā)生率較低（29.85% VS 46.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且平均住院天數(shù)縮短（7.8±3.1 d VS 9.1±3.7 d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 繞行急診可縮短進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間，雖未改善短期預(yù)后，但減少心衰發(fā)生率并縮短住院

天數(shù)。

【關(guān)鍵詞】繞行急診；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；胸痛中心；進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間

【中圖分類號(hào)】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.25..03

【Abstract】Objective To study the effect of bypassing the emergency direct catheter room on the time from entrance to balloon dilatation and short-term prognosis in STEMI patients.Methods From January 2016 to December 2016， 143 STEMI patients with direct PCI in the chest pain center were selected. According to whether or not to bypass the emergency department，they were divided into the bypass emergency department group

（67 cases） and the non-bypass emergency department group （76 cases）.Results The D-to-B time of winding group was 40.5 The FMC-to-B of the winding group was also shorter than that of the non-winding group （159.0 There was no significant difference in the total MACE events （13.43% VS 15.79%） in 30 days （P>0.05），but the incidence of heart failure in the bypass group was lower （29.85% VS 46.05%） and the difference was statistically significant （P<0.05），and the average length of stay was shortened （7.8±3.1 D VS 9.1±3.7 d），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Ambulatory emergency can shorten the time from entrance to balloon dilatation. Although it does not improve the short-term prognosis， it can reduce the incidence of heart failure and shorten the length of hospital stay.

【Key words】Bypass emergency；Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Chest pain center；Time from entrance to balloon dilation

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment-elevation myocardial infarction，STEMI）病死率高，及早行直接冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可盡快開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈以挽救瀕死的心肌?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，再灌注時(shí)間是影響STEMI患者預(yù)后的最主要因素。美國(guó)通過(guò)建立胸痛中心，大大縮短了再灌注時(shí)間，使PPCI的平均進(jìn)門至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D-to-B）時(shí)間從180 min縮短至

90 min以內(nèi)，甚至接近60 min，STEMI患者的預(yù)后得到了顯著改善[1]。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）STEMI指南指出，對(duì)于院前心電圖診斷為STEMI的患者，應(yīng)當(dāng)直接轉(zhuǎn)送達(dá)可以實(shí)施直接PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室進(jìn)行緊急再灌注治療，繞行急診科可優(yōu)化和縮短再灌注時(shí)間。[2]國(guó)內(nèi)在STMEI患者繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室的研究報(bào)道相對(duì)較少。本研究即通過(guò)回顧性分析泰州市胸痛中心數(shù)據(jù)，研究繞行急診對(duì)進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間和短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析泰州市胸痛中心“扁鵲飛救”系統(tǒng)登記并上傳中國(guó)胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)，2016年1月～2016年12月行直接PCI的STEMI病例143例。STEMI的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)準(zhǔn)的18導(dǎo)聯(lián)心電圖2個(gè)以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：非ST段抬高急性冠脈綜合征；合并急性主動(dòng)脈夾層；患方拒絕直接PCI術(shù)。

1.2 分組方法及觀察指標(biāo)

根據(jù)是否繞行急診科分為繞行組67例和對(duì)照組非繞行組76例。繞行組STEMI患者來(lái)院后直接將患者送往導(dǎo)管室。非繞行組STEMI患者經(jīng)過(guò)急診科的診療程序后，再送往導(dǎo)管室。觀察指標(biāo)：比較繞行組和非繞行組的D-to-B時(shí)間、30天MACE事件（死亡、再梗、再次血運(yùn)重建）發(fā)生率、心衰發(fā)生率及住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙比

例以及既往心梗史、PCI史、CABG史等方面，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組再灌注時(shí)間比較

兩組在D-to-B時(shí)間、FMC-to-B時(shí)間方面均有顯著性差異，繞行組均短于非繞行組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組短期MACE事件以及心衰、平均住院天數(shù)比較

兩組30 d總MACE事件無(wú)顯著性差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但繞行組心衰發(fā)生率低于非繞行組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），平均住院天數(shù)亦短于非繞行組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

國(guó)際和國(guó)內(nèi)相關(guān)STEMI指南均指出，早期、快速和完全地開(kāi)通IRA是改善STEMI 病人預(yù)后的關(guān)鍵[3，4]。建立胸痛中心的主要目的是盡可能縮短STEMI患者的再灌注時(shí)間。2012年Borden等[5]研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者繞行急診科直接至導(dǎo)管室，可縮短院內(nèi)流程，降低降低D-to-B時(shí)間。目前認(rèn)為，通過(guò)院前心電圖檢查快速識(shí)別STEMI，繞行急診和CCU，而直到導(dǎo)管室行直接PCI，是減少院前和院內(nèi)環(huán)節(jié)的主要途徑。2015年中國(guó)胸痛中心明確要求，STEMI患者繞行比例在30%以上。泰州市胸痛中心是以泰州市人民醫(yī)院為中心醫(yī)院，按照區(qū)域協(xié)同、聯(lián)合救治原則，成立的一家地級(jí)市胸痛中心，2015年先后通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證和美國(guó)V5標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，近幾年均保持了較高的繞行急診比例。

要實(shí)現(xiàn)繞行急診，需整合院前急救、網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)院等多方醫(yī)療資源，通過(guò)流程再造，達(dá)到STEMI救治過(guò)程的無(wú)縫銜接，實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同、聯(lián)合救治的目標(biāo)。要使STEMI診斷前移，依賴于院前急救、網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)院對(duì)急性胸痛患者中STEMI的快速識(shí)別。對(duì)于部分心電圖閱圖經(jīng)驗(yàn)不足的基層醫(yī)院值班醫(yī)生，可通過(guò)微信群或更加專業(yè)的“扁鵲飛救”系統(tǒng)構(gòu)建起來(lái)的地區(qū)胸痛中心信息交流平臺(tái)獲得實(shí)時(shí)指導(dǎo)，迅速識(shí)別STEMI，遠(yuǎn)程啟動(dòng)胸痛中心，從而使繞行急診成為可能。

本研究顯示，繞行急診組在D-to-B時(shí)間、FMC-to-B時(shí)間上，均較非繞行組顯著縮短，顯示出繞行急診的優(yōu)勢(shì)。但本研究中，盡管在心衰和平均住院天數(shù)方面，繞行組顯示出優(yōu)勢(shì)，但短期的總MACE事件尚未達(dá)到顯著性差異，與國(guó)外相關(guān)研究以及國(guó)內(nèi)郭瑞威等[6]報(bào)道不一致。考慮有如下方面可能：（1）本研究樣本量較小，使得兩組未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（2）只關(guān)注了D-to-B、FMC-to-B時(shí)間，而未對(duì)STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間進(jìn)行分析。Brodie等[6]研究表明，降低急性心肌梗死患者預(yù)后的指標(biāo)中首次醫(yī)療接觸更為重要；Solhpour A等研究表明，在STEMI 病人中，縮短總?cè)毖獣r(shí)間比進(jìn)門至D-to-B時(shí)間對(duì)其30 d 死亡率及梗死面積的預(yù)測(cè)價(jià)值更大[7]，均提示加強(qiáng)全民健康宣教，使心梗患者及時(shí)就醫(yī)或呼叫救護(hù)中心，從縮短總?cè)毖獣r(shí)間中獲益。這也是以全域覆蓋、全民參與、全程管理的“三全”模式為標(biāo)志的中國(guó)胸痛中心2.0版建設(shè)目的所在。

總之，繞行急診可縮短STEMI患者進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間，雖未改善短期預(yù)后，但減少心衰發(fā)生率并縮短住院天數(shù)。后續(xù)的研究中，將繼續(xù)樣本增加研究對(duì)象、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，并將總?cè)毖獣r(shí)間也納入分析。

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本文編輯：趙小龍