韓程雁　聞萬順　葉祥明

[摘要] 目的 探討頭皮針聯合重復經顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中后認知功能障礙的臨床療效。 方法 選擇我院康復醫(yī)學科2015年1月～2016年12月收治的45例腦卒中后認知功能障礙患者，隨機分為頭皮針組、rTMS組及聯合治療組，每組15例。三組均接受基礎治療及認知功能訓練，頭皮針組接受頭皮針治療，rTMS組接受rTMS治療，聯合治療組接受頭皮針聯合rTMS治療。分別于治療前、治療后2個月進行MMSE、記憶力（AVLT）、執(zhí)行及注意力（TMT、CWT、SDMT、DST）、語言及結構能力（VFT、BNT、CDT）、日常生活活動能力（Barthel指數）評定。 結果 三組治療后MMSE、AVLT123、AVLT5、AVLT再認、TMT-A、CWT-時間、CWT-正確數、SDMT、DST順、DST逆、VFT、BNT、CDT、Barthel指數較治療前均有顯著性提高，差異具有統計學意義（P<0.05）；聯合治療組在治療后MMSE、AVLT123、TMT-A、CWT-時間、DST順、VFT、BNT、CDT改善優(yōu)于另外兩組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 頭皮針聯合重復經顱磁刺激具有協同作用，可進一步改善腦卒中后認知功能。

[關鍵詞] 頭皮針；重復經顱磁刺激；腦卒中；認知功能障礙

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0088-05

Therapeutic effect of combined scalp acupuncture and repeated transcranial magnetic stimulation on post-stroke cognitive dysfunction

HAN Chengyan WEN Wanshun YE Xiangming

Department of Rehabilitation Medicine， the Affiliated People's Hospital of Hangzhou Medical College， Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of scalp acupuncture combined with repeated transcranial magnetic stimulation（rTMS） in the treatment of cognitive dysfunction after stroke. Methods Forty-five patients with poststroke cognitive impairment who were admitted to our department from January 2015 to December 2016 were randomly divided into scalp acupuncture group， rTMS group and combination therapy group with 15 cases in each group. All three groups received basic treatment and cognitive function training. The scalp acupuncture group received scalp acupuncture， the rTMS group received rTMS and the combined treatment group received scalp acupuncture combined with rTMS. MMSE， memory （AVLT）， performance and attention （TMT， CWT， SDMT， DST）， language and structural ability （VFT， BNT， CDT）， activity of daily living （Barthel Index） before and 2 months after treatment were rated. Results After treatment， MMSE， AVLT123， AVLT5， AVLT recognition， TMT-A， CWT-time， CWT-correct number， SDMT， DST cis， DST inverse， VFT， BNT， CDT， Barthel index were all significantly higher than before treatment in all three groups. The difference was statistically significant（P<0.05）. The improvement of MMSE， AVLT123， TMT-A， CWT-time， DST-cis，VFT， BNT， and CDT was better in the combined treatment group than in the other two groups after treatment. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Scalp acupuncture combined with repeated transcranial magnetic stimulation has a synergistic effect that can further improve cognitive function after stroke.

[Key words] Scalp acupuncture； Repetitive transcranial magnetic stimulation； Stroke； Cognitive dysfunction

認知功能障礙在腦卒中后十分常見，最新研究表明近50%的腦卒中患者在半年內出現不同程度的認知受損，表現為記憶力、語言能力、注意力、執(zhí)行力、性格行為等方面障礙，嚴重影響疾病康復[1-2]。目前臨床上藥物治療效果欠佳，亟待新的治療方法。本研究采用中西醫(yī)治療相結合，探討頭皮針聯合重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對腦卒中后認知功能障礙的療效影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月我院康復科住院治療的腦卒中患者45例。納入標準：①符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標準[3]，并經影像學（頭顱CT或MRI）掃描有明確病灶；②年齡為45～75歲，均為右利手；③發(fā)病>1個月，生命體征平穩(wěn)，病情無進一步加重；④神志清楚，可配合完成相關治療及測評；⑤經簡易智力狀況檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）篩查，存在不同程度認知功能障礙；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①既往有腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、癲癇、腦炎、經顱手術、精神疾病、認知功能障礙等，以及嚴重基礎疾病影響本次研究；②頭皮有嚴重感染、潰瘍、創(chuàng)傷、凝血功能障礙等不能進行頭皮針治療；③體內有金屬異物或植入電子裝置等不能進行rTMS治療。

采用隨機數字表法分為頭皮針組、rTMS組、聯合治療組，每組15例。三組患者在性別、年齡、病程、腦卒中類型、文化程度上均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

三組患者共同治療如下：①常規(guī)藥物治療：根據不同患者進行營養(yǎng)神經、改善腦血液循環(huán)、抗血小板聚集、基礎疾病等治療；②常規(guī)康復治療：運動療法、作業(yè)療法、平衡訓練、吞咽功能訓練等，每次30 min，每天1次，每周訓練6 d，持續(xù)2個月；③認知功能訓練：記憶力、注意力、定向力、視空間知覺、執(zhí)行能力和判斷推理、語言能力等方面訓練，每次30 min，每天1次，每周訓練6 d，持續(xù)2個月。

頭皮針組：在上述共同治療基礎上，采取頭皮針留針時進行認知功能訓練。頭皮針采用靳三針療法中智三針（神庭、本神）、四神針（前頂、后頂、絡卻）、顳三針（顳I針：耳尖直上入發(fā)際二寸處；顳Ⅱ、Ⅲ針：分別為以顳I針為中點，向其同一水平線前、后旁開一寸處）作為本次研究的穴位[4]。采用環(huán)球牌（江蘇針灸用品有限公司）0.25 mm×25 mm不銹鋼毫針，取患者臥位或坐位，常規(guī)消毒，針身與頭皮成15°，快速進入帽狀腱膜下層，針身與頭皮平行繼續(xù)捻轉進針，深度10～20 mm，再運針。每次30 min，每天1次，每周6 d，持續(xù)2個月。

rTMS組：在上述共同治療基礎上，采用依瑞德CCY-1型磁刺激治療儀，刺激部位為左側前額葉背外側皮質，刺激頻率10 Hz，刺激強度為80%運動閾值（motor threshold，MT），刺激時間為2 s，間隔20 s，每次20 min，每天1次，每周6次，持續(xù)2個月[5]。

聯合治療組：在上述共同治療基礎上，采取頭皮針結合rTMS治療，治療方法及參數如上述。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療后2個月進行以下評定。

1.3.1 認知功能大體評價 采取簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）進行評定。

1.3.2 記憶力 采取聽覺詞語學習測驗（auditory verbal learning test，AVLT）進行評定。AVLT具體如下：回憶12個詞語共6次，其中3次即刻記憶（AVLT1、AVLT2、AVLT3），1次短延遲回憶（非言語測驗間隔5 min后回憶，AVLT4），1次長延遲回憶（非言語測驗間隔20 min后回憶），1次再認（加入12個新詞語，判斷24個詞語是否記憶過），記錄3次即刻記憶總數（AVLT123）、長延遲回憶個數（AVLT5）、再認個數（AVLT再認）[6]。

1.3.3 執(zhí)行力和注意力 ①連線測試A部分（trail making test A，TMT-A）：將1～25個數字按順序連接，記錄完成時間；②連線測試B部分（trail making test B，TMT-B）：將25個數字包含在正方形和圓形中，按順序連線數字，并使兩種圖形交替排列，記錄完成時間；③Stroop色詞測驗卡片（Stroop color-word test，CWT）：卡片上50個字，4種顏色，要求讀出字的顏色而非字義，記錄正確個數和所用時間；④符號數字轉換測驗（symbol-digit modalities test，SDMT）：將9個符號與數字1～9對應，要求將符號轉換成相應數字，記錄90 s內轉換正確個數。⑤數字廣度測驗（digit span test，DST）：包括順向數字記憶（DST-順）和逆向數字記憶（DST-逆），順向記憶要求患者將聽到的數字按順序念出，逆向記憶要求患者將聽到的數字按相反順序念出，分別記錄順向和逆向記憶的最大個數。

1.3.4 語言能力 ①言語流暢性測驗（verbal fluency test，VFT）：1 min內盡可能多地說出動物、水果、蔬菜的名稱，記錄總個數。②波士頓命名測驗（Boston naming test，BNT）：命名30張圖片，記錄正確個數。

1.3.5 結構能力 采取畫鐘測驗（clock drawing test，CDT）進行評定。要求患者畫出“3點40分”的鐘。采取4分法評分：畫出閉鎖的圓，1分；表盤上12個數字安放正確，1分；將分針標在正確位置，1分；將時針標在正確位置，1分。

1.3.6 日常生活活動能力（activity of daily living，ADL） 采取Barthel指數進行評定。包括進食、穿衣、上下樓、大便控制、小便控制、用廁、洗澡、修飾、行走、轉移共10項，滿分100分，分數越高，日常生活活動能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS25.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前、后MMSE、Barthel指數和記憶力評定比較

三組治療后MMSE總分及Barthel指數較治療前均有顯著性提高，差異有統計學意義（P<0.05）；其中聯合治療組在治療2個月后MMSE總分高于頭皮針組和rTMS組，差異有統計學意義（P<0.05）。記憶力評定：三組治療后AVLT123、AVLT5、AVLT再認個數較治療前均有顯著性提高，差異有統計學意義（P<0.05）；其中聯合治療組在治療2個月后AVLT123改善優(yōu)于頭皮針組和rTMS組，AVLT再認改善優(yōu)于rTMS組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 三組患者治療前、后執(zhí)行力及注意力評定比較

三組治療后TMT-A、CWT-時間、CWT-正確數、SDMT、DST-順和DST-逆較治療前均有顯著性提高，聯合組治療后TMT-B較治療前有顯著性提高，差異有統計學意義（P<0.05）；其中聯合治療組在治療2個月后TMT-A、CWT-時間、DST-順改善優(yōu)于頭皮針組和rTMS組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 三組患者治療前、后語言及結構能力評定比較

三組治療后VFT、BNT、CDT較治療前均有顯著性提高，差異有統計學意義（P<0.05）；聯合組治療后各項改善均優(yōu)于頭皮針組和rTMS組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

卒中后認知功能障礙的發(fā)病機制與相關神經認知結構及神經網絡受損有關。大腦前額葉區(qū)參與記憶、注意、執(zhí)行、判斷推理等活動，與認知功能最相關；頂葉、顳葉與空間結構、注意、計算、語言、記憶等活動相關；基底節(jié)和丘腦也參與認知活動[7]。因此，相應部位腦損傷導致不同表現的認知功能障礙。此外，缺血后組織低灌注、細胞代謝率下降、神經細胞興奮性減低，均導致認知障礙加重[8]。

卒中后認知功能障礙在中醫(yī)學范疇屬于健忘、愚癡、呆病等，其病位在腦，病機為竅閉神逆、腦髓失養(yǎng) [9]。故針灸以益智健腦、醒腦開竅為原則。已有大量文獻表明頭皮針對認知功能有促進作用[10-11]。本研究采用頭皮針穴位為額葉、頂葉、顳葉的投影區(qū)，可以興奮相應中樞、改善血液循環(huán)、增加腦血流、促進側支循環(huán)建立，改善細胞缺血缺氧[12]。有學者采用靳三針療法結合認知功能訓練，可改善腦卒中患者的認知功能和日常生活能力[13-14]。本研究表明頭皮針組在MMSE總分、記憶力（AVLT123、AVLT5、AVLT再認）、執(zhí)行力及注意力（TMT-A、CWT-時間、CWT-正確數、SDMT、DST-順、DST-逆）、語言及結構能力（VFT、BNT、CDT）、Barthel指數方面較治療前均有改善，與上述觀點一致。

rTMS是一種新型、無創(chuàng)、非侵入性的技術手段，已有文獻報道高頻rTMS刺激患者左側或右側前額葉、前額葉背外側區(qū)可改善卒中后認知功能[15]。Brunoni等研究發(fā)現rTMS刺激前額葉背外側皮質可提高工作記憶[16]。Donel等[17]統計了大量文獻，發(fā)現 rTMS對認知功能各方面均有促進作用。目前研究認為rTMS可興奮大腦皮層、增加腦血流、提高腦代謝水平、促進突觸重塑、抑制細胞程序性死亡、影響神經遞質傳遞，從而促進新的神經網絡重建[18-20]。本研究采用10 Hz的rTMS刺激左側前額葉背外側區(qū)，發(fā)現患者在MMSE總分、記憶力（AVLT123、AVLT5、AVLT再認）、執(zhí)行力及注意力（TMT-A、CWT-時間、CWT-正確數、SDMT、DST-順、DST-逆）、語言及結構能力（VFT、BNT、CDT）、Barthel指數方面較治療前均有顯著提高，進一步證實了上述觀點。

本研究在常規(guī)治療基礎上，將頭皮針與rTMS聯合，發(fā)現治療后MMSE總分、記憶力、執(zhí)行力和注意力、語言和結構能力、Barthel指數各項指標均較治療前顯著提高，說明該治療方法可有效改善患者認知功能及日常生活活動能力，與Han等[21]研究結果一致。在治療2個月后的組間比較中，聯合治療組在MMSE總分、記憶力（AVLT123、AVLT再認）、執(zhí)行力及注意力（TMT-A、CWT-時間、SDMT、DST-順）、語言及結構能力（VFT、BNT、CDT）方面優(yōu)于頭皮針組和rTMS組，提示兩者具有協同作用。本研究結果中聯合治療組Barthel指數與另兩組無顯著性差異，原因為Barthel指數體現日常生活活動能力，不僅受認知功能影響，還受肢體運動功能等其他因素影響。

本研究采用中西醫(yī)結合方法，將頭皮針聯合rTMS治療卒中后認知功能障礙，在記憶力、執(zhí)行力和注意力、語言和結構能力各方面進行了詳細評定，在以往文獻報道中少有研究。本文提示聯合療法具有協同作用，能更有效地改善認知能力，為臨床治療提供新的思路。需要指出，本研究患者例數偏少，結果存在一定局限性，且兩種治療手段的最佳作用方式也有待后續(xù)研究探討。

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（收稿日期：2018-03-23）