鐘艷秋　戴彩云　袁雪暉

【摘要】 目的：評價整體化責任護理對感染性角膜炎患者的應用效果。方法：選取2013年5月-2016年5月在本科住院并接受非手術(shù)治療的感染性角膜炎患者90例作為研究對象，按照不同的護理方式將其分為對照組（n=44）和干預組（n=46）。對照組接受常規(guī)護理措施，干預組則按整體化責任護理方式給予護理，觀察比較兩組干預前后的疼痛和焦慮情緒評分、裸眼視力，以及并發(fā)癥發(fā)生及護理滿意情況。結(jié)果：干預后，兩組VAS及HAMA評分均較干預前明顯降低，且干預組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。護理干預后，兩組視力與干預前比較均有所提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%，明顯高于觀察組的10.87%；護理滿意度為81.82%，明顯低于觀察組的95.65%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.95、4.36，P<0.05）。結(jié)論：采用整體化責任方式對感染性角膜炎患者進行護理效果明顯，能夠有助于減輕患者疼痛，緩解心理焦慮狀況，降低并發(fā)癥發(fā)病率，提高患者護理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 感染性角膜炎； 整體化責任護理

Application Effect of the Integrative Responsibility Nursing in Patients with Infectious Keratitis/ZHONG Yanqiu，DAI Caiyun，YUAN Xuehui.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-087

【Abstract】 Objective：To evaluate the application effect of the integrative responsibility nursing in patients with infectious keratitis.Method：A total of 90 patients with infectious keratitis who were hospitalized and received non-surgical treatment in our department from May 2013 to May 2016 were selected as the study objects.According to different nursing methods，they were divided into control group （n=44） and intervention group （n=46）.The control group was performed routine nursing measures，the intervention group was received the integrative responsibility nursing measures.The pain and anxiety scores and naked eye vision before and after intervention，complications and nursing satisfaction were observed and compared between the two groups.Result： After intervention，the VAS and HAMA scores of the two groups were significantly lower than those before intervention，and the intervention group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant （P<0.01）.After the nursing intervention，the visual acuity of the two groups were improved，the differences were statistically significant （P<0.01），but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The incidence of complications in the control group was 27.27%，which was significantly higher than 10.87% in the observation group；the satisfaction rate of nursing was 81.82%，which was significantly lower than 95.65% in the observation group，the differences were statistically significant （字2=3.95，4.36，P<0.05）.Conclusion：The integrative responsibility nursing measures has obvious nursing effect on patients with infectious keratitis，which can contribute to relieve either the lesion pain or the mental anxiety，reduce the the incidence of complication and improve patients satisfaction with nursing.

【Key words】 Infectious keratitis； Integrative responsibility nursing

First-authors address： Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.022

感染性角膜炎是由于內(nèi)外因素作用引起角膜上皮細胞的損傷或脫落，同時合并感染所致。在亞洲等發(fā)展中國家，感染性角膜炎是角膜盲的主要致病原因[1]?；颊呔唧w表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、視力障礙等癥狀，嚴重影響患者的生活、工作和情緒。當缺乏及時有效的醫(yī)護措施時會發(fā)生角膜潰瘍、穿孔及眼內(nèi)感染等并發(fā)癥，甚至導致患者失明[2]。自20世紀50年代國外提出并實施整體化護理干預以來[3]，整體化護理模式逐漸在我國開展并不斷完善。本科采用整體化責任護理方式對住院感染性角膜炎患者進行護理干預，并將2013年5月-2016年

5月所獲臨床病例及效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2016年5月本科住院并接受非手術(shù)治療的感染性角膜炎患者

90例作為研究對象，其中男43例，女47例；平均年齡（50.89±20.62）歲。納入標準：均符合黎曉新的《眼科學》中感染源性角膜炎癥相關(guān)標準[4]。排除標準：有慢性消耗性疾病、自身免疫性疾病或出現(xiàn)精神病學癥狀。按照不同的護理方式將其分為對照組（n=44）和干預組（n=46）。所有患者或其監(jiān)護人（含有7例未成年患者）均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)本院倫理學委員會批準。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理模式，對患者進行感染防控、飲食指導以及告誡患者診療過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及相關(guān)健康教育等注意事項。干預組采用整體化責任護理方式，其要點包括接診入院患者、心理護理、用藥知識宣教、健康護理教育和出院指導，具體體現(xiàn)在通過完善、合理的護理過程保證臨床療效，提高患者預后水平，內(nèi)容如下。

1.2.1 接診入院患者 需認真完善、填寫患者基本資料，詳細了解其發(fā)病史、既往史和診療史；完善眼科?？坪洼o助檢查，仔細審核患者門診治療過程記錄和外院診療記錄。及時進行全身疾病及心肺功能檢查，了解患者是否有心腦血管疾病或糖尿病，記錄藥物過敏史等。

1.2.2 心理護理 眼睛是人們與外界接觸、謀生、維持社會關(guān)系與人際交往的重要器官，感染性角膜炎為一嚴重眼疾，可能致盲的不良預后明顯影響著患者的情緒狀態(tài)，使其產(chǎn)生緊張焦慮、抑郁和悲觀情緒，嚴重影響患者的生活及工作。而這種不良心理狀況也會進一步加重眼疾的發(fā)展，影響患者康復。因此，要加強醫(yī)患溝通，鼓勵患者敞開心懷，提出自身疑慮和擔憂，責任護理人員需做到耐心傾聽，及時反饋給主管醫(yī)生。向患者及家屬詳細介紹感染性角膜炎診療過程中的注意事項，明確治療方法及治療效果，并向其介紹成功康復的病例，緩解患者緊張、抗拒及恐懼心理，增強其對診療方案執(zhí)行和對醫(yī)護人員與其治療的信心。有必要耐心指導患者自我調(diào)整情緒的方法，去除負面心理顧慮，促使其正確認識和對待自身疾病[5]，使其樹立健康積極的疾病認識，勇敢面對病癥，積極配合治療。

1.2.3 用藥知識宣教 責任護理人員耐心指導患者正確使用眼科藥物的方法，包括急性期強化局部給藥方式，抗生素滴眼液每15 min滴藥一次。病情嚴重者可在30 min內(nèi)，每5 min滴藥一次，病情控制后逐漸減少滴藥次數(shù)。同時詳盡解釋和介紹用藥時患眼可能出現(xiàn)的異樣感覺和藥物反應，減輕患者心理壓力和消除用藥疑惑。

1.2.4 健康護理教育 不厭其煩地解釋感染性角膜炎病癥的起因和控制感染的方法，尤其是強調(diào)培養(yǎng)患者手衛(wèi)生及用眼衛(wèi)生習慣的重要性。注意觀察病癥的發(fā)展和變化情況，并及時向醫(yī)護人員報告，定時監(jiān)測角膜病灶經(jīng)治療后效果及視力、眼內(nèi)壓變化情況。告誡患者靜臥休息，加強營養(yǎng)和攝入多纖維素飲食，通便，以避免排便困難時導致眼壓升高而角膜穿孔等并發(fā)癥。

1.2.5 出院指導 詳細交代各類藥物的用法用量，叮囑患者及其家屬嚴格遵守醫(yī)囑用藥，定期復診。告知患者若出現(xiàn)眼脹痛、虹視、同側(cè)劇烈頭痛伴惡心和嘔吐等應警惕眼壓升高，及時回院復查。強調(diào)勞動保護，從事高危職業(yè)工作時需佩戴防護面具，避免外傷。注意隱形眼鏡正確使用方式，禁止佩戴隱形眼鏡夜間睡眠。若患者因全身性疾病而長期應用免疫抑制劑或處于免疫缺陷狀態(tài)、長期使用抗生素眼藥水和激素類眼藥水，均屬于細菌性角膜炎高危患者，當發(fā)生眼紅、眼痛、畏光、流淚等情況，需及時就醫(yī)[6]。醫(yī)患雙方互留聯(lián)絡方式，出院后定期以電話、微信或短信等聯(lián)系方式，以便隨時咨詢和回訪，探討解決辦法。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）采用目測類比疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）[7]，在記錄紙上畫一條10 cm長的線段，評定標準：患者分別在常規(guī)或整體化護理干預前后，用筆在該線段上標記一點表示疼痛程度，責任護士用尺子測量該點位置，其長度（cm）即為得分，得分范圍為0～10分。分數(shù)越高疼痛越明顯。（2）應用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）對兩組護理干預前后的焦慮情緒程度進行測評，HAMA評分標準如下：采用交談與觀察的方式進行評定，14～20分肯定有焦慮癥狀，21～29分可能有明顯焦慮癥狀，≥30分可能有嚴重焦慮癥狀[8]。（3）觀察兩組在干預前后的裸眼視力，取兩組患者干預前后的視力平均值進行比較。（4）完成常規(guī)護理及整體化護理健康教育后，于出院時對兩組進行調(diào)查，統(tǒng)計比較并發(fā)癥發(fā)生及對護理工作的滿意情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男20例，女24例；平均年齡（51.21±19.10）歲；平均病程（15.36±5.54）d。干預組男23例，女23例；平均年齡（50.59±22.19）歲，平均病程（16.52±5.70）d。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后VAS及HAMA評分比較 干預前兩組的VAS及HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組VAS及HAMA評分均較干預前明顯降低，且干預組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.3 兩組干預前后視力改善狀況比較 干預前兩組視力狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理干預后，兩組視力與干預前比較均有所提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生及護理滿意度情況比較 對照組并發(fā)癥的發(fā)生率為27.27%，明顯高于觀察組的10.87%；護理滿意度為81.82%，明顯低于觀察組的95.65%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.95、4.36，P<0.05）。見表3。

3 討論

感染性角膜疾病是臨床上最常見的眼科疾病，也是我國角膜病致盲的首位因素[9]。其中眼外傷為導致感染性角膜炎的主要病因，不僅造成機械損傷破壞患者眼表的防御，其致傷物所攜帶的病原菌極易造成感染[10]?；颊咴缙诒憩F(xiàn)為眼痛、畏光、眼瞼痙攣、視力下降等癥狀，檢查可見角膜潰瘍呈樹枝狀、圓形或不規(guī)則狀，且伴有基質(zhì)水腫，結(jié)果可能引起眼球損毀或致殘，導致嚴重后果。入院時患者由于創(chuàng)傷、病痛和驚恐，在生理和心理上同時承受著雙重的打擊和重負，表現(xiàn)為極度的痛苦、煩躁、精神恍惚等狀況，并伴隨有嚴重的抑郁情緒和焦慮心態(tài)[11]。具體表現(xiàn)在疑慮醫(yī)護措施是否有效，病癥能否康復和對預后發(fā)展的擔憂，而這些不良情緒則會影響患者的治療效果、預后和生活質(zhì)量[12]。因此，急需采取積極有效的護理干預使患者的負性情緒得到迅速、顯著地改善，使其積極配合治療，客觀面對疾病現(xiàn)實。整體護理模式是順應當今醫(yī)學模式不斷發(fā)展和轉(zhuǎn)變的趨勢，將原先單一、僵化的護理環(huán)境與狀況轉(zhuǎn)化為以患者為中心，根據(jù)其生理、心理、社會等方面的需要，提供最適合患者的最佳護理措施[13]。其特點是通過培訓護理人員使其掌握科學的護理方法，根據(jù)患者的不同病情，采取相應的護理措施，強調(diào)人文關(guān)懷在護理過程中的作用，安排相對固定的責任護士，重視護理細節(jié)和人性化護理，以利于心理護理的開展。

痛覺被認為是一種多維度的復合感覺，包括感覺辨別（強度、位置、方式）、認知（注意、記憶）和情感動機（害怕、厭惡）等3種成分，腦成像中痛覺的血流動力學變化同時也受認知和情感成分的調(diào)節(jié)[14]。筆者發(fā)現(xiàn)入院的感染性角膜炎患者無論分組如何，均表現(xiàn)出明顯的、痛感近似的眼痛癥狀。經(jīng)過常規(guī)和整體化護理后，兩組上述癥狀均明顯減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但尚未達到完全無痛的程度，因此考慮可能與患者的病史長短、疼痛耐受性及個體痛閾高低有關(guān)。國外文獻[15]報道疼痛可導致失眠、情緒煩躁與干擾日?；顒樱M而提升疼痛評分。本研究結(jié)果顯示，護理干預后干預組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明整體化護理可通過改善疼痛所致上述影響，進而降低患者疼痛評分。細菌性角膜炎患者入院時均處于明顯精神焦慮狀態(tài)，本研究結(jié)果可見，干預前兩組間HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示患者仍有角膜損傷后的心理急性應激反應[16]，而焦慮情緒需較長時間心理的疏導干預，并結(jié)合有效醫(yī)療護理措施方能逐漸緩解。本研究結(jié)果顯示，所有患者的焦慮評分經(jīng)常規(guī)或整體化護理后，均較入院時有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但對照組患者仍然存在焦慮情緒（HAMA評分>14分），而干預組則緩解為可能有焦慮情緒

（14分>HAMA評分>7分）。當比較兩種不同護理方式時，筆者發(fā)現(xiàn)后者與前者之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示整體化責任護理干預較常規(guī)護理方式能更為有效地消除患者的心理焦慮情緒。

盡管兩組患者經(jīng)不同護理方式處理后視力均有改善，但相互間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。盡管曾有報道整體化護理較常規(guī)護理有助于提高視力[17]。然而，筆者認為角膜損傷后視覺的改善及預后如何與病因、疾病發(fā)展情況、角膜損傷程度以及醫(yī)護措施是否及時有效，又或與細菌毒力強弱及患者個體組織修復能力等密切相關(guān)。因此，視覺恢復過程是為多因素綜合作用的結(jié)果，絕非僅靠改變護理模式就可畢其功于一役，筆者的研究結(jié)果亦與近期的文獻[18]報道相一致。

無論分組如何，經(jīng)治療后仍有部分細菌性角膜炎患者產(chǎn)生并發(fā)癥。然而，經(jīng)整體化責任護理的干預組患者較對照組患者，其并發(fā)癥發(fā)病率有顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？紤]到并發(fā)癥的發(fā)生除了與創(chuàng)傷的嚴重程度，亦與患者是否能客觀面對疾患，能否以平和心態(tài)和積極、主動配合的態(tài)度與醫(yī)護合作，虛心接受護理健康教育并改正自身不良衛(wèi)生習慣等密切相關(guān)。研究表明整體化責任護理能有效減輕患者受傷后焦慮、擔憂情緒及消除應激障礙，避免由于患者心理問題而導致延誤治療時機引起嚴重后果[19]，使患者達到最佳的治療和康復的心理狀態(tài)，有利于創(chuàng)傷恢復，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)患關(guān)系的融洽協(xié)調(diào)是確保醫(yī)護措施平穩(wěn)、順利實施，患者得到及時有效診療，提升治愈率的重要保障，也是人道主義和人文精神的具體體現(xiàn)。筆者發(fā)現(xiàn)干預組患者的護理滿意度較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示整體化責任護理有助于建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系，從而防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。

整體化護理強調(diào)護理執(zhí)行者以主動的思想解決患者的問題，將既往故步自封的工作形式轉(zhuǎn)變?yōu)楦哂腥诵曰?、更全面的護理形式，使患者得到完善的護理干預，以加速心理和生理狀況的整體改善，早日回歸社會[20]。通過研究發(fā)現(xiàn)對感染性角膜炎患者采用整體化責任護理能夠有助于減輕患者疼痛，緩解心理焦慮狀況，并且有效地降低疾病的并發(fā)癥發(fā)病率，進一步提高患者護理滿意度。

參考文獻

[1] Whitcher J P，Srinivasan M，Upadhyay M P.Corneal blindness：a global perspective[J].Bull World Health Organ，2001，79（3）：214-221.

[2]席淑新，趙佛容，王愛平.眼耳鼻咽喉口腔科護理學[M].3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：66-67.

[3]鄧行愛，鄭耀珍.給予人文關(guān)懷深化整體護理[J].中華護理雜志，2003，38（9）：707-708.

[4]黎曉新，王寧利.眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：50-57.

[5]陳美茜.真菌性角膜炎患者綜合護理干預療效[J].包頭醫(yī)學院學報，2016，32（2）：111-112.

[6]曾繼紅，何為民.眼科護理手冊[M].2版，北京：科學出版社，2015：73.

[7]俞良，李秀秀，李慶華，等.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的心理狀態(tài)和認知功能的變化[J].浙江醫(yī)學，2016，15（38）：1257-1259，1262.

[8]劉建邵，唐小君，張少紅，等.心理護理干預對大腸癌患者圍術(shù)期焦慮抑郁狀態(tài)的影響[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19（4）：627-628.

[9]謝立信，史偉云.角膜病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2007：293.

[10]鮮依鲆.感染性角膜炎的流行病學研究現(xiàn)狀[J].中華實驗眼科雜志，2012，30（1）：86-90.

[11]李文輝.心理干預對減輕汽車安全氣囊致眼外傷患者焦慮抑郁的效果評價[J].中國實用護理雜志，2011，13（27）：21-23.

[12]王立芳.心理干預對眼外傷患者焦慮及抑郁心理的影響[J].齊魯護理雜志，2011，17（35）：102-103.

[13]蔡紅芳.宮頸癌手術(shù)患者的整體護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，19（33）：2708-2709.

[14]張蔚婷，羅非，韓濟生.痛覺的腦功能成像研究進展[J].生理科學進展， 2001，32（3）：209-213.

[15] Van Seventer R，Sadosky A，Lucero M，et al.A cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns in patients with postherpetic neuralgia[J].Age Ageing，2006，35（2）：132-137.

[16]宋愛東.眼科住院患者心理應激因素調(diào)查[J].中國誤診學雜志，2008，8（11）：2768-2769.

[17]陳代霞，謝云.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼科護理干預[J].糖尿病新世界，2016，19（10）：185-186.

[18]邱喜恩.糖尿病患者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后PDCA模式護理干預效果評價[J].國際護理學雜志，2015，12（34）：3209-3211.

[19]蔡雪萍，何明光.心理護理干預對眼外傷手術(shù)患者生活質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，10（51）：109-111.

[20]林小紅，林卓艷，陳琳，等.系統(tǒng)護理干預對DR患者不良心理、治療依從性及生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護理雜志，2016，22（5）：17-18.

（收稿日期：2018-01-19） （本文編輯：李瑩瑩）