高珠玲　方文添　翁依妹　陳曉紅

【摘要】 目的：探討在護理造血干細胞移植極期患者過程中運用Orem自理模式的臨床分析及效果。方法：選取2017年1-12月某三級甲等醫(yī)院血液科移植倉內(nèi)的成人白血病患者68例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）。在實施干預過程中，對研究對象采取單盲法，觀察組運用Orem自理模式進行自我護理，對照組則采用常規(guī)分級護理。比較兩組出倉時生活質(zhì)量評分以及移植倉內(nèi)感染發(fā)生情況。結果：觀察組各項生活質(zhì)量評分及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組出院前感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：應用Orem自理模式可以降低造血干細胞移植極期患者的感染率，同時提高生存質(zhì)量。

【關鍵詞】 Orem自理模式； 造血干細胞移植； 極期； 護理

Application of Orem Self-care Mode in Nursing of Patients with Hematopoietic Stem Cell Transplantation during Extreme Period/GAO Zhuling，F(xiàn)ANG Wentian，WENG Yimei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-075

【Abstract】 Objective：To explore the clinical analysis and effect of Orem self-care mode in patients with hematopoietic stem cell transplantation during the extreme period.Method：A total of 68 adults patients with leukemia in hematology department transplantation warehouse of a tertiary hospital from January to December 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into observation group （n=34） and control group （n=34）.In the intervention process，the study objects were given single blind method，the observation group was received Orem self-care mode，the control group was treated with routine grading nursing mode.The quality of life score and the incidence of infection in ward and transplanted warehouse between the two groups were compared.Result：The scores of life quality and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of infection in the observation group before discharge was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Orem self-care mode can reduce the infection rate and improve the quality of life of patients with hematopoietic stem cell transplantation during extreme period.

【Key words】 Orem self-care mode； Hematopoietic stem cell transplantation； Extreme period； Nursing

First-authors address：Fujian Institute of Hematological Diseases/Key Laboratory of Hematology in Fujian/Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.019

Orem提出了全補償護理系統(tǒng)、部分補償護理系統(tǒng)、支持-教育補償護理系統(tǒng)的理論[1-3]。完全補償系統(tǒng)是指患者自身沒有能力進行活動，需要護士給予幫助；部分補償系統(tǒng)是指護士和患者一起參與自理活動；支持-教育補償護理系統(tǒng)是指患者自身可以完成全部活動，護士在其中起教育支持和指導作用。造血干細胞移植技術是目前治療惡性血液病以及難治性血液病的一種方法[4]。在移植前需要進行預處理，就是進行大劑量的放療和化療，進而清除體內(nèi)異常增生的細胞、抑制機體的免疫功能，從而保證造血干細胞移植成功的主要手段[5]。預處理階段會導致細胞降低，造血細胞重建一般需要30～40 d[6]。移植極期是整個移植過程中的關鍵時期，移植極期一般是指移植后7～28 d[7]。此期患者全血細胞降低，患者免疫力低下，易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥[8]。就此問題，對某三級甲等醫(yī)院血液科2017年1-12月準備異基因造血干細胞移植急性白血病成人患者進行研究，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=34）和對照組（n=34），在實施干預過程中，對研究對象采取單盲法，觀察組運用Orem自理模式進行自我護理，對照組則采用分級護理標準進行護理?，F(xiàn)將造血干細胞移植極期不同護理方式的具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月某三級甲等醫(yī)院血液科科移植倉內(nèi)的成人白血病患者68例作為研究對象，納入標準：均符合《中國成人急性白血病診斷與治療指南》（2016年版）的診斷標準；均為中國成人急性白血病；均準備異基因移植。排除標準：不愿意參加本次研究；患有其他嚴重疾病以及有嚴重并發(fā)癥。其中男38例，女30例；年齡20～76歲；病程1～3年。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）?；颊呋蛘呒覍倬獣员敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺?。本研究已經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法 對照組按照教科書上的分級護理標準來實施護理計劃，完成相關護理活動。觀察組應用Orem自理模式，在入倉前對患者的日常生活活動（ADL）進行評定[9]。應用Barthel指數(shù)，其范圍為0～100分。對所得Barthel指數(shù)的數(shù)字進行分組，0～45分進行全補償護理模式，46～95分進行部分補償護理模式，96～100分進行支持-教育補償護理模式[10]。并且根據(jù)病情分別對不同個體從飲食、口腔、肛門及外陰、軀體清潔消毒、安全等五個方面進行護理。

1.2.1 全補償護理模式 飲食方面，幫助患者進食，由于極期患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，味覺改變，食欲差，并且口腔潰瘍患者進食困難[11]。移植倉內(nèi)患者所有的食物都是經(jīng)過高壓，沒有嚼勁，味色香均發(fā)生改變，影響患者進食的欲望。給予患者新鮮易消化、高營養(yǎng)食物，必要時遵醫(yī)囑給予保胃、止吐等藥物。對嚴重拒食，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)；口腔方面，幫助患者進行口腔護理，早期做好預防，遵醫(yī)囑應用相應漱口水，定期檢測患者口腔pH值。對口腔潰瘍患者，幫助其涂藥；肛周及會陰護理方面，幫助患者進行肛周及會陰擦洗[12]，必要時應用消毒液消毒；對患者進行軀體清潔消毒，幫助其擦浴，保持皮膚清潔，及時更換衣服，保持床單整潔，保持表層皮膚干燥，減少摩擦[13]；隨時注意患者情況，保證患者安全，預防跌倒及不良事件的發(fā)生。

1.2.2 部分補償護理模式 飲食方面，盡量提倡患者自我進食，協(xié)助其進食，對味色香均發(fā)生改變的食物，對患者進行解釋，指導并且協(xié)助其進食。對嘔吐劇烈者，遵醫(yī)囑給予保胃、止吐等藥物；口腔方面，協(xié)助患者進行口腔護理，指導其應用相應漱口水，并且解釋漱口水的用處。對口腔潰瘍患者，指導其涂抹藥物；指導患者保持軀體及皮膚清潔，減少表層皮膚潮濕，減少摩擦；指導患者有任何不適及時報告醫(yī)護人員。協(xié)助患者進行睡前或便后進行肛周坐浴，已經(jīng)發(fā)生肛周感染患者進行肛周局部濕敷。肛周坐浴能清潔會陰部，預防肛周感染，增進血液循環(huán)，減輕傷口腫脹及疼痛；熱水使直腸壁受到熱的刺激，進而加快了蠕動速度，使痙攣的肛門括約肌得到放松，有助于排便。根據(jù)滿足患者坐浴需求，制作多功能坐浴凳，監(jiān)測患者使用情況，確保坐浴凳能較好應用到患者，促進康復。同時可以根據(jù)患者身高不同，坐浴凳可以調(diào)節(jié)來滿足患者要求，提高患者坐浴的依從性。

1.2.3 支持-教育補償護理模式 飲食方面，對患者所提出的相關飲食問題進行解答，并且對相關飲食知識進行宣教；口腔方面，宣講相關口腔、肛周及會陰護理的知識，提高其對感染并發(fā)癥的重視，預防感染；與患者保持交流，為其解答極期相關知識。移植患者發(fā)生皮膚排異，指導患者皮膚結痂期防止抓傷，引起感染。結痂皮膚逐漸脫落，皮膚伴有色素沉著。在皮膚排異過程，對患者及家屬進行健康教育，讓其懂得如何對皮膚進行護理，使患者愿意配合治療護理工作，對皮損的恢復尤為重要。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組在出倉前1 d，共發(fā)放調(diào)查表68份，每人1份，當場填寫，不署名，當場回收68份，回收率和有效率均為100%。采用我國腫瘤患者的生活質(zhì)量評分（QOL）對其進行生活質(zhì)量評估[14]，同時對感染發(fā)生情況進行測定。生活質(zhì)量評分總共十二個維度，60個條目，包括5個領域：軀體、心理、社會、環(huán)境及綜合等，生活質(zhì)量滿分為60分，每個項目進行5級評分，該量表的重測內(nèi)容效度和信度都在0.85以上[15]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行處理分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男18例，女16例；年齡（52.8±14.3）歲；對照組男19例，女15例；年齡（53.2±13.6）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較 觀察組各項生活質(zhì)量評分及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組出院前感染發(fā)生情況比較 通過對發(fā)生感染患者進行追蹤，觀察組1例發(fā)生消化道感染，主要表現(xiàn)為腹瀉，大便培養(yǎng)志賀菌；另外1例患者，尿一般細菌培養(yǎng)為尿腸球菌（D群）以及克雷伯菌。對照組肛周感染有痔瘡6例。1例同時出現(xiàn)臀部皮膚帶狀皰疹，以及肛周拭子培養(yǎng)大腸埃希菌，查體發(fā)現(xiàn)患者有痔瘡，由于隱私問題，患者并未對痔瘡引起重視，未進行規(guī)范化洗浴。肛周感染另外兩例患者培養(yǎng)出尿腸球菌，通過調(diào)查患者肛周坐浴習慣，未進行每天至少進行一次肛周坐浴的習慣?？谇桓腥净颊撸瑸榭谇粷兲幣囵B(yǎng)出鏈球菌，潰瘍出現(xiàn)在移植后第2天，主要與患者化療后不想進食，因此也忽略口腔護理。消化道感染患者，4例患者為大腸桿菌，1例為志賀菌。還有1例患者出現(xiàn)血流感染，培養(yǎng)出革蘭陰性菌。兩組出院前感染發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

在本次研究中，對兩組應用不同護理模式進行護理，通過結果可以看出，應用Orem自理理論的患者，生活質(zhì)量都相應提高，特別是心理方面。讓患者參與自理護理，提高患者對疾病的認識，以及能夠很好地對自己的疾病進行定位，減輕患者心理負擔[16]。而在環(huán)境方面，相對應值也比較高，若患者在治療期間一味靠護士護理，對相對應環(huán)境不夠了解，只有真正參與自理，才會提升自身對環(huán)境的認識。通過比較觀察組和對照組的感染率，觀察組感染率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?；颊邊⑴c自理護理，因為對自身的了解，能夠更加到位地為自我進行護理，從而減少感染率[17]。特別是在肛周護理方面，男性患者羞于被護理，此時自我的護理能夠很好地達到預防感染作用的目的。

但在本次研究中，由于痔瘡患者以及非痔瘡患者的樣本量不夠大，無法比較痔瘡給本次研究帶來的影響，同時，通過研究發(fā)現(xiàn)在本次研究中，比較常見的感染為肛周感染以及腸道感染。培養(yǎng)出的致病菌較常見大腸埃希菌、尿腸球菌、志賀菌等，這與移植前大劑量化療對腸道內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，引起腸道菌群失調(diào)有關[18]。

Orem理論強調(diào)，恢復和增強人的自理能力是護理的最終目標[19]?；颊咴谧o理移植極期患者中，應用Orem理論讓患者參與自我護理中，提高患者對自我病情的了解，提高對自我護理的積極性，增加治療的療效?；颊呷雮}前，通過對患者日常生活活動（ADL）能力進行篩查及評估，對每例患者制定相應的護理計劃，并動態(tài)對患者進行護理監(jiān)測，有利于病情監(jiān)測以及醫(yī)生進行診療[20]?；颊邔ψ晕业膭討B(tài)監(jiān)測，有利于對自身疾病的認識，從而樂觀地對待疾病。但是Orem自理模式的運用，對護理人員的能力提出了更高的要求，護理人員需要更強的工作責任心，同時需要護理人員掌握更全面、更先進的知識，并且能夠保證有更多的時間和精力與患者溝通，宣傳健康知識。Orem自理模式不僅提高了護患溝通，同時建立和諧的護患關系。

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（收稿日期：2018-02-27） （本文編輯：李瑩瑩）