鄭斌

【摘要】 目的：探討超聲彈性成像及甲狀腺影報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）聯(lián)合對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法：選取2017年1月-2018年1月本院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者100例（115個(gè)病灶），患者均行超聲彈性成像及TI-RADS檢查，對(duì)單一檢查方法及聯(lián)合檢查的診斷效能進(jìn)行計(jì)算比較。

結(jié)果：115個(gè)結(jié)節(jié)中均經(jīng)手術(shù)病理或組織學(xué)穿刺活檢證實(shí)，其中良性79個(gè)，惡性36個(gè)；聯(lián)合診斷特異度、準(zhǔn)確度、敏感度均高于TI-RADS分級(jí)、彈性成像，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；單一診斷中彈性成像特異度、準(zhǔn)確度均高于TI-RADS分級(jí)，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲彈性成像及TI-RADS聯(lián)合對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值較高，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性； 彈性成像； TI-RADS

Application Value of TI-RADS Plus Ultrasonic Elastography in the Sonographic Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules/ZHENG Bin.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-064

【Abstract】 Objective：To discuss the diagnosis value of ultrasonic elastography plus thyroid imaging reporting and data system（TI-RADS）in benign and malignant thyroid nodules.Method：A total of 100 patients with thyroid nodules（115 lesions） treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected.The ultrasonic elastography plus TI-RADS were applied.The diagnosis efficiency based on the single examination and combined examinations were compared.Result：Through the operation and pathological examination or histological biopsy，115 lesions were proved with 79 benign lesions and 36 malignant lesions.The specificity，accuracy and sensitivity of combined diagnosis were higher than those of TI-RADS classification and ultrasonic elastography（P<0.05），the specificity and accuracy of ultrasonic elastography in single diagnosis were higher than those of TI-RADS classification，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The ultrasonic elastography plus TI-RADS has a higher diagnosis value in benign and malignant thyroid nodules，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Benign and malignant thyroid nodules； Ultrasonic elastography； TI-RADS

First-authors address：The 5th Peoples Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528211，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.016

近年來(lái)隨著各種影像學(xué)方法在臨床上的應(yīng)用，且甲狀腺檢查逐步被列為體檢項(xiàng)目，使越來(lái)越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被檢出。超聲診斷具有易操作、分辨率高、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為甲狀腺檢查的首選手段。但灰階超聲對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能較低，導(dǎo)致在未被定性的情況下進(jìn)行手術(shù)的現(xiàn)象較多，給患者心理、生理均帶來(lái)較大痛苦。1992年，隨著甲狀腺影報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）的制定，超聲診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高，但其仍有一定局限性，且可行性及實(shí)用性受到質(zhì)疑。超聲彈性成像是近年來(lái)出現(xiàn)的新技術(shù)，不少學(xué)者將其應(yīng)用于診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，已取得較好的效果，但最新研究發(fā)現(xiàn)，良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部成分結(jié)構(gòu)多變，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率受到影響，且操作者對(duì)色彩的判斷及按壓手法屬于主觀因素，常常會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性[1]。因此，本研究中嘗試將超聲彈性成像及TI-RADS聯(lián)合，探討兩者結(jié)合能否提高結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月本院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者100例，其中男40例，女60例；年齡25～68歲，平均（45.8±2.5）歲；結(jié)節(jié)最大徑線6～42 mm，平均（28.5±3.2）mm，共115個(gè)病灶；患者均行超聲彈性成像及TI-RADS檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢組織學(xué)病理確診；患者均首次接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)；有完整超聲影像；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；單純囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者?；颊呔橥?，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲TI-RADS檢查方法 患者取仰臥位，頭后仰，用二維灰階超聲從不同切面對(duì)甲狀腺進(jìn)行掃查，記錄結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比、微鈣化、聲衰減等方面，并同時(shí)記錄有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，按以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分[2]。（1）TI-RADS1：量化評(píng)分為1分，彌漫性增生甲狀腺或正常甲狀腺，無(wú)結(jié)節(jié)。（2）TI-RADS2：量化評(píng)分為2分，檢查所見為良性結(jié)節(jié)。（3）TI-RADS3：量化評(píng)分為3分，可能為良性結(jié)節(jié)，多見于橋本氏甲狀腺炎。（4）T-RADS4A：量化評(píng)分為4分，有包膜，混合回聲結(jié)節(jié)或?qū)嵭缘然芈暯Y(jié)節(jié)；低回聲結(jié)節(jié)，無(wú)鈣化，邊界不清；血供豐富不伴有微鈣化的厚包膜結(jié)節(jié)。（5）TI-RADS4B：量化評(píng)分為5分，存在兩項(xiàng)以上惡性特征，無(wú)包膜，形態(tài)及邊緣不規(guī)則，低回聲，有或無(wú)微鈣化。（6）TI-RADS5：量化評(píng)分為6分，高度可疑惡性，無(wú)包膜，等回聲或低回聲結(jié)節(jié)，多發(fā)微鈣化。其中4～6分為惡性，1～3分為良性。

1.2.2 超聲彈性成像檢查 于目標(biāo)結(jié)節(jié)表面放置探頭，選定感興趣區(qū)（ROI），包含部分周圍正常甲狀腺組織及結(jié)節(jié)，左右雙幅實(shí)時(shí)對(duì)照顯示，同時(shí)對(duì)彈性圖及灰階圖進(jìn)行觀察。探頭用手指固定，防止探頭發(fā)生偏移，之后囑患者屏住呼吸，以2次/s的頻率在結(jié)節(jié)部位進(jìn)行施壓，施壓深度1～2 mm，當(dāng)頻率及壓力綜合指數(shù)達(dá)理想狀態(tài)時(shí)，即反饋標(biāo)尺顯示為規(guī)律的波形曲線或標(biāo)記豎格顯示為全綠，停幀回放選擇最理想圖像，并進(jìn)行存儲(chǔ)。以不同彩色表示彈性圖像中組織的彈性，藍(lán)色代表較硬的部分，綠色代表較軟的部分。參照以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分[3-5]。1分：結(jié)節(jié)整體表現(xiàn)為綠色；2分：結(jié)節(jié)伴有少許藍(lán)色區(qū)域，但大部分為綠色；3分：結(jié)節(jié)伴有少許綠色區(qū)域，大部分為藍(lán)色；4分：結(jié)節(jié)整體為藍(lán)色。其中3～4分為惡性，1～2分為良性。

1.2.3 聯(lián)合診斷 將彈性成像品分納入TI-RADS分級(jí)體系中，將結(jié)節(jié)的彈性成像量化評(píng)分及TI-RADS量化評(píng)分相加，其中評(píng)分≤6分為良性，評(píng)分>7分為惡性。本文以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出

TI-RADS、彈性成像及聯(lián)合診斷惡性結(jié)節(jié)的特異度、敏感度等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)的病理結(jié)果 115個(gè)結(jié)節(jié)中均經(jīng)手術(shù)病理或組織學(xué)穿刺活檢證實(shí)，其中良性結(jié)節(jié)79個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47個(gè)（40.9%），腺瘤4個(gè)（3.5%），濾泡增生結(jié)節(jié)15個(gè)（13.0%），淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2個(gè)（1.7%），其他11個(gè)（9.6%）；惡性結(jié)節(jié)36個(gè)，其中包括乳頭狀癌34個(gè)（26.6%），淋巴瘤1個(gè)（0.9%），濾泡狀癌1個(gè)（0.9%）。

2.2 TI-RADS分類診斷效能 按TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，本組結(jié)節(jié)評(píng)判為良性76個(gè)，惡性39個(gè)，其中結(jié)節(jié)評(píng)分2分45個(gè)，3分31個(gè)，4、5分25個(gè)，

6分14個(gè)；假陰性結(jié)節(jié)共6個(gè)，假陽(yáng)性結(jié)節(jié)共9個(gè)，見表1、2。

2.3 彈性成像評(píng)分診斷效能 結(jié)節(jié)的彈性成像評(píng)判良性77個(gè)，惡性38個(gè)，其中1分26個(gè)，2分

51個(gè)，3分15個(gè)，4分23個(gè)；假陰性結(jié)節(jié)6個(gè)，假陽(yáng)性結(jié)節(jié)8個(gè)，見表3、4。

2.4 聯(lián)合診斷結(jié)果 聯(lián)合診斷評(píng)估結(jié)節(jié)良性77個(gè)，惡性38個(gè)，其中假陽(yáng)性結(jié)節(jié)3個(gè)，假陰性結(jié)節(jié)1個(gè)，見表5。

2.5 三種方法診斷效能比較 聯(lián)合診斷特異度、準(zhǔn)確度、敏感度均高于TI-RADS分級(jí)、彈性成像，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；單一診斷中彈性成像特異度、準(zhǔn)確度均高于TI-RADS分級(jí)，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率正逐年增加，是甲狀腺最常見的病變。超聲是術(shù)前發(fā)現(xiàn)并評(píng)估結(jié)節(jié)的一線技術(shù)手段，具有檢查甲狀腺結(jié)節(jié)方便、價(jià)效比高、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，且高頻超聲可發(fā)現(xiàn)2 mm以內(nèi)的結(jié)節(jié)，診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性可達(dá)78%～82%，但有時(shí)良惡性結(jié)節(jié)的超聲圖像有一定重復(fù)性與交叉性，使診斷準(zhǔn)確率降低。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲彈性成像、超聲造影逐漸應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷。其中，超聲彈性成像可通過(guò)對(duì)甲狀腺組織加壓的方式，使結(jié)節(jié)產(chǎn)生形變，通過(guò)彈性圖像中組織的彈性判斷結(jié)節(jié)的良惡性，但是當(dāng)病灶中出現(xiàn)出血、鈣化等情況時(shí)可影響超聲彈性成像的診斷，此外，病變性質(zhì)、病灶位置及結(jié)節(jié)大小也會(huì)對(duì)彈性成像的診斷敏感度產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，彈性成像對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的特異度與敏感度分別為89.8%、83.3%，與文獻(xiàn)[6-8]的報(bào)道基本一致，本組彈性成像出現(xiàn)6個(gè)假陰性，8個(gè)假陽(yáng)性，對(duì)假陽(yáng)性的圖像進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，評(píng)分多為3分，藍(lán)色圖像中夾雜部分綠色，分析原因?yàn)檫@部分良性結(jié)節(jié)中或出現(xiàn)玻璃樣變或纖維化，導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度增加而導(dǎo)致誤診。而假陰性節(jié)圖像以綠色為主，存在部分藍(lán)色，可能是由于結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生黏液變性或壞死等導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度下降。需要注意的是部分結(jié)節(jié)中的藍(lán)綠色所占比例有時(shí)基本等同，此時(shí)很難確切判定良惡性，因此判斷此類結(jié)節(jié)易出現(xiàn)差錯(cuò)。故單純采用超聲彈性圖像進(jìn)行良惡性結(jié)節(jié)的鑒別會(huì)有一定誤差。

甲狀腺TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)規(guī)范了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲描述，該分級(jí)方法主要以結(jié)節(jié)邊緣、形態(tài)等作為鑒別結(jié)節(jié)良惡性的指標(biāo)，其能較好地評(píng)估結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)程度，但當(dāng)超聲圖像上良惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)重疊時(shí)，會(huì)出現(xiàn)同征異病或同病異征等情況，因而也存在一定誤診率。本研究中，TI-RADS分類對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感度為83.3%，與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道的敏感度88%相對(duì)要低，可能是由于炎癥或增生、甲狀腺腫瘤使超聲征象存在重疊，對(duì)觀察者的判斷產(chǎn)生干擾，從而影響診斷準(zhǔn)確性。本組

TI-RADS分類中共有6個(gè)假陰性結(jié)節(jié)，最終確診為惡性，經(jīng)彈性成像檢查其中4個(gè)結(jié)節(jié)評(píng)分>2分診斷為惡性，與病理診斷符合，另外，假陽(yáng)性有9個(gè)，分析原因發(fā)現(xiàn)被誤診的結(jié)節(jié)發(fā)部分邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻，甚至存在微小鈣化灶，因此使TI-RADS評(píng)分提高。在良性病灶中，由于淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)至周圍組織或炎癥時(shí)，部分結(jié)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)邊界模糊不清或形態(tài)不規(guī)則的情況，且結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于鈣鹽沉積、病程較長(zhǎng)等原因，有時(shí)可出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。經(jīng)彈性成像后，其中有5個(gè)顯示為良性，診斷正確，提示，彈性成像評(píng)分法能糾正TI-RADS分類判斷的偏差，對(duì)TI-RADS分類診斷具有補(bǔ)充作用。因此，彈性成像及甲狀腺TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均在一定局限性，故有學(xué)者建議兩種診斷方法聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，兩者結(jié)合在超聲形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，又將結(jié)節(jié)內(nèi)部硬度的信息納入考慮，這樣即使有一種指標(biāo)評(píng)估出現(xiàn)誤差，另一種指標(biāo)可能會(huì)對(duì)其進(jìn)行糾正，因此能提高超聲整體評(píng)估的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷特異度、準(zhǔn)確度、敏感度均高于TI-RADS分級(jí)、彈性成像，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明彈性成像結(jié)合灰階超聲，能使甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性提高，與文獻(xiàn)[11-15]報(bào)道的結(jié)論相一致。但聯(lián)合應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)也存在一定缺陷，若惡性結(jié)節(jié)因某些因素的影響在TI-RADS分類中評(píng)分為2分，而此時(shí)加用彈性成像，若彈性成像為4分，兩次得分相加為6分，仍判斷為良性，造成漏診，本研究中出現(xiàn)上述現(xiàn)象者有1例；相反，對(duì)于TI-RADS評(píng)分≥5分的良性結(jié)節(jié)，即使彈性成像評(píng)分不超過(guò)2分，則最后評(píng)分也可能在7分以上而造成誤診，此時(shí)兩種方法聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性大大降低，臨床需要警惕這種情況的發(fā)生[16-20]。

綜上所述，超聲彈性成像及TI-RADS聯(lián)合對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值較高，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2018-05-23） （本文編輯：董悅）