劉苗苗　桑志成

【摘要】 目的：評價膝痹湯外洗治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床效果。方法：采用隨機(jī)對照的研究方法，納入2017年7月-2018年3月本院收治的重度KOA患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組，各30例。兩組均接受生活健康教育、指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉、硫酸氨基葡萄糖口服的基礎(chǔ)治療，對照組接受海桐皮湯外洗，試驗組接受膝痹湯外洗，1劑/d，早晚2次，20 min/次，2周為1個療程。采用WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表及ISOA膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)量表在治療前后進(jìn)行評分，并根據(jù)評分下降比例評價療效。結(jié)果：治療2周后，根據(jù)ISOA量表評價，試驗組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.32，P=0.04）。試驗組治療1、2周后的癥狀與體征評分、總分與治療前評分差值均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組治療2周后的最大步行距離評分與治療前評分差值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療期間兩組均無不良反應(yīng)的發(fā)生。

結(jié)論：膝痹湯外洗可有效改善重度KOA病情，且短期療效穩(wěn)定，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 重度； 膝骨關(guān)節(jié)炎； 膝痹湯； 中藥外洗； 隨機(jī)對照

Curative Effect of Xibitang in Treating Severe Knee Osteoarthritis/LIU Miaomiao，SANG Zhicheng.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：012-017

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of Xibitang in the treatment of severe knee osteoarthritis（KOA）.Method：60 cases of severe KOA admitted to our hospital from July 2017 to March 2018 were included in the randomized controlled study，according to the random number table method，they were divided into the experimental group and the control group，30 cases each in each group.Both groups received education of life health and guided the patients to perform functional exercise of quadriceps and oral Glucosamine Sulfate.The control group accepted the external washing by Haitongpitang，and the experimental group accepted Xibitang，1 dose per day，2 times at morning and night，20 min each time，2 weeks for 1 course of treatment.The WOMAC osteoarthritis index scale and ISOA knee osteoarthritis severity index scale were used before and after treatment，and the curative effect was evaluated according to the proportion of decreased score.Result：After 2 weeks of treatment，according to the ISOA scale，the total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（字2=4.32，P=0.04）.The scores of symptoms and signs，total scores and pre-treatment scores of the experimental group were better than those of the control group after 1 week and 2 weeks of treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）；the differences between the maximum walking distance score and the pre-treatment score in the experimental group were better than those in the control group after 2 weeks of treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no adverse reactions in the two groups during the period of treatment.Conclusion：The Xibitang external washing can improve the severe KOA condition，and the short-term curative effect is stable and safe.

【Key words】 Severe； Knee osteoarthritis； Xibitang； Traditional Chinese medicine washing； Randomized controlled

First-authors address：Wangjing Hospital of CACMS，Beijing 100102，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.004

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科門診的常見病，以中老年患者多見，發(fā)病率高。目前認(rèn)為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期或嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的方法之一[1]。然而現(xiàn)實生活中部分晚期KOA患者由于各種原因不能接受手術(shù)治療，因而選擇采用保守療法，因此，尋找簡便、安全、有效的保守治療KOA方法具有積極的臨床意義。在諸多中西醫(yī)保守療法中，中藥外用熏洗療法是中醫(yī)骨傷科重要的外治手段，近年來導(dǎo)師桑志成主任醫(yī)師采用自擬中藥膝痹湯外用熏洗治療各期膝骨關(guān)節(jié)炎，在患者隨診的過程中，該療法操作簡便、療效良好，得到了患者很大程度的肯定，本研究采用前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗，對膝痹湯外洗治療重度KOA的療效及不良反應(yīng)進(jìn)行客觀評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過。受試者選取自2017年7月-2018年3月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科門診的重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2009年版）[2]。病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片可見明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。②中醫(yī)證候診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考中華中醫(yī)藥學(xué)會2012版《中醫(yī)骨傷科常見病診療南》中骨性關(guān)節(jié)炎章節(jié)中“氣滯血瘀證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]。主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。次癥：面色黧黑。舌脈：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度膝骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥38歲；③Kellgren-Lawrence放射診斷學(xué)分級為Ⅳ級者；④交代病情后仍拒絕行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；⑤自愿加入本研究并對研究人員的觀察和評價具有良好的依從性；⑥如果已經(jīng)過其他治療，經(jīng)過7 d以上的洗脫期者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；②過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；③患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、過敏性關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜性關(guān)節(jié)炎、皮膚病性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤及其他特異性關(guān)節(jié)病者；④合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者，精神病、惡性腫瘤患者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥不能按照本研究方案接受相關(guān)治療及按期復(fù)診者。以上①～⑥項均為“否”的受試者，方可入選為合格受試者。其中男10例，女50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組與對照組，每組30例。

1.2 治療方法 兩組患者均在基礎(chǔ)治療的前提下采用相應(yīng)藥物治療?；A(chǔ)治療方法參考中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2010年骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南制定[2]，包括生活健康教育、指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉、關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑口服。本研究采用關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑為硫酸氨基葡萄糖（商品名：維固力，生產(chǎn)廠家：愛爾蘭羅達(dá)藥廠，進(jìn)口藥品注冊證號H20090797）口服，3次/d，0.5 g/次。

1.2.1 對照組 采用海桐皮湯外洗，藥物統(tǒng)一采用顆粒劑配方，由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院顆粒劑藥房配制，方藥組成：海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各18 g，當(dāng)歸15 g，川椒10 g，川芎9 g，紅花9 g，威靈仙、白芷、甘草、防風(fēng)各7 g。使用方法：將中藥顆粒制劑置于容器中，用4 000 mL沸水沖開，待水溫降至溫度約30～40 ℃時，將患膝用毛巾包裹，并連續(xù)用藥液澆洗，1劑/d，早晚2次，20 min/次，2周為一療程。

1.2.2 試驗組 采用膝痹湯外洗，基本處方如下：雞血藤、路路通、絲瓜絡(luò)、海桐皮、澤蘭各20 g，千年健、威靈仙、防己、黃柏、伸筋草、透骨草、秦艽各15 g，川烏、草烏、獨(dú)活、牛膝各10 g，臨證時根據(jù)實際情況隨癥加減：熱邪偏重、皮溫升高、局部腫脹明顯者重用海桐皮，另加豨薟草、大黃、山慈菇等；風(fēng)邪偏重惡風(fēng)者重用獨(dú)活、威靈仙，另加防風(fēng)等；瘀滯偏重，疼痛明顯者重用雞血藤、牛膝，另加川芎、元胡等。藥物的劑型、使用方法、療程與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療1周、治療2周共3個時間點(diǎn)對患者進(jìn)行觀察。采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評價膝關(guān)節(jié)疼痛程度，具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA評分）包括癥狀及體征、最大步行距離、日常生活三部分共10項內(nèi)容，由觀察醫(yī)師根據(jù)患者具體情況填寫。西安大略湖及麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC量表）包括疼痛、僵硬、進(jìn)行日?；顒拥碾y度三部分，由患者充分理解各條目意義后自行填寫，再由研究醫(yī)師測量得出整數(shù)分值。各項量表分值與嚴(yán)重程度成正相關(guān)。以了解患者治療的起效時間、療效、安全性及不良事件的發(fā)生。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）中骨關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)[4]，通過治療前后體征變化和應(yīng)用尼莫地平法計算ISOA評分及WOMAC量表評分下降百分率來評定整體療效。公式（尼莫地平法）=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%。痊愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少大于或等于95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少大于或等于70%，小于95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少大于或等于30%，小于70%；無效：疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少小于30%。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 研究所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包分析處理。計量資料符合正態(tài)分布用（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、VAS評分、ISOA評分、WOMAC評分、VAS評分、ISOA評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療后ISOA量表療效評價比較 治療1周后，兩組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.00，P=1.00）；治療2周后，試驗組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.32，P=0.04）。見表2。

2.3 兩組WOMAC量表療效評價比較 治療1、2周后，兩組的總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.22、0.07，P=0.90、0.97），見表3。

2.4 兩組各訪視點(diǎn)與治療前VAS評分差值比較 治療1、2周后，兩組與治療前VAS評分差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組各訪視點(diǎn)與治療前ISOA各項目評分差值比較 試驗組治療1、2周后的癥狀與體征評分、總分與治療前評分差值均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組治療2周后的最大步行距離評分與治療前評分差值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其余各項評分方面兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 兩組各訪視點(diǎn)與治療前WOMAC各項目評分差值比較 兩組各訪視點(diǎn)與治療前WOMAC各項評分差值的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表6。

2.7 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，試驗組與對照組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證范疇，指因感受風(fēng)寒濕熱之邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，引起以肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著以及活動不利為主要癥狀的病證。病因分為內(nèi)外兩端，外因為感受風(fēng)寒濕熱之邪，其中又以風(fēng)邪為主，風(fēng)邪具有易夾雜他邪傷人的特點(diǎn)，如風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱、或風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱等多邪雜感。內(nèi)因主要與正虛衛(wèi)外不固有關(guān)，正如《濟(jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而合成痹也”。通常情況下，內(nèi)因是發(fā)病的基礎(chǔ)、外因是致病的條件，故以體虛外邪乘襲最為多見。但是在特殊情況下，如受邪過重，即使體質(zhì)不虛，亦可致病。本病病機(jī)主要為外邪侵襲肢體，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。病理性質(zhì)病初主要以感受風(fēng)寒濕熱等邪氣為主，病程短，發(fā)病快，正氣未傷。病情不解，邪氣久久不去，勢必傷及肝腎陰陽氣血，邪氣未盡而正氣已傷，呈正虛邪實、虛實夾雜之候。另外，風(fēng)寒濕邪痹阻在肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，影響氣血津液運(yùn)行，或因肝腎陰陽氣血不足，氣血津液運(yùn)行無力，可產(chǎn)生痰、瘀，成為病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)，使關(guān)節(jié)腫脹強(qiáng)直變形，活動不利。虛實之間互為因果，本虛亦于感邪而致標(biāo)實，反之標(biāo)實又可進(jìn)一步加劇本虛，加劇損傷肝腎陰陽氣血，導(dǎo)致痰瘀不斷內(nèi)生，形成惡性循環(huán)。《素問·上古天真論》有云：“女子……六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！比梭w在衰老的過程中，伴隨著肝腎的虛衰，因此對于中老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，肝腎虧虛是其共同病機(jī)。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，留注凝澀而得之”，本病患者多病程較長，故多見虛實夾雜之候。本病證屬本虛標(biāo)實，故治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，治本以益氣養(yǎng)血、培補(bǔ)肝腎為法，治標(biāo)以祛邪通絡(luò)為基本原則，根據(jù)邪氣偏盛，分別予祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、散瘀，兼予舒筋通絡(luò)。

早在唐代藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就有記載，運(yùn)用方藥或洗、或擦、或敷，作用于局部以治療各骨關(guān)節(jié)疾病。清代醫(yī)家吳師機(jī)言：“外治之理即內(nèi)治之理；外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者，法耳”，指出了外治法與內(nèi)治法在病因病機(jī)的分析與辨證論治的原則及方藥配伍的思路上是相同的，所區(qū)別的只有用藥方法與藥物作用途徑的不同。中藥外洗的作用途徑為經(jīng)皮吸收，不同的劑型如丸、散、膏、丹、酊劑、酒劑等也可以以此為作用途徑，即或透過肌膚腠理進(jìn)入機(jī)體循行全身、或作用于局部患處、或通過經(jīng)穴效應(yīng)以發(fā)揮作用，達(dá)到治療效果?，F(xiàn)代實驗研究表明，中藥外洗可通過改善關(guān)節(jié)滑膜增生、炎性細(xì)胞浸潤及血管翼生成等炎性病變，升高超氧化物歧化酶（SOD）活力、降低一氧化氮含量，減輕骨關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的損傷及周圍軟組織炎癥，促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生，使關(guān)節(jié)滑膜中bFGF的表達(dá)顯著增強(qiáng)，降低關(guān)節(jié)沖冼液中TNF-α、IL-1β水平，從而治療骨關(guān)節(jié)病，改善關(guān)節(jié)功能[5-9]。

本研究所用對照藥物海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒·卷八十八》，專治“一切跌打損傷，筋翻骨錯，疼痛不止”[10]。具有活血祛瘀、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的作用，臨床中眾位醫(yī)家將其運(yùn)用于各期KOA的治療，均取得了一定的療效[11-17]。膝痹湯以牛膝、雞血藤為君，牛膝既能活血祛瘀，又能補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，兼能祛除風(fēng)濕，且能引藥下行，故既可用于肝腎虧虛之腰膝酸軟，又能祛風(fēng)活血止痛，是治療膝關(guān)節(jié)疼痛的常用藥，雞血藤苦甘歸肝腎經(jīng)，善行血補(bǔ)血活血，兼能補(bǔ)肝益腎，舒筋通絡(luò)，久痹屬虛者最為相宜；以海桐皮、澤蘭、絲瓜絡(luò)、路路通、伸筋草、透骨草為臣，海桐皮辛能散風(fēng)，苦能燥濕，主入肝經(jīng)，能袪風(fēng)濕，行經(jīng)絡(luò)，止疼痛，達(dá)病所，尤善治下肢關(guān)節(jié)痹痛，路路通“大能通十二經(jīng)穴”，既能祛風(fēng)濕，又能舒筋絡(luò)，通經(jīng)脈，善治風(fēng)濕痹痛，麻木拘攣者，伸筋草以其擅長舒筋活絡(luò)而得名，透骨草以其功在祛風(fēng)透骨而命名，兩藥合用，治肝腎不足、筋骨失養(yǎng)、屈伸不利、肢體麻木、筋骨攣縮，有伸筋透骨之效；以千年健、獨(dú)活、威靈仙、川烏、草烏、黃柏、秦艽、防己為佐使，獨(dú)活為治風(fēng)濕痹痛主藥，凡風(fēng)寒濕邪所致之痹證，無論新久，均可應(yīng)用，威靈仙辛散溫通，性猛善走，有通行十二經(jīng)之功，為治風(fēng)濕痹痛要藥，凡風(fēng)濕痹痛，肢體麻木，筋脈拘攣，屈伸不利，無論上下皆可應(yīng)用，川烏、草烏辛熱升散苦燥，“疏利迅速，開通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕”，黃柏味苦性寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，功善清熱燥濕瀉火，能制約以上辛熱溫通類藥物的燥熱之性。諸藥合用，共奏活血祛瘀、舒筋通絡(luò)、行氣止痛、祛風(fēng)除濕、培補(bǔ)肝腎，行水消腫之功。

本臨床研究結(jié)果表明，中藥外洗在短期（治療1周）療效并不顯著，使用ISOA量表評價，試驗組總有效率為3.3%，對照組總有效率為3.3%，使用WOMAC量表評價，試驗組總有效率為13.3%，對照組總有效率為10.0%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而在治療2周時比較療效可發(fā)現(xiàn)，使用ISOA量表評價，試驗組總有效率為20.0%，對照組總有效率為6.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），使用WOMAC量表評價，試驗組總有效率為60.0%，對照組總有效率為56.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可知，兩組治療1周時效果并不顯著，治療2周時效果有所提升，且通過比較ISOA量表治療第2周有效率，試驗組優(yōu)于對照組。試驗組治療1、2周后的癥狀與體征評分、總分與治療前評分差值均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組治療2周后的最大步行距離評分與治療前評分差值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。得出結(jié)論，無論運(yùn)用膝痹湯還是海桐皮湯保守治療重度KOA時，短期的使用會對病情有一定的改善，且隨著使用時間的延長，療效會有一定的提升，且在一定意義上，膝痹湯效果更優(yōu)。

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（收稿日期：2018-04-03） （本文編輯：張爽）