李豐鑫，竇磊，田東立，吳廣平，龐曉燕，張頤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 婦科； 2. 病理科，沈陽 110001）

近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈上升趨勢。在歐美國家，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已超過宮頸癌，成為女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之首［1-4］，缺少安全、有效的子宮內(nèi)膜癌前病變篩查方法是導(dǎo)致發(fā)病率上升的主要原因之一［5-6］。本研究采用負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器對需行宮腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣，分別進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查，并與宮腔鏡檢查結(jié)果相比較，探討負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器的安全性、獲取子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷和組織病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性、樣本的質(zhì)量及在子宮內(nèi)膜病變診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年7月至9月收治的有宮腔鏡手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌證的患者共95例，其中超聲提示絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚 （≥5 mm） 及宮腔占位性病變50例，陰道不規(guī)則流血26例，絕經(jīng)后陰道流血15例，乳腺癌術(shù)后口服他莫昔芬4例?；颊吣挲g為23～77歲。

1.2 研究方法

1.2.1 負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器介紹：負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器由取樣管和負(fù)壓吸引器兩部分組成，取樣管長度243 mm，直徑3.1 mm，負(fù)壓吸引器帶有金屬鎖扣，容量為10 mL，工作負(fù)壓約450 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） ，見圖1。取樣前先行婦科檢查判斷子宮的位置，消毒外陰及陰道、宮頸，置窺器，無需擴宮。將負(fù)壓吸引器內(nèi)抽拉手柄推到底，再將負(fù)壓吸引器前端螺旋扣與取樣管尾端連接節(jié)擰緊，取樣器的取樣管頂端通過宮頸口輕輕插入子宮至宮底，將取樣管前端吸口貼緊子宮內(nèi)膜，手持一次性負(fù)壓吸引器，撥起抽拉手柄，使金屬鎖扣鎖住抽拉手柄保持負(fù)壓，輕輕吸取子宮底部內(nèi)膜，取樣管具有一定的曲度，可以吸取到兩側(cè)宮角的內(nèi)膜組織，約吸取2～3周。分別吸取宮腔前、后、左、右壁至宮頸內(nèi)口，采集后將取樣管抽離子宮，將取得標(biāo)本及時注入子宮內(nèi)膜保存液中?？蓪⑷庸茴^浸入保存液中，多次推拉負(fù)壓吸引器內(nèi)抽拉手柄沖洗取樣管內(nèi)壁2～3次。

圖1 負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器Fig.1 Negative pressure endometrial sampler

1.2.2 取材方法：采用自身對照的方法，對所有納入研究的患者首先使用一次性負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣，再由同一操作者進(jìn)行宮腔鏡檢查或治療，將內(nèi)膜取樣器取得的標(biāo)本分別進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查。將宮腔鏡下所取標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果作為對照。所有操作均由同一操作者完成，所有細(xì)胞學(xué)涂片均由同一病理醫(yī)生完成，同一患者的負(fù)壓抽吸組織病理學(xué)及宮腔鏡病理學(xué)檢查結(jié)果由同一病理醫(yī)生完成。

1.2.3 評價指標(biāo)：（1） 標(biāo)本滿意度：根據(jù)組織量是否足夠做出病理學(xué)診斷，分為滿意與不滿意。 （2） 標(biāo)本結(jié)果符合率：將負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器取得液基細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分為不滿意標(biāo)本、未見惡性腫瘤細(xì)胞、意義不明確的非典型細(xì)胞、可疑惡性腫瘤細(xì)胞、惡性腫瘤細(xì)胞，將前二者定義為陰性結(jié)果，后三者定義為陽性結(jié)果。將負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器取得的組織病理學(xué)標(biāo)本及宮腔鏡取得的病理結(jié)果分為無組織、正常子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜良性病變、子宮內(nèi)膜非典型增生、子宮內(nèi)膜癌，將前三者定義為陰性結(jié)果，后兩者定義為陽性結(jié)果。將宮腔鏡取得的病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器獲取子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷和組織病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性；操作安全性的評估標(biāo)準(zhǔn)為是否大量出血 （出血量≥10 mL） 、子宮穿孔及宮頸裂傷，無大量出血、子宮穿孔及宮頸裂傷定義為操作安全，反之則定義為操作缺乏安全性［7］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本取材滿意度的比較

95例患者中，負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器取得細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)標(biāo)本二者均滿意的患者共92例，取材滿意率為96.84%，宮腔鏡下取得標(biāo)本滿意的患者共95例，取材滿意率為100.00%。2種方法比較，取材滿意率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05） 。

2.2 負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器診斷的準(zhǔn)確性

將宮腔鏡取得的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，與宮腔鏡取得的病理結(jié)果比較，負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器行細(xì)胞學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查及二者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度及符合率結(jié)果見表1。無癥狀或輕微腹痛行超聲提示子宮內(nèi)膜增厚 （≥5 mm） 及宮腔占位性病變的50例患者中，液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)診斷的靈敏度為66.70%，特異度為95.70%，符合率為94.00%；絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血的15例患者中，液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)診斷的靈敏度為100.00%，特異度為33.33%，符合率為73.33%。結(jié)果顯示，負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器行子宮內(nèi)膜病變篩查符合率較高。

表1 細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)聯(lián)合診斷與宮腔鏡病理的結(jié)果比較Tab.1 Comparison of hysteroscopic pathology and cytology，histology，and cytology combined with histology

2.3 安全性

95例患者之中無1例發(fā)生宮頸損傷及子宮穿孔，且所有患者均未出現(xiàn)陰道及宮頸大量流血，安全率100%。

3 討論

因缺少有效的子宮內(nèi)膜癌前病變的篩查方法，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈上升趨勢。目前在我國北京、上海等經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已躍居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第1位［2，5，8-9］。早期確診并經(jīng)手術(shù)治療，子宮內(nèi)膜癌5年生存率為85%～90%［10-11］。如果有切實可行的篩查方法，早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌前病變，將有助于改善預(yù)后及提高生存率；子宮內(nèi)膜良性病變的患者若通過篩查確診良性病變，則可選擇保守治療或觀察，避免刮宮或?qū)m腔鏡檢查帶來的創(chuàng)傷。

本研究通過研究負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器取樣的準(zhǔn)確性，證實了其操作簡單、創(chuàng)傷性小、無需擴張宮頸、安全性好，可以像宮頸癌篩查一樣方便簡單的施行，其準(zhǔn)確率可達(dá)92.63%。本研究中乳腺癌術(shù)后超聲提示子宮內(nèi)膜增厚 （≥5 mm） 或有宮腔占位性病變的患者共4例，3例細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)聯(lián)合篩查結(jié)果與宮腔鏡結(jié)果一致；另1例液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示非典型腺細(xì)胞，組織病理學(xué)取材無結(jié)果，宮腔鏡病理為息肉，增生活躍。建議乳腺癌術(shù)后口服他莫昔芬的患者定期行子宮內(nèi)膜病變篩查，避免刮宮或?qū)m腔鏡帶來的創(chuàng)傷［12-13］。本研究中無癥狀或輕微腹痛行超聲提示子宮內(nèi)膜增厚 （≥5 mm） 、宮腔占位性病變的患者及絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血的患者，使用負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器行液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)診斷的靈敏度、特異度及符合率均較高。無癥狀的患者可以選擇定期復(fù)查，減少不必要的手術(shù)，避免過度醫(yī)療，對子宮內(nèi)膜癌的高危人群，可建議其進(jìn)行常規(guī)性癌前篩查，降低發(fā)病率［13］。

負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器操作簡單，創(chuàng)傷性小，本研究中所有患者無1例出現(xiàn)近期并發(fā)癥，且數(shù)據(jù)證實具有較高準(zhǔn)確性。因此，負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器在子宮內(nèi)膜癌篩查中具有很好的應(yīng)用前景。本研究中取材不滿意的結(jié)果多因為患者陰道流血較多或者僅為單發(fā)息肉，因此在取樣時應(yīng)慎重對待陰道流血較多的患者，必要時可口服藥物止血后再行負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器取樣，增加取樣的滿意率，提高診斷的準(zhǔn)確性。CASTLE等［14］的研究表明，使用液基細(xì)胞學(xué)行宮頸癌篩查的靈敏度為51.5%。本研究中負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)篩查子宮內(nèi)膜惡性病變的靈敏度為77.78%，高于篩查宮頸癌的靈敏度，與組織病理學(xué)聯(lián)合篩查子宮內(nèi)膜惡性病變的靈敏度高達(dá)100.00%。雖然目前缺少大樣本數(shù)據(jù)，但是本研究提示，在臨床應(yīng)用中使用負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器獲取子宮內(nèi)膜行液基細(xì)胞學(xué)檢查具有一定可行性。

目前還無足夠數(shù)據(jù)證明負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器的可行性，但通過臨床醫(yī)師的不斷摸索與改進(jìn)，提高負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器取樣的特異度與敏感度，使負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器可以用于臨床子宮內(nèi)膜病變的篩查，從而可以早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療惡性病變及癌前病變，改善患者預(yù)后，提高生存率，確診良性病變可以避免過度醫(yī)療，對提高子宮內(nèi)膜病變的診治水平具有重要意義。