黃坤 趙曉琳 白啟軒 楊夢(mèng)媛 于久飛

放射性直腸炎是腹腔、盆腔或腹膜后惡性腫瘤經(jīng)過(guò)放射治療后引起的腸道并發(fā)癥。根據(jù)不同種類(lèi)腫瘤及放射治療的方式不同，其發(fā)生率可達(dá)2%～5%［1-2］，男女比例約為1:9。放射性直腸炎臨床的主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、肛門(mén)墜痛、便血等，癥狀較輕者可以耐受，重者癥狀則會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，并伴有慢性出血。目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療策略。近年來(lái)，隨著放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率也有逐漸增加的趨勢(shì)。本研究應(yīng)用內(nèi)鏡下噴灑福爾馬林的方法治療出血性放射性直腸炎，并通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)其治療效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2017年7月因盆腔腫瘤行放療導(dǎo)致出血性放射性直腸炎于本院住院治療的10例患者的臨床資料，其中，男性2例、女性8例，年齡56～79歲，平均年齡（71.1±6.9）歲。并檢索 Pubmed（1966～2017.7）、EMBASE（1966～2017.7）數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)。

所有患者均有放射性直腸炎的臨床證據(jù)，并伴便血癥狀而就醫(yī)，根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)（Sherman分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行分級(jí)（表1）。所有患者行常規(guī)內(nèi)科治療，并應(yīng)用內(nèi)鏡下噴灑福爾馬林止血治療。術(shù)前患者或家屬簽署了手術(shù)相關(guān)知情同意書(shū)。

表1 放射性直腸炎臨床及內(nèi)鏡下表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

二、治療方法

患者經(jīng)腸道準(zhǔn)備后，應(yīng)用日本Olympus CF260型電子腸鏡進(jìn)行檢查，除外息肉、腫瘤、血管畸形等導(dǎo)致出血性疾病，找到出血部位，通過(guò)變換患者體位以期獲得能覆蓋出血點(diǎn)的最佳體位，經(jīng)噴灑管注入4%的福爾馬林至覆蓋出血點(diǎn)，作用時(shí)間約2分鐘，待腸黏膜發(fā)白或出血停止立即吸盡福爾馬林，并注入生理鹽水反復(fù)沖洗掉殘余藥液。所有操作由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

三、觀察、隨訪記錄內(nèi)容

收集并記錄所有患者的性別、年齡、惡性腫瘤類(lèi)型、福爾馬林治療的次數(shù)、病人的耐受性、治療效果、并發(fā)癥，出院后4周復(fù)查腸鏡，并對(duì)患者進(jìn)行定期電話及門(mén)診隨訪，以再出血時(shí)間為隨訪終點(diǎn)。

結(jié) 果

一、出血性放射性直腸炎病例資料

各病例具體情況見(jiàn)表2，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下噴灑福爾馬林治療后所有患者出血停止，總有效率100%。治療過(guò)程如圖1所示，治療后1名患者出現(xiàn)術(shù)后腹痛，2名患者出現(xiàn)術(shù)后腹脹，另有2名患者出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感等不良反應(yīng)，予以對(duì)癥處理后癥狀均緩解，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患者經(jīng)過(guò)電話及門(mén)診隨訪，有2名患者在隨訪7個(gè)月及11個(gè)月時(shí)再次出現(xiàn)便血癥狀，腸鏡檢查證實(shí)再發(fā)出血，余未見(jiàn)再出血，最長(zhǎng)隨訪期50個(gè)月，總體1年內(nèi)再出血率為20%。

二、文獻(xiàn)資料檢索結(jié)果

經(jīng)過(guò)檢索PubMed、EMBASE等外文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索到福爾馬林治療出血性放射性直腸炎研究20項(xiàng)，文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)如表3，總共納入病例數(shù)515，總體有效率為84.5%。部分患者存在腹痛、腹瀉、發(fā)熱、里急后重、肛門(mén)疼痛、肛門(mén)潰瘍、肛門(mén)狹窄、排便困難等不良反應(yīng)，并各有1例患者出現(xiàn)直腸陰道漏、直腸癌等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

出血性放射性直腸炎是盆腔惡性腫瘤患者在接受放療后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要發(fā)病機(jī)制可能是由放射電離產(chǎn)生的自由基對(duì)腸黏膜細(xì)胞的損傷導(dǎo)致的。造成的損傷主要包括：腸上皮細(xì)胞增生受抑制、腸黏膜下小動(dòng)脈受損及腸壁組織慢性纖維化等［23］。出血性放射性直腸炎一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。臨床上探索應(yīng)用對(duì)癥止血、腸黏膜保護(hù)劑、高壓氧、中醫(yī)藥及內(nèi)鏡下氬激光電灼止血等多種方法治療出血性放射性直腸炎，效果并未得到確切的驗(yàn)證。

表2 出血性放射性直腸炎病例資料

圖1 放射性直腸炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)。1A、1B圖示出血性放射性直腸炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)；1C圖示內(nèi)鏡下噴灑福爾馬林液治療；1D圖示內(nèi)鏡下福爾馬林噴灑治療后4周

福爾馬林溶液主要成分為甲醛，其作為一種固定劑能夠加速蛋白質(zhì)凝固，通過(guò)在血管內(nèi)形成血栓從而對(duì)出血部位進(jìn)行止血，其作用部位多為表淺層，不會(huì)超過(guò)黏膜層。1986年Rubinstein首次成功應(yīng)用福爾馬林治療慢性出血性放射性直腸炎［15］。近年來(lái)，多項(xiàng)研究顯示福爾馬林治療出血性放射性直腸炎效果顯著，本研究通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出20篇相關(guān)報(bào)道，納入病例515例，經(jīng)過(guò)福爾馬林治療后，止血成功率達(dá)到84.5%。但是治療方法多以福爾馬林保留灌腸、福爾馬林液紗布浸潤(rùn)為主，容易造成里急后重、肛門(mén)疼痛、肛門(mén)潰瘍、肛門(mén)狹窄、排便困難等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可造成穿孔及瘺管形成。

消化內(nèi)鏡技術(shù)在放射性直腸炎的診治過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，在內(nèi)鏡直視下噴灑福爾馬林可以準(zhǔn)確地將藥物應(yīng)用于病變部位，提高治療的安全性，減少術(shù)后狹窄、排便困難、穿孔等不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析了經(jīng)內(nèi)鏡下噴灑福爾馬林治療的10例出血性放射性直腸炎患者，總有效率100%，治療后5名患者出現(xiàn)腹脹、腹痛及肛門(mén)墜脹感等輕度不良反應(yīng)，予以對(duì)癥處理后癥狀均緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。另有2名患者1年內(nèi)再發(fā)出血，均為內(nèi)鏡下Sherman分級(jí)Ⅲ級(jí)患者，考慮可能與病變較重有關(guān)系。

結(jié)合既往及本次研究我們可以看到，應(yīng)用福爾馬林治療出血性放射性直腸炎療效確切，且操作過(guò)程方便簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)發(fā)生率低。但是，由于本研究納入病例數(shù)有限，檢索到的相關(guān)研究質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并不能保證完全一致，所以結(jié)論還需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

表3 檢索文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)