張宸 林暉 孫健 歸玉瓊

肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛管直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫。其中，肛提肌以上間隙膿腫屬于高位肛周膿腫，占病例總數(shù)的20%～40%，不僅是肛腸科急癥、重癥，也是臨床治療的難點(diǎn)［1］。

目前，臨床上普遍認(rèn)為置管引流術(shù)治療高位肛周膿腫療效確切，在微創(chuàng)、保護(hù)肛門括約肌功能的同時(shí)，縮短了愈合時(shí)間，減輕了患者的痛苦。盡管置管引流術(shù)屬于小切口微創(chuàng)術(shù)式，但高位肛周膿腫病變部位位置特殊，高深而復(fù)雜，易受到腸道內(nèi)細(xì)菌的影響，術(shù)后創(chuàng)面范圍較大，故易導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間較長。目前，現(xiàn)代外科對于肛周膿腫術(shù)后以抗生素控制感染和換藥治療為主，如天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科長期以甲硝唑作沖洗液來沖洗膿腔，但有研究結(jié)果表明長期應(yīng)用抗生素可能導(dǎo)致菌群紊亂，出現(xiàn)耐藥菌群，導(dǎo)致傷口愈合緩慢［2］。而且創(chuàng)面肉芽組織的增生、傷口疼痛及分泌物的增多等也是影響其愈合的因素。因此，臨床上需尋求使高位肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面加快肉芽生長、減輕疼痛、減少分泌物的方法。天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科將2015年7月至2017年6月的60例住院患者作為研究對象，采用中藥制劑康復(fù)新液作為沖洗液用于“高位肛周膿腫置管引流術(shù)”術(shù)后沖洗換藥，取得初步療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究共納入60例患者，按住院順序隨機(jī)分為治療組30例和對照組30例。治療組男性23例，女性7例；年齡20～64歲，平均（40.29±4.18）歲；病程1～12 d，平均（8.46±2.13）d；置引流管深度4～12 cm，平均（7.8±1.5）cm。對照組男性22例，女性8例；年齡21～62歲，平均（39.89±4.33）歲；病程2～10 d，平均（8.12±2.35）d；置引流管深度5～11 cm，平均（7.7±1.7）cm。兩組性別、年齡、病程及膿腔深度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均被告知知情同意事項(xiàng)，對治療有詳細(xì)了解后簽署知情同意書，并經(jīng)過天山中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

二、標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照黃乃?。?］主編的《中國肛腸病學(xué)》和王曉林［4］主編的《現(xiàn)代肛腸科學(xué)》中肛周膿腫的診斷來制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且膿腫位于肛提肌以上間隙，屬高位肛周膿腫；（2）＞18歲，＜65歲；（3）無手術(shù)禁忌證；（4）同意參加本研究。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙的嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（3）伴有克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、肛門直腸腫瘤等；（4）非初次行肛周膿腫手術(shù)者；（5）伴有肛門失禁、肛門感覺異常者；（6）妊娠和哺乳期的婦女，精神病患者；（7）因特異性感染、外傷所導(dǎo)致的肛周膿腫者。

三、治療方法

兩組患者均采用高位肛周膿腫置管引流術(shù)，術(shù)后第2 d起每日換藥前中藥坐浴，換藥時(shí)先予生理鹽水沖洗膿腔，初步清除分泌物及壞死組織后，治療組取康復(fù)新液（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z51021834，規(guī)格為每瓶50 ml），對照組取甲硝唑氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044011，規(guī)格為每瓶100 ml），兩組均配合注射器（20 ml）和醫(yī)用沖洗針頭反復(fù)在引流管內(nèi)外緩慢沖洗，以沖洗液清澈為度，一般用量為50 ml左右。沖洗后囑患者臥床休息，利于藥液吸收，1～2 h后方可直立緩行，以避免積液殘留，形成新的感染源。兩組患者于術(shù)后第3 d起每2～3 d換藥前行超聲檢查，觀察膿腔基底部的恢復(fù)情況，至膿腔明顯縮小且沖洗液清晰時(shí)，即可拔除引流管。拔除引流管后每日使用生理鹽水棉球清潔傷口，治療組用藻酸鈣敷料沾取康復(fù)新液濕敷殘余創(chuàng)腔，對照組用藻酸鈣敷料外敷殘余創(chuàng)腔，以利引流。

四、觀察指標(biāo)

1. 創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄術(shù)后創(chuàng)面完全上皮化、無肉芽組織、無出血所需的時(shí)間為創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2. 拔引流管時(shí)間：記錄留置引流管天數(shù)為拔管時(shí)間。

3. 創(chuàng)面滲液情況：結(jié)合Mulder提出的理論進(jìn)行積分設(shè)定，于清晨患者未排便及坐浴時(shí)觀察敷料滲透情況，記錄積分，所有紗布大小均為8 cm×8 cm。具體評分情況如下：0分：創(chuàng)面鮮活，表面無分泌物；1分：滲液沒有滲透1塊紗布；2分：滲液較多，滲透1塊紗布；3分：滲液很多，滲透2塊紗布及以上。

4. 傷口疼痛情況：0分表示無痛，1分表示輕微疼痛（可耐受），2分表示中度疼痛（需口服止痛藥），3分表示重度疼痛（需注射鎮(zhèn)痛劑）。

5. 復(fù)發(fā)：隨訪半年內(nèi)再次出現(xiàn)相似癥狀體征，或經(jīng)檢查確診肛周膿腫復(fù)發(fā)者。

6. 成瘺率：隨訪半年內(nèi)經(jīng)檢查確診肛瘺形成的發(fā)生率。

五、療效評價(jià)

術(shù)后1個(gè)月參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“肛癰”的療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定［5］。痊愈：癥狀及體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征得以改善，但創(chuàng)面未愈；未愈：癥狀及體征改善不明顯。其中，總有效率=痊愈率＋好轉(zhuǎn)率。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，等級資料采用軼和檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)方法。計(jì)算出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及對應(yīng)的P值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間情況

治療組的創(chuàng)面完全愈合時(shí)間、拔引流管時(shí)間明顯少于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.026，8.271；均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間的比較［（x±s），d］

二、術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組間在術(shù)后第3 d疼痛評分和滲液評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=0.182，P=0.670；H=0.001，P=0.973），兩組間在術(shù)后第7 d疼痛評分和滲液評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=4.480，P=0.034；H=5.263，P=0.022），兩組間在術(shù)后第14 d疼痛評分和滲液評分的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=4.516，P=0.034；H=4.345，P=0.037）。治療組在術(shù)后第7 d、第14 d在減輕疼痛及減少滲液方面明顯優(yōu)于對照組。見表2。

三、隨訪情況

術(shù)后1個(gè)月的總有效率，治療組5例痊愈，23例好轉(zhuǎn)；對照組3例痊愈，19例好轉(zhuǎn)。治療組明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P＜0.05）。隨訪半年，兩組復(fù)發(fā)病例均只有1例，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）；在明確形成肛瘺的病例中，治療組與對照組相比明顯較少，治療組有2例，對照組有9例，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P＜0.05）。見表3。

討 論

近年來，天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科采用置管引流術(shù)治療高位肛周膿腫，取得了良好的療效。相比單純切開引流術(shù)和掛線引流術(shù)更具優(yōu)勢，可引流管自身作為異物，刺激創(chuàng)面產(chǎn)生滲液清除壞死物質(zhì)，并刺激創(chuàng)面肉芽組織的生長；配合沖洗主動(dòng)引流，能及時(shí)清除膿腔深部的壞死組織，減少創(chuàng)面滲液積聚，抑制病原菌生長繁殖［6］；術(shù)后換藥減輕了患者的痛苦；微創(chuàng)小切口置管，縮短療程，最大程度地保護(hù)了肛門括約肌功能［7］。但是在術(shù)后換藥恢復(fù)期中，也發(fā)現(xiàn)了一些亟待解決的問題，大部分高位肛周膿腫病變部位高深而復(fù)雜，膿腔范圍較大，因?yàn)槲恢锰厥庖资艿侥c道內(nèi)細(xì)菌的影響，膿腔產(chǎn)生大量分泌物，致膿腔縮小緩慢。另外，高位肛周膿腫患者大部分病變部位位于直腸后間隙，肛門后側(cè)骶尾部切口較大較深時(shí)，其血供能力較差，周圍組織缺血缺氧，缺乏營養(yǎng)引起肉芽組織生長緩慢。故導(dǎo)致創(chuàng)面愈合與肛門其他位置相比更加緩慢。創(chuàng)面愈合時(shí)間的延長，則大大升高了復(fù)發(fā)肛瘺的形成率。同時(shí)患者需承受長時(shí)間的傷口疼痛或因肛周潮濕導(dǎo)致的瘙癢不適。所以，尋找更好的治療方法來加快患者創(chuàng)面愈合有著很重要的意義。

表2 兩組術(shù)后肛門疼痛及創(chuàng)面滲液情況比較

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月總有效率、隨訪半年復(fù)發(fā)率及成瘺率比較［n（%）］

甲硝唑是臨床上常用的藥物，具有廣譜抗厭氧菌的作用。在肛周膿腫中廣泛使用，可有效地抑制細(xì)菌感染。但是術(shù)后每日使用甲硝唑液沖洗膿腔，只能起到消毒、保護(hù)創(chuàng)面，清理壞死組織的作用，對于創(chuàng)面愈合和相關(guān)的并發(fā)癥處理不能產(chǎn)生積極的效果［8］。而且長期應(yīng)用抗生素還可能導(dǎo)致菌群紊亂，出現(xiàn)耐藥菌群，反而延緩創(chuàng)面的愈合?？祻?fù)新液是近年來在臨床各科使用較廣的純中藥制劑，內(nèi)服外用均有良好的效果?？祻?fù)新液主要成分為美國大蠊提取物，有效成分包括蛋白質(zhì)、氨基酸、各種酶類、多種維生素及微量元素，有促進(jìn)肉芽生長、血管新生、加速壞死組織脫落，修復(fù)潰瘍及創(chuàng)面的同時(shí)消炎消腫的功效［9］。在本研究中，運(yùn)用康復(fù)新液沖洗高位肛周膿腫置管引流術(shù)后膿腔，結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月治療總有效率顯著高于對照組，由于膿腔縮小迅速，所以拔除引流管時(shí)間和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間明顯少于對照組；隨訪半年，治療組維持較低的復(fù)發(fā)率，成瘺率明顯低于對照組。筆者認(rèn)為肛周膿腫創(chuàng)面持久不愈更易形成肛瘺，所以減少創(chuàng)面愈合時(shí)間可降低成瘺率，同時(shí)縮短拔除引流管的時(shí)間也減少了人工瘺道形成的可能性。

創(chuàng)面疼痛和創(chuàng)面大量滲出分泌物是肛周膿腫術(shù)后最常見的并發(fā)癥，本研究中，將患者的術(shù)后疼痛程度、分泌物滲出情況進(jìn)行評分，并記錄兩組患者術(shù)后第3 d、第7 d、第14 d的得分。術(shù)后3 d是創(chuàng)面炎癥反應(yīng)期，分泌物增多是正?，F(xiàn)象，分泌物刺激創(chuàng)面并產(chǎn)生疼痛。故術(shù)后第3 d，兩組的疼痛和分泌物情況相差不多，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7 d、14 d滲出分泌物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組在消除炎癥反應(yīng)，吸收滲液等方面更具優(yōu)勢。術(shù)后第7 d、14 d，兩組的術(shù)后疼痛度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組疼痛積分明顯優(yōu)于對照組，主要表現(xiàn)為治療組創(chuàng)面滲液吸收較快，分泌物更少，對創(chuàng)面的刺激減少。同時(shí)康復(fù)新液使氣血流暢，刺激局部神經(jīng)末梢，進(jìn)一步緩解疼痛［10］。李青松等［11］使用康復(fù)新液紗條填塞的方法運(yùn)用于高位肛周膿腫術(shù)后換藥，結(jié)果顯示康復(fù)新液治療可利于降低高位肛周膿腫患者術(shù)后的炎性因子水平，穩(wěn)定機(jī)體的免疫細(xì)胞水平及改善氧化應(yīng)激狀態(tài)。趙瑞琴等［12］使用康復(fù)新液紗布外敷于肛周膿腫一次性根治術(shù)后創(chuàng)面換藥，結(jié)果顯示康復(fù)新液可促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后腐物的脫落和肉芽組織的生成，加快創(chuàng)面愈合，臨床總有效率高達(dá)97.8%。與本研究結(jié)論基本相符。

由此可見，康復(fù)新液代替甲硝唑液用于沖洗高位肛周膿腫置管引流術(shù)后膿腔，不僅可以和甲硝唑液同樣達(dá)到抗炎的目的，還可以改善局部微循環(huán)，加速損傷組織修復(fù)，迅速縮小膿腔，減少分泌物滲出，減少疼痛，促進(jìn)傷口愈合，降低成瘺率，療效顯著，有臨床應(yīng)用價(jià)值。