譚誠(chéng)煒等

摘要 目的：探討影響醫(yī)療滿意度的因素與家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約情況。方法：選擇上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站門(mén)診就診及參與健康教育活動(dòng)的居民（總計(jì)2000人）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：社區(qū)居民總體醫(yī)療滿意度較高，年輕居民、未享受過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)的居民滿意度較低，簽約居民滿意度較未簽約居民高。結(jié)論：家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約切實(shí)給居民帶來(lái)便利，切實(shí)提升了社區(qū)居民的滿意度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的公共衛(wèi)生服務(wù)可以提升居民的滿意度并促進(jìn)其完成“1+1+1”簽約。

關(guān)鍵詞 EUROPEP；滿意度；“1+1+1”簽約

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可充分整合醫(yī)療資源，對(duì)居民提供生理—心理—社會(huì)支持式照顧以及持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的照顧。完善的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在合理配置和利用衛(wèi)生資源、改善居民健康狀況、緩解醫(yī)患關(guān)系及降低醫(yī)療費(fèi)用等方面可發(fā)揮積極作用。在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)開(kāi)展得比較成熟，上海目前也正在試點(diǎn)開(kāi)展家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)。社區(qū)居民滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的需求而對(duì)醫(yī)療、保健衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生的某種期望，經(jīng)對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療、保健服務(wù)進(jìn)行比較后形成的情感狀態(tài)的反應(yīng)。而隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，患者滿意度成為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

資料與方法

采用系統(tǒng)抽樣法于2017年9月-2018年1月選擇上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站門(mén)診就診及參與健康教育活動(dòng)的居民（總計(jì)2000人）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1年內(nèi)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心≤2次的居民；②無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷的社區(qū)居民。

調(diào)查工具：對(duì)受訪居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷包括以下兩個(gè)部分：①一般情況調(diào)查，包括性別、年齡、學(xué)歷、月收入、社區(qū)醫(yī)院就診情況以及是否與家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約等內(nèi)容。②譯成中文的歐洲滿意度調(diào)查量表（EUROPEP）。取自國(guó)外已應(yīng)用并發(fā)表的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)信效度驗(yàn)證后形成改良型歐洲滿意度調(diào)查量表。新問(wèn)卷總計(jì)包括22題，題目采取5分制。得分越高說(shuō)明居民對(duì)該項(xiàng)目滿意度越高。

調(diào)查方法：由門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)及服務(wù)站負(fù)責(zé)人安排工作人員進(jìn)行社區(qū)居民問(wèn)卷發(fā)放并于30 min內(nèi)回收。問(wèn)卷發(fā)放前已對(duì)問(wèn)卷發(fā)放的工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。問(wèn)卷第2部分選擇未全部完成者或完全相同者，視為無(wú)效問(wèn)卷。

質(zhì)量監(jiān)控：?jiǎn)柧碛芍行募胺?wù)站負(fù)責(zé)人對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控，對(duì)問(wèn)卷填寫(xiě)缺項(xiàng)等情況進(jìn)行質(zhì)控。由問(wèn)卷發(fā)放人員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。由中心譚誠(chéng)煒醫(yī)師對(duì)上交問(wèn)卷的數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行抽樣復(fù)查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果

問(wèn)卷回收情況：本調(diào)查總計(jì)發(fā)放問(wèn)卷2000份，總計(jì)回收問(wèn)卷2000份，其中無(wú)效問(wèn)卷共計(jì)81份，有效問(wèn)卷1919份，問(wèn)卷有效率96.0%。

問(wèn)卷填寫(xiě)居民基本情況：其中男962人，女957人；年齡19～39歲居民58人，40～59歲居民327人，60～74歲以上居民1130人，≥75歲414人。

與家庭醫(yī)生完成“1+1+1”簽約人數(shù)1435人，占總?cè)藬?shù)的74.8%。未簽約居民總計(jì)484人。

社區(qū)居民整體滿意情況：?jiǎn)柧淼钠骄梅譃椋?4.88±6.36）分，得分率為77.16%。（1）得分最低的3項(xiàng)分別如下：①可以在電話里與醫(yī)生通話；②社區(qū)衛(wèi)生中心其他員工提供的幫助；③醫(yī)生全面地給你提供診斷及治療服務(wù)。（2）得分最高的3項(xiàng)分別如下：①告訴你想知道的關(guān)于癥狀及疾病的知識(shí)；②在醫(yī)生這里，你很放心和容易講述你的身體不適和疾病。③醫(yī)生會(huì)認(rèn)真傾聽(tīng)你的訴說(shuō)。

滿意度影響因素情況：通過(guò)單變量多因素方差分析計(jì)算，我們發(fā)現(xiàn)，居民全科醫(yī)療滿意度與以下內(nèi)容相關(guān)：①年齡：<40歲居民滿意度得分為（72.27±12.25）分，與其他3組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡越小，全科醫(yī)療滿意度越低。②“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約：簽約居民平均滿意度為（86.71±6.04）分，未簽約居民滿意度為（82.26±6.59）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。③年公共衛(wèi)生服務(wù)享受次數(shù)：1年內(nèi)未享受公共衛(wèi)生服務(wù)居民的滿意度（82.73±10.41）分，而享受過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意度（86.09±5.02）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。④每月至社區(qū)配藥次數(shù)：每月至社區(qū)配藥次數(shù)≥5次的居民滿意度（86.24±9.12）分，其余居民滿意度（83.02±8.71）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。⑤距社區(qū)步行距離：至社區(qū)步行>15 min的滿意度（82.57±7.29）分，而<15 min的居民滿意度（85.72±5.76）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

居民全科醫(yī)療滿意度與以下因素?zé)o關(guān)：性別、文化程度、月收入、近期是否至上級(jí)醫(yī)院急診治療、過(guò)去1個(gè)月去過(guò)的社區(qū)的家數(shù)、是否為家屬代配藥。

家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約對(duì)滿意度內(nèi)容的影響情況：相較于未簽約居民，簽約居民滿意度中提升最高的3項(xiàng)如下：①醫(yī)生給你檢查身體的情況；②可以在電話里與醫(yī)生通話；③醫(yī)生全面地給你提供診斷和治療等服務(wù)。

討論

滿意度分析：根據(jù)本次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)療滿意程度整體較高，但是仍然存在部分不足。相較于整體的滿意情況，居民們希望在離開(kāi)診室后，增加與家庭醫(yī)生的互動(dòng)，如電話交流等。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的其他員工對(duì)于居民的幫助相對(duì)較少，主要可能因?yàn)榉止ぜ安糠志用裎聪硎苤行奶峁┑墓残l(wèi)生服務(wù)所致。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)居民們滿意程度較高的方面則包括了就診過(guò)程中的診療氛圍、全科醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度以及全科醫(yī)生為居民們提供的健康教育宣教等。

滿意度影響因素分析：在此次調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)以下內(nèi)容對(duì)全科醫(yī)療滿意度存在影響。①年齡<40歲的居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度相對(duì)較低。造成此情況的原因主要為此類(lèi)人群因接受教育程度、收入等方面相對(duì)較高，其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相對(duì)要求較高，故滿意度相對(duì)較低。②享受過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)的居民的滿意度高于未享受過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)的居民。社區(qū)全科醫(yī)生為居民提供過(guò)建立健康檔案、公共衛(wèi)生服務(wù)以及家庭上門(mén)服務(wù)等綜合性服務(wù)時(shí)，能夠增加居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任，從而提升居民的滿意度，并進(jìn)而吸引居民簽約。③每月至社區(qū)配藥次數(shù)≥5次的居民滿意度高于次數(shù)較少的居民。全科醫(yī)生相對(duì)更了解多次就診居民的實(shí)際情況，與居民溝通較多。此外，就診次數(shù)較多的居民經(jīng)常會(huì)會(huì)根據(jù)就診體驗(yàn)選擇其認(rèn)可的醫(yī)生就診，大大提高了就醫(yī)滿意度。而就診次數(shù)較少的居民可能對(duì)社區(qū)就診流程、藥品種類(lèi)等內(nèi)容不甚了解，相對(duì)容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，降低了滿意度。④至社區(qū)步行>15 min的滿意度低于步行距離<15 min的居民。加上候診時(shí)間，就診距離較遠(yuǎn)的居民一次就診需要約1 h，便利程度降低，故降低了其滿意程度。⑤家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約居民在滿意度方面較未簽約居民略高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于居民而言，“1+1+1”簽約提供的慢性病長(zhǎng)處方、延伸處方，以及上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約轉(zhuǎn)診均切實(shí)地為他們提供了相較于簽約前的便利；這部分可及的便利，提升了簽約居民的滿意度。現(xiàn)在，居民們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求不僅僅是配藥。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在今后的建設(shè)中應(yīng)該進(jìn)一步凸顯服務(wù)優(yōu)勢(shì)，關(guān)注重點(diǎn)人群的引導(dǎo)和服務(wù)項(xiàng)目的拓展，可以更加有效地引導(dǎo)社區(qū)居民簽約，并進(jìn)一步優(yōu)化對(duì)社區(qū)衛(wèi)生資源的合理利用。

“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約全科醫(yī)療滿意度影響情況分析：本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查人群中約3/4的居民完成了與家庭醫(yī)生的“1+1+1”簽約，且滿意度較高。滿意度中主要提高的內(nèi)容多為與簽約后所提供的慢性病長(zhǎng)處方、延伸處方以及上級(jí)醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診有關(guān)，反映了家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約中為居民提供的便利能切實(shí)減輕居民的就診負(fù)擔(dān)，提升他們的滿意程度。但是，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約并未提升居民對(duì)于全科醫(yī)生醫(yī)療水平方面的滿意度。加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)能力是爭(zhēng)取居民信任、依賴和簽約的基礎(chǔ)。對(duì)于在崗的家庭醫(yī)生應(yīng)開(kāi)展崗位能力培訓(xùn)，既包括臨床技能，也包括健康管理技能。在未簽約的居民中，約1/4居民對(duì)于“1+1+1”簽約內(nèi)容不完全了解，故未完成簽約；特別是年輕人、身體健康人群的知曉率較低。這說(shuō)明對(duì)于“1+1+1”簽約的宣傳仍需進(jìn)一步普及，除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員的宣傳普及以外，更需要整個(gè)社會(huì)各個(gè)部門(mén)的通力合作。但是目前也存在著宣傳過(guò)度的現(xiàn)象，這無(wú)形中提高了居民對(duì)于簽約的預(yù)期，進(jìn)而影響了其對(duì)簽約服務(wù)的滿意度。其余未簽約居民表示了解簽約內(nèi)容但仍未進(jìn)行簽約，主要原因?yàn)椤?+1+1”簽約無(wú)法為其帶來(lái)實(shí)際的便利，但卻需要提供如身份證號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)、地址電話等個(gè)人信息，擔(dān)心造成信息泄露故未完成簽約。故對(duì)于就診次數(shù)較少的居民的簽約，需要從政策上提供相應(yīng)的支持，提供適合他們的優(yōu)惠政策。通過(guò)家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約，推廣社區(qū)首診制度，這樣可以切實(shí)改善居民健康狀況、降低醫(yī)療費(fèi)用。所以，需要進(jìn)一步加大家庭醫(yī)生制度服務(wù)的宣傳力度和范圍，引導(dǎo)居民正確認(rèn)識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位，逐步改變居民的就醫(yī)習(xí)慣。

目前，家庭醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量仍然是影響家庭醫(yī)生簽約制度實(shí)施效果的主要因素。一方面，通過(guò)現(xiàn)有的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為家庭醫(yī)生隊(duì)伍注入了更多新鮮血液，同時(shí)通過(guò)大量的專(zhuān)業(yè)技能與綜合素養(yǎng)的培訓(xùn)提高家庭醫(yī)生的能力；另一方面，也需要通過(guò)為家庭醫(yī)生提供優(yōu)良的工作環(huán)境，使家庭醫(yī)生可以在醫(yī)療服務(wù)中突顯自我價(jià)值從而實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀的全科醫(yī)生，讓他們更好地為社區(qū)居民服務(wù)。