王娟

摘要 目的：探討肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者基于加速康復(fù)外科理論下的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)實(shí)施方法及可行性。方法：收治肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者108例，分為對(duì)照組與干預(yù)組。對(duì)照組行常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，干預(yù)組行基于加速康復(fù)外科理論下的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：干預(yù)組首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)以及費(fèi)用均明顯比對(duì)照組優(yōu)（P<0.05）；術(shù)后72 h患者舒適度四項(xiàng)維度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)組術(shù)后24 h、72h疼痛評(píng)估結(jié)果均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：基于加速康復(fù)外科理論下的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)在肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者護(hù)理中，安全可行，可有效減少住院費(fèi)用，縮短術(shù)后排氣、排便時(shí)間以及住院時(shí)間，提高舒適度，降低疼痛程度。

關(guān)鍵詞 肝膽管結(jié)石；肝切除術(shù)；加速康復(fù)外科理論；圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)

肝膽管結(jié)石是一種常見病，且常引起膽管炎甚至癌變等嚴(yán)重后果，腔鏡手術(shù)進(jìn)行規(guī)則肝葉或肝段切除是目前最主要且有效的治療方法。由于手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷較大，加之肝臟病理生理結(jié)構(gòu)本身較為復(fù)雜，患者手術(shù)之后會(huì)面臨著恢復(fù)慢、營養(yǎng)差、病死率高以及并發(fā)癥多等棘手的問題。為此，促進(jìn)患者早期、舒適康復(fù)是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)難點(diǎn)。加速康復(fù)外科（ERAS）是近年來提出的一種新型的醫(yī)學(xué)理念和治療康復(fù)新模式，同時(shí)其還可被稱之為術(shù)后快速康復(fù)。該模式對(duì)傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期處理的行為和思維原則進(jìn)行了革新，并獲得了循證醫(yī)學(xué)的肯定。鑒于此，本研究基于加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理措施的制定，并對(duì)其在肝內(nèi)外膽管結(jié)石實(shí)施肝切除術(shù)后中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，旨在為肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者提供更好的護(hù)理服務(wù)和加速康復(fù)外科理念的全面推廣。

資料與方法

2016年1-12月收治肝膽管結(jié)石行肝切除術(shù)患者108例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字排列法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，各54例。對(duì)照組女18例，男36例；平均（56.5±13.4）歲。干預(yù)組女24例，男30例；平均（57.3±14.3）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)適應(yīng)證；接受肝葉/段切除術(shù)；術(shù)前ICG R 15正常，年齡18～75歲；術(shù)前Child-Pugh分級(jí)，結(jié)果為A級(jí)或者B級(jí)；簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于急診肝切除術(shù)患者；合并有內(nèi)分泌疾病、心肺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等其他較為嚴(yán)重的疾病。

方法：（1）對(duì)照組：對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，具體操作方法：①入院后根據(jù)醫(yī)囑給予患者低脂肪半流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁止飲食，術(shù)前8h禁止飲水；行術(shù)前NRS2002評(píng)分，得分≥3分的患者不予以營養(yǎng)干預(yù)；術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行查房，為患者進(jìn)行手術(shù)注意事項(xiàng)、手術(shù)方式、術(shù)后鍛煉等方面指導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)患者情況，給予健康宣教和心理干預(yù)，盡量對(duì)患者的心理壓力進(jìn)行緩解。②術(shù)后肛門排氣、止嘔，按照醫(yī)生囑咐給予飲水，并逐漸過渡到低脂半流質(zhì)食物，直到出院。③鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上、床下活動(dòng)，但并未針對(duì)活動(dòng)建立起具體量表。④術(shù)前在患者病房進(jìn)行胃管、導(dǎo)尿管留置，按照醫(yī)囑咐在術(shù)后1周左右即可將尿管拔除，在肛門排氣之后將胃管拔除。⑤在出院之后，進(jìn)行電話跟蹤隨訪。（2）加速康復(fù)護(hù)理干預(yù)組：①術(shù)前干預(yù)：a.重視對(duì)患者及家屬的心理干預(yù)，了解患者心理活動(dòng)，加強(qiáng)溝通與解釋，讓患者了解該術(shù)式的理念及要求，并從心里真正接受快速康復(fù)中的要求，擯棄傳統(tǒng)做法；讓醫(yī)患之間充分信任，患者醫(yī)療全過程參與度越高，配合度越高，更利于康復(fù)。b.患者入院24 h內(nèi)責(zé)任護(hù)士常規(guī)對(duì)患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初步篩查（我科護(hù)士均通過了營養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估等考核并授權(quán)），根據(jù)NRS2002評(píng)分，得分≥3分的患者，責(zé)任護(hù)士報(bào)告主管醫(yī)生，醫(yī)生聯(lián)系營養(yǎng)科根據(jù)患者具體情況配制腸內(nèi)營養(yǎng)液混懸液口服，由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行，同時(shí)營養(yǎng)科老師監(jiān)測患者營養(yǎng)情況，若腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)不足，那么可通過腸外營養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充；術(shù)前充分地營養(yǎng)支持是更好地為術(shù)后快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。c.術(shù)前肺部功能訓(xùn)練：科室制作了術(shù)前肺部功能訓(xùn)練清單，責(zé)任護(hù)士術(shù)前3 d根據(jù)清單要求指導(dǎo)患者正確的深呼吸[緩和、均勻深吸氣-屏氣（10～20s）-用力吐氣]及有效咳嗽方法，吹氣球，利用呼吸器進(jìn)行肺部功能訓(xùn)練等。d.術(shù)后康復(fù)前移，模擬術(shù)后訓(xùn)練，提前訓(xùn)練患者床上活動(dòng)、翻身、上下床，讓其心中有數(shù)，術(shù)后為患者術(shù)后早期下床打好基礎(chǔ)。e.疼痛管理：責(zé)任護(hù)士常規(guī)術(shù)前運(yùn)用面部表情量表（FRS-R）或數(shù)值疼痛量表（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，并制作疼痛笑臉尺、疼痛笑臉圖粘貼于病房內(nèi)，通過責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)及講解讓患者能正確表達(dá)自己疼痛性質(zhì)、程度；并于術(shù)前30 min給予NSAIDs類鎮(zhèn)痛劑口服或靜脈注射，進(jìn)行預(yù)防性疼痛管理。f.皮膚清潔：術(shù)前囑患者進(jìn)行沐浴1次，特別交代對(duì)臍及臍周用肥皂或香皂清洗，術(shù)晨護(hù)士用酒精再次對(duì)臍及臍周皮膚進(jìn)行消毒，減少傷口感染機(jī)會(huì)；現(xiàn)我科肝葉切除患者已不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。g.術(shù)前6 h禁止飲食，術(shù)前2h禁止飲水，術(shù)前2～3 h給予等滲糖水200～500 mL口服。②麻醉清醒之后：術(shù)中膽腸無意外損傷的情況下，術(shù)后6 h可給予適當(dāng)?shù)娘嬎?2h即可給予米湯進(jìn)食，監(jiān)測患者營養(yǎng)情況，若腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)不足，那么可通過腸外營養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充。③術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：一般情況下術(shù)后3 d進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛管理，如術(shù)中安置鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后每12 h按時(shí)（9：00-19：00）進(jìn)行靜脈注射NSAIDs類鎮(zhèn)痛劑，并且每日早晚2次進(jìn)行疼痛評(píng)估，給藥后0.5～1 h再次疼痛評(píng)估仍>4分者，給予臨時(shí)追加止痛劑等方式，提高患者舒適感，充分保證患者睡眠質(zhì)量。④結(jié)合患者的個(gè)人情況以及病情，按照個(gè)體化循序漸進(jìn)的原則，術(shù)后12 h責(zé)任護(hù)士與康復(fù)治療師、主管醫(yī)生一起對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后全面評(píng)估，包括生命體征穩(wěn)定性、麻醉并發(fā)癥、不適癥狀、意識(shí)情況、腹部切口敷料情況、引流管及引流液情況以及患者雙上肢肌力評(píng)估結(jié)果等。完成評(píng)估后，為患者擬定詳細(xì)的下床活動(dòng)計(jì)劃表。在進(jìn)行活動(dòng)的過程中，需對(duì)患者脈搏、血壓、意識(shí)以及血氧飽和度等各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)責(zé)任護(hù)士與康復(fù)治療師運(yùn)用舒適狀況量表（GCQ）對(duì)患者的舒適度進(jìn)行測評(píng)，確?；颊咴诎踩臈l件下實(shí)施鍛煉。具體實(shí)施方法：在患者麻醉清醒之后，在醫(yī)護(hù)人員的幫助和鼓勵(lì)下幫助其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（主要包括踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸，雙下肢內(nèi)翻、外展，膝關(guān)節(jié)屈伸，術(shù)后2h需進(jìn)行3～5 min活動(dòng)）、抬臀運(yùn)動(dòng)（每次需連續(xù)進(jìn)行10次）；在患者生命體征逐漸穩(wěn)定之后，通常按照“半臥位-后背離床坐起-床邊站立-病室內(nèi)行走-走廊內(nèi)行走”的流程開展，即可進(jìn)行半臥位運(yùn)動(dòng)，由責(zé)任護(hù)士幫助患者在床上坐起1～2次，每次需持續(xù)進(jìn)行5～10min，與此同時(shí)，每天對(duì)患者進(jìn)行溫水泡腳，并對(duì)三陰交、足三里等穴位進(jìn)行按摩；患者適應(yīng)坐臥位訓(xùn)練后，輔助患者進(jìn)行1 h下床活動(dòng)，每次持續(xù)≥15～20 min，可分為3～4次完成；術(shù)后2 d輔助患者進(jìn)行2 h下床活動(dòng)，每次堅(jiān)持≥20 min，可分為6次完成；此后結(jié)合患者的具體情況來逐漸延長活動(dòng)時(shí)間和增加活動(dòng)頻率。⑤術(shù)后為患者留置引流管，以便及時(shí)將滲血、滲液進(jìn)行引流，并對(duì)是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血情況進(jìn)行了解；與此同時(shí)，對(duì)引流管進(jìn)行妥善的固定，確保引流管能夠保持通暢，并及時(shí)對(duì)引流液的顏色、量以及性狀等進(jìn)行觀察。針對(duì)尿管和胃管，本組患者均不在術(shù)前放置，若需要進(jìn)行留置，則在術(shù)中麻醉后進(jìn)行留置，尿管和胃管無膽漏等異常情況者均在術(shù)后12～24 h無異常情況時(shí)進(jìn)行拔除。⑥建立QQ群、微信圈和出院隨訪卡，經(jīng)由微信公眾號(hào)對(duì)患者進(jìn)行科普知識(shí)的宣傳教育，同時(shí)及時(shí)對(duì)患者提出的各種問題進(jìn)行在線回復(fù)或者通過電話及時(shí)作出解答，與此同時(shí)，叮囑患者按照醫(yī)生的囑咐到院進(jìn)行復(fù)診。⑦由責(zé)任護(hù)士與康復(fù)治療師針對(duì)我們?cè)O(shè)定的觀察指標(biāo)制定了一個(gè)觀察清單，方便收集相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行對(duì)比分析。

觀察指標(biāo)：①基本情況：對(duì)術(shù)后排氣、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院總費(fèi)用以及住院時(shí)間比較。②舒適狀況：運(yùn)用舒適狀況量表（GCQ）對(duì)患者的舒適度進(jìn)行測評(píng)，該量表主要包括心理、生理、環(huán)境以及社會(huì)文化4個(gè)維度，28個(gè)條目，總分越高表明其舒適度越高。③疼痛：運(yùn)用描述疼痛量表（VRS）以及數(shù)值疼痛量表（NRS）組合成一個(gè)疼痛評(píng)估量表，結(jié)合患者的面部表情及描述進(jìn)行綜合評(píng)估，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究數(shù)據(jù)均運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析處理，以（x±s）、率（%）表示結(jié)果，以t值、X²行組間對(duì)比分析檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者基本情況比較：兩組患者首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)以及費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組舒適度測評(píng)結(jié)果比較：兩組術(shù)后24 h舒適度測評(píng)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后72 h，兩組四項(xiàng)維度測試結(jié)果與術(shù)后24 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后72 h，兩組四項(xiàng)維度測試結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

兩組疼痛情況比較：兩組患者術(shù)后24 h、72 h疼痛情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

討論

因肝臟是人體非常重要的臟器，在行肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)后，患者通常會(huì)伴隨有多種并發(fā)癥。傳統(tǒng)理念認(rèn)為術(shù)前胃腸準(zhǔn)備以及禁食禁飲可促使吻合口漏發(fā)生率和感染率下降。但根據(jù)近幾年來的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過實(shí)施加速康復(fù)外科理念，可有效實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)的控制，從而促使患者盡早康復(fù)。加速康復(fù)外科發(fā)展主要包括了麻醉方式優(yōu)化、圍手術(shù)期護(hù)理與微創(chuàng)外科手術(shù)治療。在這方面中，圍手術(shù)期護(hù)理可以說是其中非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，其主要包括圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、術(shù)前禁止飲食時(shí)間的控制、鼻胃管放置、經(jīng)口進(jìn)食以及早期活動(dòng)等。有研究表明，在手術(shù)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí)，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)明顯不適，從而使其出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和腸道菌群出現(xiàn)異位等。但過早禁止飲食不僅會(huì)致使患者術(shù)中與術(shù)后補(bǔ)液量增加，同時(shí)還會(huì)加劇應(yīng)激反應(yīng)。另有研究者發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)前有效的心理干預(yù)、健康宣教以及術(shù)后引導(dǎo)，可改善患者緊張情緒，從而使得其心理狀態(tài)和生理狀態(tài)都能夠恢復(fù)到較佳的水平上，從而促使手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)有效改善，使得術(shù)后各種并發(fā)癥得到有效減少，從而幫助患者更快康復(fù)。

本研究在加速康復(fù)外科理念的引導(dǎo)下，結(jié)合肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期特點(diǎn)制定干預(yù)措施，并為其提供相應(yīng)的護(hù)理幫助，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理方法麻木、機(jī)械等不足之處進(jìn)行改善，使得肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者心理和生理上遭受的傷害能夠?qū)崿F(xiàn)最大程度的控制，使得不利應(yīng)激水平得到顯著控制，加速患者的康復(fù)。據(jù)本研究來看，干預(yù)組患者的排氣、排便時(shí)間較之對(duì)照組明顯較短（P<0.05），經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間也更早（P<0.05）。在傳統(tǒng)的觀念下，在患者肛門排氣后才能為患者提供進(jìn)食，但在加速康復(fù)外科理念的引導(dǎo)下，我們?cè)谛g(shù)后24 h內(nèi)就為患者提供早期的腸內(nèi)營養(yǎng)供給。這主要是在行肝切除術(shù)后，肝臟的功能和生理結(jié)構(gòu)都遭受重創(chuàng)，這使得肝細(xì)胞合成卡尼汀的功能迅速下降，從而致使供能和氧化因此受到影響。通過早期的腸內(nèi)營養(yǎng)供給，能夠保證機(jī)體供能需求，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)肝功能的有效改善。根據(jù)本研究來看，干預(yù)組患者下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后72 h舒適度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后24 h、72 h疼痛輕于對(duì)照組（P<0.05）。由于常規(guī)監(jiān)護(hù)設(shè)施、引流管以及疼痛等多方面的限制，使得患者往往無法進(jìn)行早期的下床活動(dòng)，并且傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為術(shù)后放置胃腸減壓管直至排氣，可提高手術(shù)安全性，但這也使得患者的下床活動(dòng)受到了限制。近年來根據(jù)大量報(bào)告證實(shí)，預(yù)防性引流管在使用時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重考慮。現(xiàn)絕大多數(shù)手術(shù)不再進(jìn)行常規(guī)尿管、胃管的放置，部分放置的患者通常在術(shù)后12～24 h無異常情況時(shí)早期拔除，同時(shí)結(jié)合患者的具體情況為其制定鍛煉計(jì)劃表，幫助患者盡早進(jìn)行床下活動(dòng)，故患者的下床活動(dòng)時(shí)間較早。而通過不進(jìn)行引流管的常規(guī)放置和鼓勵(lì)患者積極運(yùn)動(dòng)，使得患者的舒適度在術(shù)后明顯提升。根據(jù)國外研究報(bào)道表明，通過加速康復(fù)外科模式的實(shí)施，可實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后住院時(shí)間的縮減、住院費(fèi)用的控制。根據(jù)本研究結(jié)果來看，通過盡量減少靜脈營養(yǎng)使用量，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，積極下床運(yùn)動(dòng)幫助食欲和體力恢復(fù)，干預(yù)組的住院時(shí)間和費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），這與國外研究結(jié)果一致。

綜上所述，通過對(duì)肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理論下的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患者排氣、排便，縮短下床、進(jìn)食、住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，同時(shí)還可促使患者舒適度提升和疼痛的控制。但本研究樣本量較少，且未進(jìn)行中遠(yuǎn)期的觀察，故還需通過更多的研究作進(jìn)一步的探討。