陳蓉等

摘要 目的：病史和穿刺表現(xiàn)有助于良性包塊的穿刺細(xì)胞學(xué)診斷。方法：收集3例初診為淋巴結(jié)結(jié)核，細(xì)針穿刺診斷非結(jié)核良性包塊的病例，回顧分析3例患者的穿刺情況、病史以及臨床診治資料。結(jié)果：3例患者都因淺表淋巴結(jié)腫大入院，例1細(xì)針穿刺考慮血管病變，手術(shù)后組織病理證實(shí)為血管瘤。例2細(xì)針穿刺考慮腋窩部乳汁潴留，隨訪證實(shí)為哺乳期腋窩副乳乳汁潴留。例3細(xì)針穿刺提示梅毒性淋巴結(jié)腫大，結(jié)合其血清梅毒抗體陽(yáng)性，追問(wèn)病史以及后期治療效果，最后確診為梅毒性淋巴結(jié)炎。結(jié)論：細(xì)針穿刺能明確淺表包塊的良惡性質(zhì)，對(duì)部分良性包塊，將涂片鏡檢結(jié)合細(xì)致的穿刺操作，完整的病史資料能明確包塊的分類(lèi)和病因。

關(guān)鍵詞 細(xì)針穿刺；淋巴結(jié)；血管瘤副乳；梅毒

細(xì)針穿刺操作簡(jiǎn)便、損傷小，能快速判斷淺表包塊的良惡性，深受臨床的歡迎。但是，對(duì)于有些良性包塊，涂片的鏡下形態(tài)常常很局限，需要綜合穿刺操作情況和病史才能給出進(jìn)一步診斷。接下來(lái)，我們將展示2016年穿刺診斷的3例較少報(bào)告的不同部位的良性包塊。

資料與方法

臨床資料：①例1：男，23歲，發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2 d。超聲顯示右側(cè)胸鎖乳突肌中段3 cm×2 cm非均質(zhì)性異?；芈暟殁}化。臨床初步診斷頸部淋巴結(jié)核。入院后先行細(xì)針穿刺，后行手術(shù)治療。②例2：女，31歲，腋下淋巴結(jié)腫大2個(gè)月，產(chǎn)后1個(gè)月。2年前診斷肺結(jié)核及淋巴結(jié)核并規(guī)范治療。超聲顯示雙側(cè)腋窩多個(gè)淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)增大，其中最大約1.8 cm×0.7 cm。臨床初步診斷腋下淋巴結(jié)核。入院后行細(xì)針穿刺診斷。③例3：男，44歲，雙腹股溝腫塊3個(gè)月。MRI顯示雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增多、腫大，最大直徑約1.5 cm。臨床初步診斷腹股溝淋巴結(jié)核。入院后行細(xì)針穿刺診斷。

方法：腫塊皮膚常規(guī)消毒，一手固定腫塊，一手持一次性5 mL注射器穿刺。抽取物制涂片數(shù)張，95%酒精固定后分別行瑞氏一吉姆薩染色及熒光抗酸染色并顯微鏡下觀察。例1患者右側(cè)頸部胸鎖乳突肌中段穿刺腫塊負(fù)壓抽出1.5 mL血液，同時(shí)腫塊明顯縮小，繼續(xù)負(fù)壓來(lái)回抽吸，血液沒(méi)有增加并觸及硬物，去負(fù)壓出針。例2患者左腋下腫塊抽出3 mL乳白色液體，同時(shí)腫塊明顯縮小，去負(fù)壓出針。例3患者雙側(cè)腹股溝穿刺，刺入腫塊后負(fù)壓來(lái)回抽吸約10次，針頭見(jiàn)少許組織，去負(fù)壓出針。

結(jié)果

穿刺涂片瑞氏-吉姆薩染色診斷：例1涂片鏡下為血液成分，結(jié)合穿刺表現(xiàn)，不排除血管瘤等血管相關(guān)疾病。例2鏡下見(jiàn)大量蛋白和脂質(zhì)，少數(shù)吞噬細(xì)胞，診斷為囊性病變，結(jié)合病史及抽取物性狀，考慮為腋下副乳乳汁潴留。例3鏡下見(jiàn)大量漿細(xì)胞及小淋巴細(xì)胞，散在單核吞噬細(xì)胞。結(jié)合病史，符合腹股溝梅毒性淋巴結(jié)炎。

涂片熒光抗酸染色3例均為陰性。例1患者手術(shù)切除后組織病理診斷為血管瘤，參照血管病變特點(diǎn)再次閱片，更符合血管畸形改變。例2患者未經(jīng)抗結(jié)核治療，出院隨訪，患者斷乳后腋下腫塊逐漸縮小。例3患者穿刺時(shí)血液檢驗(yàn)示梅毒螺旋體抗體37.69 S/CO（參考范圍0～1 S/CO），反復(fù)追問(wèn)病史，患者承認(rèn)近半年有多次不潔性生活史?？姑范局委?4 d后，雙腹股溝淋巴結(jié)明顯縮小。

討論

例1患者穿刺涂片鏡下見(jiàn)大量紅細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞等血液成分，并無(wú)其他可診斷成分?；仡櫞┐滩僮?，當(dāng)刺入包塊，一開(kāi)始負(fù)壓針管出現(xiàn)血液，但此時(shí)固定包塊手指觸診腫塊明顯縮小，抽取1.5 mL后再負(fù)壓血量不增加并觸及質(zhì)硬物。此例診斷是基于穿刺操作的特殊表現(xiàn)才給出血管病變的診斷，這和手術(shù)切除組織診斷的血管瘤一致。

1982年，Mulliken和Glowacki提出依據(jù)血管內(nèi)皮細(xì)胞特征（有否異常增殖）將脈管性疾病或脈管異常分為兩類(lèi)，即血管瘤和脈管畸形。良性血管瘤具有快速增生的內(nèi)皮細(xì)胞，核分裂象常見(jiàn)，大量的肥大細(xì)胞；血管畸形常常見(jiàn)到扁平狀、外觀正常的內(nèi)皮細(xì)胞和擴(kuò)張的脈管。彩色多普勒超聲可以清晰反映淺表血管瘤等病變的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲狀況，是大部分血管病變的診斷依據(jù)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較多。細(xì)針穿刺雖然微創(chuàng)、直觀，但獲取的樣本多為血液成分使得診斷困難，相關(guān)診斷經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本例超聲初步考慮為淋巴結(jié)結(jié)核膿腫，手術(shù)切除組織病理診斷為血管瘤，后來(lái)調(diào)取切片分析鏡下形態(tài)，其血竇壁厚，內(nèi)見(jiàn)肌組織穿插，血管內(nèi)皮細(xì)胞少且無(wú)明顯增生，更符合血管畸形改變。

例2患者因既往有肺結(jié)核及淋巴結(jié)核病史，超聲提示淋巴結(jié)腫大，臨床診斷為腋窩淋巴結(jié)核并膿腫。細(xì)針穿刺涂片見(jiàn)到蛋白脂質(zhì)及少量吞噬細(xì)胞，符合囊腫改變，結(jié)合穿刺抽取物為乳白液體及患者產(chǎn)后哺乳病史，診斷為副乳乳汁潴留，后經(jīng)隨訪證實(shí)有腋窩副乳。

副乳是一種較常見(jiàn)的先天性畸形，以腋窩下副乳較多見(jiàn)。位于腋窩的副乳腺，如果是完全性副乳腺，即有乳頭、乳暈和腺體，診斷并不困難。如果屬不全性副乳腺，僅有腺體而無(wú)乳頭和乳暈或無(wú)明顯腫塊的患者，診斷比較困難，容易與腋窩部的脂肪堆積、脂肪瘤及腫大淋巴結(jié)混淆。副乳的乳腺組織也受性激素的影響，在經(jīng)前可有輕微的脹痛、不適；在產(chǎn)后及哺乳期可發(fā)生脹痛，常常易誤診為腋下淋巴結(jié)病變，有報(bào)告將副乳乳汁潴留誤診為腋窩膿腫而行手術(shù)治療。

淋巴結(jié)細(xì)針穿刺診斷梅毒難度大，需密切結(jié)合臨床檢查和特殊病史。筆者遇到的例3患者，腹股溝淋巴結(jié)穿刺涂片見(jiàn)大量漿細(xì)胞，極易誤診為漿細(xì)胞腫瘤或非特異性淋巴結(jié)炎，追其血清梅毒抗體陽(yáng)性和有冶游史，最終診斷為梅毒性淋巴結(jié)炎。

由梅毒螺旋體引起的慢性性傳播疾病梅毒，發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。早期梅毒主要表現(xiàn)為無(wú)痛性區(qū)域性淋巴結(jié)腫大（主要為腹股溝淋巴結(jié)）和外陰硬下疳。由于對(duì)梅毒性淋巴結(jié)炎病理形態(tài)特點(diǎn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，梅毒性淋巴結(jié)炎常被誤診為非特異性淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，同時(shí)，部分患者否認(rèn)不潔性接觸史，給診斷造成了一定困難。淋巴結(jié)的病理改變是梅毒性淋巴結(jié)炎診斷的主要依據(jù)，其組織學(xué)特征性為閉塞性血管內(nèi)膜炎、血管周?chē)馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和淋巴結(jié)被膜顯著增厚。梅毒的確診要靠梅毒血清學(xué)檢查。

總之，淺表腫塊可以是原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，可以是感染性疾病的一種臨床表現(xiàn)，也可以是良性腫瘤和某些特殊結(jié)構(gòu)。細(xì)針穿刺操作簡(jiǎn)單，易實(shí)施，患者痛苦小、容易接受、費(fèi)用低，能夠快速診斷細(xì)胞異型性明顯的轉(zhuǎn)移癌和某些有細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)的淋巴瘤等惡性病變；也能夠及早提示感染性病變和其他良性病變，減少誤診，為患者免去部分外科活檢或手術(shù)治療。筆者收集的3例淺表良性包塊，包塊最大徑均>1 cm，通過(guò)細(xì)致的穿刺操作，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和臨床資料，細(xì)針穿刺都作出了準(zhǔn)確診斷及分類(lèi)。所以，對(duì)于淺表直徑>1 cm的包塊，細(xì)針穿刺檢查適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。