蔡純青等

摘要 目的：探討臨床指標(biāo)對(duì)急性腎損傷合并心腎綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：觀察20例急性腎損傷合并心腎綜合征患者臨床指標(biāo)對(duì)CRRT預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：觀察組經(jīng)CPRT治療后，血肌酐、尿素氮、腦鈉肽（BNV）及第1個(gè)24 h尿量水平與保守治療前后相比均有顯著差異（F=14.737、15.986、12.035、13.987，P<0.05）。經(jīng)相關(guān)因素分析，BNP與第1個(gè)24h尿量為CRRT的影響因素。結(jié)論：BNP與第1個(gè)24 h尿量可以作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)急性腎損傷合并心腎綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療意義重大。

關(guān)鍵詞 連續(xù)性腎臟替代治療；臨床指標(biāo)；預(yù)測(cè)價(jià)值；急性腎損傷合并心腎綜合征

急性腎損傷合并心腎綜合征極易合并心力衰竭，致死率達(dá)60%。心力衰竭患者的血肌酐清除率均低于30 mL/min，臨床上稱其為心腎綜合征，患者多表現(xiàn)為水鈉潴留。分析臨床指標(biāo)對(duì)急性腎損傷合并心腎綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1-12月收治急性腎損傷合并心腎綜合征患者20例，依據(jù)保守治療后心功能是否好轉(zhuǎn)分為對(duì)照組8例與觀察組12例，對(duì)照組患者心功能好轉(zhuǎn)，觀察組心功能未好轉(zhuǎn)。觀察組男7例，女5例；平均年齡（50.2±25.4）歲；平均病程（1.64±0.42）年。對(duì)照組男5例，女3例；平均年齡（52.6±23.2）歲；平均病程（1.75±0.53）年。兩組患者的心功能分級(jí)均>3級(jí)，其余一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入所有符合心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)者，排除高鉀血癥患者，排除腎前性病因?qū)е碌募毙阅I損傷合并心腎綜合征患者，排除無尿或者少尿患者。入選患者對(duì)本次研究均知情，同意參與，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

一般方法：兩組患者均行保守治療，依據(jù)臨床血肌酐、尿素氮、第1個(gè)24 h尿量等情況，進(jìn)行西地蘭、硝普鈉、清蛋白、呋塞米、硝酸酯類及米力農(nóng)等治療，也可聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑等降壓藥物治療。治療3 d后，觀察兩組臨床心功能情況，對(duì)照組患者心功能好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)觀察，直至完全康復(fù)。

觀察組需要依據(jù)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療：借助床旁血濾機(jī)，在一次性高通量濾器作用下，普通肝素將實(shí)施血液抗凝。經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立靜脈通路，設(shè)置血流量150～200 mL/min。依據(jù)病情調(diào)整患者容量狀態(tài)及液體入量。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者保守治療前后的第1個(gè)24h尿量、尿素氮、血肌酐及BNP水平，通過多因素分析評(píng)估臨床指標(biāo)對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療的預(yù)測(cè)價(jià)值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用X²檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

相應(yīng)指標(biāo)水平：對(duì)照組與觀察組患者保守治療前后尿素氮、血肌酐水平、BNP、第1個(gè)24 h尿量較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CRRT治療后尿素氮、血肌酐、BNP及第1個(gè)24 h尿量均顯著下降，保守治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)階段對(duì)于肋骨骨折觀察使用的影像學(xué)技術(shù)主要包括胸部平片和螺旋CT平掃+三維重建兩種方式。胸部平片由于其操作簡單、快捷且經(jīng)濟(jì)性較強(qiáng)，但是對(duì)于無明顯錯(cuò)位或者不完全肋骨骨折往往很難發(fā)現(xiàn)。相比螺旋CT平掃+三維重建在掃描速度、范圍、圖像分辨率以及后期處理功能等方面均優(yōu)于胸部平片。除此之外，螺旋CT平掃+三維重建還可以對(duì)患者受傷部位進(jìn)行多角度、全方位的觀察，在多發(fā)肋骨骨折診斷過程中，不僅可以發(fā)現(xiàn)較為明顯的肋骨骨折，對(duì)于無明顯錯(cuò)位或者不完全性的肋骨骨折也有著非常顯著的效果，但是當(dāng)肋骨骨折線與螺旋CT掃描方向重合時(shí)，極易導(dǎo)致漏診現(xiàn)象的發(fā)生。

時(shí)間因素對(duì)肋骨骨折的影響：在實(shí)際的臨床治療過程中，肋骨骨折愈合主要分為3個(gè)階段，第1個(gè)階段為血腫炎癥機(jī)化期，一般指患者外傷后6 h～2周內(nèi)；第2個(gè)階段為原始骨痂形成期，一般指患者外傷后4～8周；第3個(gè)階段為骨痂改造塑性期，一般指患者外傷后8～12周。在患者肋骨骨折愈合的過程中，往往會(huì)由于呼吸、翻身、咳嗽等動(dòng)作而導(dǎo)致骨折處移位現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，在實(shí)際的法醫(yī)臨床學(xué)對(duì)多發(fā)性肋骨骨折鑒定過程中，應(yīng)從以下幾個(gè)方面出發(fā)，開展相應(yīng)的鑒定工作。①首先是鑒定時(shí)機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者肋骨骨折進(jìn)行鑒定時(shí)，應(yīng)在患者傷后3個(gè)月左右進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，這樣可以有效減少漏診的發(fā)生。②其次是在對(duì)符合鑒定時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行鑒定時(shí)，在接受委托后，應(yīng)對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行確認(rèn)，并結(jié)合影像學(xué)資料對(duì)肋骨骨折部位進(jìn)行確定。③最后是在使用CT檢查時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)肋骨骨皮質(zhì)皺褶，但并未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折線，當(dāng)遇到這種情況時(shí)，建議在患者外傷后4～12周進(jìn)行復(fù)查，然后對(duì)比復(fù)查前后影像學(xué)資料，最終對(duì)肋骨骨折情況進(jìn)行確定。