葛永紅等

摘要 目的：探討不同方式亞低溫治療中一重度新生兒缺氧缺血性腦病的療效。方法：收治中一重度新生兒缺氧缺血性腦病患兒50例，隨機分為頭部亞低溫治療組和全身亞低溫治療組，各25例。兩組患兒均在生后6h內(nèi)給予不同方式亞低溫治療。結(jié)果：與選擇性頭部亞低溫組比較，全身亞低溫治療組治療后心率減慢（P<0.05）；頭部亞低溫治療組NBNA測定值明顯高于對照組（P<0.05）；3、6個月時，頭部亞低溫治療組智能發(fā)育指數(shù)和運動發(fā)育指數(shù)均明顯高于全身亞低溫治療組（P<0.05）。結(jié)論：選擇性頭部亞低溫治療對中一重度新生兒缺氧缺血性腦病近期和遠期神經(jīng)保護作用明顯優(yōu)于全身亞低溫治療。

關(guān)鍵詞 中-重度缺氧缺血性腦??；不同方式亞低溫；新生兒

新生兒缺氧、缺血性腦病是新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要原因。在活產(chǎn)兒中該病的發(fā)病率約（1～8）/1000，其中10%～20%的患兒在新生兒期死亡，存活者中約有25%～30%合并神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，例如腦癱、癲癇、智力低下等。新生兒缺氧、缺血性腦病的發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前尚缺乏特效的治療方法。亞低溫療法是當(dāng)前新生兒HIE治療的前沿手段，國內(nèi)外對于亞低溫治療的遠期療效和安全性尚無統(tǒng)一定論。本研究采用隨機對照研究方法，選擇2016年1月-2017年12月收治的50例中一重度新生兒缺氧、缺血性腦病進行研究，以探討不同方式的亞低溫治療對中一重度新生兒缺氧、缺血性腦病的近期和遠期療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治窒息新生兒50例，隨機分為選擇性頭部亞低溫治療組和全身亞低溫治療組，每組25例，均獲得家屬知情同意。兩組患兒出生體重、胎齡、阿氏評分、臨床分度以及入院時間等一般資料的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為中一重度新生兒缺氧、缺血性腦病。②胎齡/>36周，出生體重/>2500 g。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生12 h以后；②嚴(yán)重先天畸形；③其他顱內(nèi)損傷、嚴(yán)重顱內(nèi)出血、顱骨骨折；④嚴(yán)重感染、臟器功能不全及出血傾向；⑤嚴(yán)重貧血。

方法：①所有患者均在NICU接受監(jiān)護治療，出生后6h內(nèi)放在關(guān)閉電源的暖箱內(nèi)，應(yīng)用ALLON 2001體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)給予選擇性頭部或全身亞低溫治療。每15 min測1次患兒肛溫，在60min內(nèi)使患兒肛溫達到指定的溫度（34.0±0.5）℃，并維持72 h。亞低溫治療結(jié)束后，使用暖箱恢復(fù)正常體溫（≥6 h）。兩組患兒急性期及恢復(fù)期其余治療措施相同。②治療過程中，均持續(xù)進行心電監(jiān)護，于進入治療0、12、24、48、72 h各記錄監(jiān)測值1次。

觀察指標(biāo)：評估兩組患兒不同時期的臨床指標(biāo)，治療前后患兒生命體征、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血氣等指標(biāo)及并發(fā)癥；出生后14、28 d的新生兒20項行為神經(jīng)測定（NBNA），NBNA能夠早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常，具有較高的敏感性和特異度；出生后3、6個月的CDCC智能發(fā)育評估[智能發(fā)育指數(shù)（MDI）和運動發(fā)育指數(shù)（PDI）檢測]判斷兩組患兒腦損傷預(yù)后程度。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗和X²檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患兒治療期間均無不良反應(yīng)，血生化、血氣的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。全身亞低溫治療組患兒在亞低溫治療過程中，心率偏慢平均比選擇性頭部亞低溫治療組下降10～20次/min左右，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義fP<0.05），見表1。

兩組治療前NBNA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療14、28 d時，選擇性頭部亞低溫治療組NBNA評分明顯高于全身亞低溫治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

選擇性頭部亞低溫治療組在3、6個月時MDI、PDI明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義fP<0.05），見表3。

討論

新生兒缺氧缺血性腦病是足月新生兒圍生期死亡和后期神經(jīng)發(fā)育異常的重要原因。研究顯示，亞低溫療法能夠提高新生兒缺氧缺血性腦病患兒的遠、近期神經(jīng)療效，在HIE常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用亞低溫療法，能夠降低致殘率，提高新生兒存活率，改善患兒生活質(zhì)量。亞低溫療法的作用機制是通過降低腦細胞代謝和耗能，減少腦細胞內(nèi)乳酸堆積和ATP的下降，阻斷或延遲繼發(fā)能量衰竭，降低自由基、鈣離子、NO、炎性介質(zhì)等細胞毒素的聚集，減輕細胞凋亡，保護神經(jīng)。但是亞低溫治療必須及時，在新生兒發(fā)生缺氧缺血后<6 h開始實施，并且要維持亞低溫狀態(tài)持續(xù)48～72 h。本研究在窒息患兒出生<6 h，應(yīng)用頭部亞低溫和全身亞低溫兩種治療方式，觀察兩組患兒治療前、中、后基本生命體征（體溫、呼吸、心率、血壓），血生化（血糖、血電解質(zhì)及肝功能、腎功能）及血氣變化情況，并比較兩組患兒生后14、28 d新生兒神經(jīng)行為評分和嬰幼兒智能運動發(fā)育檢測。結(jié)果選擇性頭部亞低溫治療組患兒在心率下降、新生兒神經(jīng)行為評分和智能、運動的發(fā)育水平以及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)方面，均明顯優(yōu)于全身亞低溫治療組。新生兒頭顱面積相對較大，頭皮循環(huán)對寒冷無收縮反應(yīng)，選擇頭部降溫可以保持腦溫與軀干溫度在一定溫度梯度內(nèi)，降低全身降溫引發(fā)的不良反應(yīng)，同時對新生兒缺氧缺血性腦損傷的短期和遠期神經(jīng)保護作用明顯，減輕和預(yù)防后遺癥，提高患兒生存質(zhì)量。所以本研究采用選擇性頭部亞低溫治療是有效的、安全的，明顯優(yōu)于全身亞低溫治療組。

目前，國內(nèi)外開展多中心臨床研究探討亞低溫治療的臨床有效性和安全性。本研究選擇中-重度新生兒缺氧缺血性腦病作為研究對象，采用選擇性頭部低溫和全身系統(tǒng)低溫兩種方式治療，結(jié)果顯示選擇性頭部低溫療法的近、遠期療效優(yōu)于全身系統(tǒng)低溫療法。但是本研究的病例數(shù)有限，缺乏長期療效評定，尚需進一步探討研究和優(yōu)化。