柳美玲

（山西省運城市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西 運城 044099）

急性心肌梗死（AMI）是一種心血管常見病、多發(fā)病，主要由于冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死引起，好發(fā)于中老年人群，可導致持續(xù)性胸痛、出汗、恐懼或瀕死感等臨床表現(xiàn)，甚至可導致患者出現(xiàn)昏迷、心力衰竭等嚴重癥狀，直至患者死亡，嚴重影響患者的生命安全[1-2]。目前，治療AMI主要通過外科手術為主，其中以經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）最為常見，由經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，緩解其臨床癥狀。但該術式術后易引發(fā)支架內(nèi)血栓、周圍血管再狹等并發(fā)癥，導致治療效果不佳[3]。據(jù)相關文獻報道[4]，西洛他唑是一種具有抗血小板聚集、抗血栓等作用的藥物，通過抑制血小板及血管平滑肌內(nèi)磷酸二酯酶活性，從而發(fā)揮抗血小板作用及血管擴張作用，現(xiàn)已逐漸被應用于多種血管阻塞性疾病的治療中。本研究通過給予AMI患者PCI聯(lián)合西洛他唑治療，探討其對患者血漿肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白T（cTnT）水平的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月～2015年12月期間本院確診治療的AMI患者100例，納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、實驗室、心電圖、CT造影等檢查證實為AMI[5]；②心肌酶升高大于正常值2倍、胸痛持續(xù)≥30 min、就診時間≤6 h；③分析前1個月無抗感染、免疫、激素等治療史；④本人或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①溝通障礙或精神病者；②有本次藥物過敏、出血病史、凝血障礙等PCI禁忌證者；③有肺、肝、腎等重要器官嚴重性疾病者；④拒絕或終止本次研究。本次研究經(jīng)本院倫理委員會審批且通過，依據(jù)隨機分配原則分為術藥組和單術組，每組50例，術藥組：就診時間1～6 h，平均就診時間（3.66±1.12）h，男30例，女20例，年齡46～74歲，平均年齡（58.88±9.91）歲，體重指數(shù)（BMI）值19.21～30.87 kg/m2，平均BMI（25.37±4.66）kg/m2，單術組：就診時間1～6 h，平均就診時間（3.71±1.14）h，男28例，女22例，年齡44～73歲，平均年齡（58.37±9.84）歲，BMI值19.14～30.95 kg/m2，平均BMI（25.44±4.70）kg/m2，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 所有患者在治療前應保持充足的睡眠時間和良好的睡眠質(zhì)量，同時謹遵醫(yī)囑適當攝入部分營養(yǎng)，單術組給予常規(guī)PCI術治療，即術前給予300 mg阿司匹林腸溶片（合肥久聯(lián)制藥有限公司，國藥準字H34021217）+300 mg氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20120035）+250 ml溫開水口服治療，注射100 U/kg肝素抗凝后行冠脈造影，經(jīng)橈動脈穿刺置入動脈鞘管至梗死相關動脈、導絲開通，行血栓抽吸術（置入Export導管反復抽吸血栓3～4次）后依據(jù)冠脈狹窄程度選擇球囊擴張、置入支架，確認完全覆蓋病變后，皮下注射60 mg低分子肝素（每天2次，5 d），并常規(guī)給予他汀類、硝酸酯類、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等治療，口服氯吡格雷75 mg/d，療程為每天1次，30 d）+阿司匹林100 mg/d，療程為每天1次，30 d）；術藥組在此基礎上給予西洛他唑（生產(chǎn)廠家為浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20057506）+250 ml溫開水口服治療，療程為每次100 mg，每天兩次，30 d。

1.3 指標觀察 給予所有患者治療前、治療1年后抽取清晨空腹12 h后靜脈血3 ml，通過購自上海亦揚醫(yī)療器械有限公司的羅氏Cobas h 232心肌酶檢測儀測定血漿肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白T（cTnT）水平，統(tǒng)計分析所有患者治療前后血漿CKMB、cTnT水平、主要不良心血管事件（MACE）、出血事件情況，MACE包括再發(fā)血管血栓性閉塞、心絞痛、再發(fā)AMI、心力衰竭、心源性死亡等，MACE發(fā)生率=（血管血栓性閉塞+心絞痛+再發(fā)AMI+心力衰竭+心源性死亡）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血漿CKMB、cTnT水平比較 術藥組和單術組治療前出血事件發(fā)生率基本相同，比較差異無統(tǒng)計學意義；術藥組和單術組治療治療后血漿CKMB、cTnT水平均較治療前下降，術藥組治療后血漿CKMB、cTnT水平較單術組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血漿CKMB、cTnT水平比較

2.1 兩組患者出血事件比較 術藥組和單術組發(fā)生的出血事件均為輕度，前者為5例（10.00%），后者為3例（6.00%），二者發(fā)生率基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.136，P=7.681）。

2.3 兩組患者MACE發(fā)生率比較 術藥組MACE發(fā)生率明顯低于單術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MACE比較[n（%）]

3 討論

AMI是臨床上常見的心臟病之一，具有病情危急重、并發(fā)癥多、死亡率高等特點，由冠脈急性、持續(xù)性缺血缺氧使心肌壞死所致。常用的治療方法為PCI術治療，通過置入支架可有效疏通梗死的血管而控制病情，有利于挽救患者生命[6]。但PCI術中，不可避免地會對血管內(nèi)皮造成機械性損傷；同時，由于血管在PCI的手術中會突然恢復血液通行，也會進一步導致血液出現(xiàn)再灌注現(xiàn)象從而損傷血管內(nèi)的各種細胞，加速心肌組織的損傷，造成再灌注而損傷血管內(nèi)皮細胞，不僅會損傷心肌組織，還易刺激相關細胞因子、血管活性物質(zhì)的釋放，使纖溶、凝血系統(tǒng)激活，進而促使血小板聚集而促進血栓形成，增加再發(fā)血管血栓性閉塞、心絞痛、再發(fā)AMI、心力衰竭、心源性死亡等MACE發(fā)生的風險，提示術后抗血小板治療在改善患者預后中的重要性[7-8]。有研究表明，西洛他唑是一種新型多效性的抗血小板藥物，具有抗血小板聚集、抗血栓、擴張血管、抑制血管內(nèi)膜增生等作用，已逐漸被應用于各種醫(yī)療疾病的治療中，可有效發(fā)揮藥理藥效改善血栓的療效[9-10]。

對此，本研究通過給予AMI患者PCI聯(lián)合西洛他唑治療，發(fā)現(xiàn)術藥組和單術組治療后血漿CKMB、cTnT水平均較治療前下降，術藥組治療后血漿CKMB、cTnT水平、MACE發(fā)生率較單術組明顯降低，這與朱火蘭等[11]人的研究結(jié)果基本相同，表明術藥組的治療療效較佳，可有效降低患者的心肌損傷及MACE的發(fā)生率。這可能是由于在PCI通過置入支架起到了疏通血管的作用，有利于血液的運行，但由于該術式具有一定的創(chuàng)傷性，置入方式對機體血管有不可避免的損傷，從而易引起血流再灌注等癥狀加劇心肌組織的損傷和血小板聚集。術后通過阿司匹林、氯吡格雷等治療，可在一定程度上抑制血小板的聚集，但由于其作用途徑較單一，且有濃度依賴性，易發(fā)生藥物抵抗從而導致療效欠佳。

在聯(lián)合西洛他唑治療中，可能由于西洛他唑具有抗血小板、抗血栓作用，可有效抑制由膠原、花生四烯酸、腎上腺素、凝血酶導致的血小板聚集及血栓素A2，同時還可抑制血管平滑肌內(nèi)細胞的攝入，從多途徑抑制血小板的聚集，且其還可松弛KCl、前列腺素F2α、抑制平滑肌細胞增殖，產(chǎn)生擴張血管、抑制血管內(nèi)膜增生等作用，有利于避免血管再狹窄，故聯(lián)用時可有效提高抗血小板、抗血栓、抗血管狹窄等作用，從而減輕機械性損傷、血流突然再灌注等對心肌組織的損傷，具體表現(xiàn)為CKMB、cTnT等心肌損傷標志物水平明顯下降。因此，檢測CKMB、cTnT水平可作為評估AMI患者術后發(fā)生MACE的風險，可有效提高AMI患者術后的生活質(zhì)量。此外，本研究中均出現(xiàn)出血事件且兩組的發(fā)生率基本相同，提示術藥組具有良好的安全性。這可能是由于西洛他唑不影響血小板對5-羥色胺、腺苷的攝取，且其血藥濃度的半衰期呈二室模型（α相為2.2 h，β相為18.0 h），表明患者在謹遵醫(yī)師指導下用藥，無增加患者出血風險[7-8]。

本研究仍處在一些不足，如樣本量較低無法代表所有案例，且服用西洛他唑可能會引起的相關不良反應是否對后續(xù)有影響還有待進一步的考究，但本研究中PCI術聯(lián)合西洛他唑治療可有效減小AMI患者心肌損傷，有利于預防MACE的發(fā)生，且無增加患者出血風險，值得進一步臨床推廣。