陶 陽，胡思彥，于 男

（1.南昌市洪都中醫(yī)院質(zhì)控辦，江西 南昌 330000；2.南昌市洪都中醫(yī)院外一科，江西 南昌 330000；3.南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)一科，江西 南昌 330000）

腎虛血瘀型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）以膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動受限為主要表現(xiàn)，好發(fā)于中老年女性，是常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾病。KOA發(fā)病率較高，國內(nèi)部分地區(qū)可高達(dá)80.00%，研究表明其與關(guān)節(jié)先天性異常、創(chuàng)傷、勞損、增齡、肥胖等因素關(guān)系密切，因此，又稱為退行性關(guān)節(jié)炎[1]。治療方面，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用有一定療效，塞來昔布是一種新型COX-2抑制劑，有較強(qiáng)的抗炎止痛功效，但長期口服不良反應(yīng)發(fā)生率高且遠(yuǎn)期療效有限[2]。炎癥反應(yīng)與KOA的關(guān)系已得到證實(shí)，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)液中NO、IL-1β等致炎因子含量升高，是重要的發(fā)病機(jī)制。KOA隸屬于“骨痹”范疇，中醫(yī)腎虛血瘀患者的發(fā)病特點(diǎn)，本文將對補(bǔ)腎活血湯的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)數(shù)字表法對本研究所有因KOA（腎虛血瘀型）就診的患者進(jìn)行分組，所有患者均在2016年2月～2017年12月于本院就診，共82例，均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核并知情同意。對照組41例，男19例，女22例，年齡41～75歲，平均年齡（59.82±7.46）歲。病程6～73個(gè)月，平均病程（21.47±4.83）個(gè)月。X線分期：Ⅳ期9例，Ⅲ期21例，Ⅱ期10例；觀察組41例，男17例，女24例，年齡43～74歲，平均年齡（60.19±7.85）歲。病程 6～75個(gè)月，平均病程（21.83±4.91）個(gè)月。X線分期：Ⅳ期8例，Ⅲ期20例，Ⅱ期13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時(shí)間1月以上，且近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作；②站立位X線提示關(guān)節(jié)緣骨贅形成，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄等；③出現(xiàn)2次以上關(guān)節(jié)液，色清亮、黏稠，關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞水平不足2 000個(gè)/ml；④晨僵時(shí)間不大于3分鐘；⑤年齡≥40歲；⑥活動時(shí)可聞及骨擦音。診斷時(shí)符合①+②條，或①+⑤+⑥條的基礎(chǔ)上再符合③、④中的一條即可。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院就診并接受治療，確診KOA；②膝關(guān)節(jié)未接受過包括手術(shù)治療者；③近期正服用其他治療藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；②妊娠或哺乳期婦女；③過敏體質(zhì)者。

1.2 治療方法 對照組：口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥，200 mg/粒，批號20151208），每次1粒，每天口服1次。觀察組：聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯，方由熟地黃、淮山、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、枸杞子、牛膝、肉蓯蓉各15 g，丹參、川芎、澤蘭葉各10 g，生甘草、細(xì)辛各3 g等藥物組成。腰酸明顯者加山茱萸15 g、鹿角膠6 g，刺痛明顯加紅花10 g，乏力納差者加黨參15 g，由中藥房提供并代煎，每日1劑，藥物濃縮取汁300 ml，早餐及晚餐后分別溫服150 ml，兩組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后Lysholm評分情況，包括8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，依據(jù)評分總分值判定關(guān)節(jié)功能情況。差：評分＜60分；中：評分＜70，但仍達(dá)60分以上；良：＜80，但仍達(dá)70分以上；優(yōu)：80分以上。②比較兩組膝關(guān)節(jié)X線評分[4]，從侵蝕及關(guān)節(jié)腔狹窄兩方面進(jìn)行評估，每方面按照5級制評估嚴(yán)重程度，分值越大病情越嚴(yán)重，關(guān)節(jié)X線總評分即兩方面最終分值總和。③比較兩組關(guān)節(jié)液中NO、IL-1β情況，抽取空腹關(guān)節(jié)液待檢，均NO以硝酸還原酶法，IL-1β用ELISA法測定；④比較臨床療效，據(jù)總癥狀積分降幅判定。治愈：疼痛腫脹、關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀消失，總積分降幅≥90%。顯效：上述癥狀基本消失，可維持正常工作及生活，總積分降幅＜90%，≥70%。有效：癥狀改善，總積分降幅＜70%，≥30%。無效：各癥狀未改善[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究結(jié)束所得數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用s”表示，用t檢驗(yàn)，療效用χ2檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組X線評分及Lysholm評分比較 兩組治療前關(guān)節(jié)功能評分具可比性；治療后兩組Lysholm評分升高，X線評分降低，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組Lysholm評分高于對照組，X線評分更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組X線評分及Lysholm評分比較Table1 Comparison of two sets of X-ray scores and Lysholm scores

表1 兩組X線評分及Lysholm評分比較Table1 Comparison of two sets of X-ray scores and Lysholm scores

注：與治療前比較，aP＜0.05

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2.2 兩組NO及IL-1β比較 兩組治療前膝關(guān)節(jié)液NO及IL-1β比較具可比性；治療后觀察組兩組NO及IL-1β降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組兩組NO及IL-1β更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NO及IL-1β比較Table2 Comparison of two groups of NO and IL-1β

表2 兩組NO及IL-1β比較Table2 Comparison of two groups of NO and IL-1β

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05

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2.3 臨床療效比較 觀察組總有效率95.12%（39/41），高于對照組的78.05%（32/41）（χ2=5.145，P＜0.05），見表3。

表3 臨床療效比較[n（%）]Table3 Clinical efficacy comparison[n(%)]

3 討論

KOA是常見的膝關(guān)節(jié)退行性病變，目前認(rèn)為膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶松弛、肌肉萎縮等、炎性因子水平失衡、微循環(huán)障礙、長期超負(fù)荷負(fù)重均與本病關(guān)系密切，上述因素可引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)部應(yīng)力平衡失調(diào)而發(fā)病[6]。疾病日久不愈可引起關(guān)節(jié)腔組織粘連，影響藥物滲透吸收，炎癥反應(yīng)則是周圍組織粘連滲出的啟動因素，塞來昔布等非甾體類止痛藥物可減輕關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)。但塞來昔布僅可減輕局部炎癥反應(yīng)，并不兼顧關(guān)節(jié)腔已形成的粘連，因此療效有限。

本病隸屬于“骨痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病以腎虧虛為本，此時(shí)可因跌仆損傷、關(guān)節(jié)過度勞損、風(fēng)寒濕邪等因素影響氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻而發(fā)病。腎主骨，生髓，骨骼強(qiáng)健與否與腎關(guān)系密切，老年人腎氣日漸虧虛，外感六淫又可損傷正氣；腎虛則腰腑失養(yǎng)，故而腰膝酸軟；腎為先天之本，元?dú)饣闹匾獊碓?，腎虛日久亦可累及其他臟腑，影響氣血生成；氣虛無力推動血行則血行不暢，最終形成腎虛血瘀證。補(bǔ)腎活血湯以益腎化瘀、行氣通絡(luò)為法，是我院治療本病的常用方。方中熟地黃、淮山、枸杞子滋補(bǔ)腎陰，益精填髓，促進(jìn)腎氣修復(fù)；菟絲子固精縮尿，與枸杞合用則補(bǔ)益之力增；補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉溫腎助陽，補(bǔ)益精血，與滋陰藥物合用則腎氣化生有源；丹參、川芎氣血同調(diào)，共奏活血化瘀功效；牛膝補(bǔ)益肝腎，利尿消腫；澤蘭葉消腫止痛；細(xì)辛性溫，具有散寒止痛功效，并可促進(jìn)風(fēng)寒邪氣的清除；甘草調(diào)和藥性，全方共奏益腎化瘀、行氣通絡(luò)功效，符合此類患者的治療需求。炎癥反應(yīng)與本病的關(guān)系已得到證實(shí)，目前認(rèn)為IL-1β是發(fā)病過程中的重要促炎癥因子，被視為炎癥的始動因素[7]。研究表明IL-1β與軟骨損傷關(guān)系密切，可結(jié)合IL-1β受體，影響軟骨細(xì)胞代謝，最終加重炎癥反應(yīng)。NO升高還可影響軟骨細(xì)胞增殖，抑制軟骨基質(zhì)生成，并可增強(qiáng)其他促炎性因子及氧自由基對軟骨的損傷。關(guān)節(jié)炎早期關(guān)節(jié)腔中NO即可明顯升高，隨著軟骨損傷后，又可刺激IL-1β分泌，最終形成惡性循環(huán)[8]。

結(jié)果顯示，治療后觀察組關(guān)節(jié)液中NO、IL-1β水平低于對照組，關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)改善更顯著；治療后兩組Lysholm評分升高，X線評分降低，但觀察組關(guān)節(jié)功能改善更顯著，且總有效率高達(dá)95.12%?？梢娧a(bǔ)腎活血湯可有效抑制炎性指標(biāo)分泌，可能還具有較強(qiáng)的改善微循環(huán)作用，促進(jìn)粘連松解，而此很可能是取得顯著療效的關(guān)鍵。綜上，補(bǔ)腎活血湯治療腎虛血瘀型KOA效果顯著，值得推廣。