賈根來(lái)

（如皋市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 如皋 226500）

顱腦外傷屬常見(jiàn)腦外科疾病，死亡率較高，去骨瓣減壓術(shù)是臨床常用術(shù)式，目的在于避免患者惡性顱內(nèi)壓增高，該術(shù)通過(guò)手術(shù)去除部分顱骨、減張縫合硬腦膜，從而提供更大的顱內(nèi)代償容積，切斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，能夠挽救顱腦外傷患者生命并改善其預(yù)后[1-2]。但受顱骨缺損的影響，術(shù)后易發(fā)顱內(nèi)出血、硬膜下積液等多種并發(fā)癥。因此，在去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補(bǔ)以改善腦部血流動(dòng)力學(xué)、優(yōu)化腦脊液動(dòng)力學(xué)，提高缺損區(qū)域及整體的灌注及代謝水平，改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后勢(shì)在必行[3-4]。本研究對(duì)回顧性分析于如皋市人民醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者60例臨床資料，旨在探討行顱骨修補(bǔ)的最佳時(shí)機(jī)及其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月～2018年1月于如皋市人民醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者60例臨床資料，根據(jù)術(shù)后行顱骨修補(bǔ)的時(shí)間分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡23～65歲，平均年齡（43.50±10.38）歲；顱腦缺損部位：顳部2例，顳頂部3例，額顳部9例，額顳頂部16例；單側(cè)22例，雙側(cè)8例。觀察組男16例，女14例；年齡20～65歲，平均年齡（42.96±10.43）歲；顱腦缺損部位：顳部1例，顳頂部3例，額顳部11例，額顳頂部15例；單側(cè)20例，雙側(cè)10例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法 術(shù)前兩組均行頭顱CT，并行三維重建，嚴(yán)格依據(jù)顱骨缺損三維模型進(jìn)行鈦網(wǎng)塑型。對(duì)照組患者行晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)（去骨瓣減壓術(shù)至顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間＞3個(gè)月），觀察組行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)（去骨瓣減壓術(shù)至顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間≤3個(gè)月）。具體操作如下：行全身麻醉，沿原手術(shù)切口切開(kāi)頭皮、分離皮下組織、切開(kāi)帽狀腱膜，剝離皮瓣后電凝止血，充分暴露所需修補(bǔ)的顱骨，安置三維鈦網(wǎng)于骨窗上，調(diào)整鈦網(wǎng)位置及曲度至合適后以鈦釘固定，鈦網(wǎng)及硬膜用絲線懸吊，留置引流管，并逐層縫合。注意圍術(shù)期應(yīng)用抗生素，并視患者情況及時(shí)拔除引流管。術(shù)后常規(guī)隨訪5個(gè)月～5年。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)后2個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況；②于術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用KPS、GOS評(píng)價(jià)兩組預(yù)后，其中KPS采用百分制，得分與健康狀態(tài)呈正相關(guān)；GOS從睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)3個(gè)維度評(píng)價(jià)，依據(jù)分值分為優(yōu)、良、重度殘疾、植物生存、死亡5個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組腦積水發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]Table1 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

2.2 療效及KPS評(píng)分 觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組KPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組療效及KPS評(píng)分對(duì)比Table2 Comparisonof efficacyandKPS scores betweenthetwo groups

3 討論

顱腦外傷后易發(fā)生腦組織腫脹，導(dǎo)致腦灌注壓降低和顱內(nèi)壓升高，影響腦組織正常供血，而腦血流量的降低會(huì)造成腦組織缺血、缺氧現(xiàn)象的發(fā)生，進(jìn)一步加劇細(xì)胞腫脹，最終陷入顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。研究表明[5-6]，去骨瓣減壓術(shù)可有效緩解顱內(nèi)壓增高，幫助顱腦外傷患者擺脫顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，從而控制神經(jīng)功能損害進(jìn)展，改善預(yù)后，降低死亡率。行去骨瓣減壓后，患者顱骨缺損區(qū)域的腦組織灌注得到改善，但由于顱骨缺損將造成大腦體位性血流調(diào)節(jié)障礙，加之頭皮隨時(shí)間推移而下移，將大氣壓力傳遞至凹陷部腦組織，造成靜脈引流的紊亂及皮質(zhì)灌注的降低，導(dǎo)致頭痛、頭暈、局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作等多種并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量負(fù)面影響極大。因此，及時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)于改善顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者的預(yù)后具有顯著積極意義。關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)選擇目前臨床尚無(wú)定論，王建軍等[7]研究顯示，行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者，其感染等并發(fā)癥發(fā)生率較晚期顱骨修補(bǔ)高；而其他學(xué)者對(duì)研究結(jié)果表明早期顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。本研究對(duì)60例患者進(jìn)行短期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的觀察組患者其腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組，與王正君等[10]研究結(jié)果類似，分析其原因可能是：顱腦損傷可引起腦脊液動(dòng)力學(xué)的改變，如蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙、腦脊液循環(huán)受阻等；去骨瓣減壓術(shù)的術(shù)后碎片導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒的單向貨瓣作用消失及炎癥反應(yīng)；顱骨修補(bǔ)術(shù)所造成的腦脊液動(dòng)力學(xué)及顱內(nèi)壓的改變等因素有關(guān)。顱骨修補(bǔ)術(shù)通過(guò)將顱骨修復(fù)完整，以恢復(fù)顱骨保護(hù)作用，從而避免了腦組織受大氣壓力的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后GOS及KPS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示早期顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠優(yōu)化大腦灌注水平，恢復(fù)血流量水平及腦組織的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)功能，且外傷顱腦術(shù)后的1～3個(gè)月是內(nèi)神經(jīng)功能的最佳恢復(fù)時(shí)期，因此，能夠及早改善代謝水平，優(yōu)化患者術(shù)后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能。

綜上所述，顱腦外傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后，盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠優(yōu)化臨床治療效果，改善患者預(yù)后，但應(yīng)對(duì)腦積水的發(fā)生給予充分重視。因此，在臨床治療過(guò)程中應(yīng)注重個(gè)體化治療的實(shí)施，在患者病情允許，排除手術(shù)禁忌證的前提下，盡早實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者有顯著的積極意義。