陳 燊

（三明市第一醫(yī)院腫瘤外科，福建 三明 365000）

胃癌是臨床常見疾病，根據(jù)有關(guān)資料證實(shí)，本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)[1]。胃癌是發(fā)病于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，本病在惡性腫瘤中排居首位[2]。本病發(fā)病情況有較為明顯的地區(qū)性差異，我國南方地區(qū)胃癌發(fā)病率低于東部沿海地區(qū)以及西北地區(qū)，這和地區(qū)性飲食差異相關(guān)[3]。除此之外，本病和幽門螺桿菌感染、工作壓力大、飲食結(jié)構(gòu)改變均存在密切的關(guān)聯(lián)[4]。胃癌可以發(fā)生在胃部的任何位置，例如胃小彎、胃大彎、胃上部、胃竇部以及胃前壁、胃后壁等，其中以胃上部較為常見[5]。胃上部癌容易發(fā)生在胃體上部和賁門位置，由于胃上部解剖結(jié)構(gòu)較為特殊以及生物學(xué)行為等，容易導(dǎo)致預(yù)后效果不佳[6]。胃上部癌在臨床治療中，常用治療方式為手術(shù)治療，即為胃切除術(shù)。這種治療方式對(duì)淋巴結(jié)能夠進(jìn)行廣泛清掃，從而達(dá)到徹底清除原發(fā)病灶的目的[7]。本院為提高治療效果，在本次調(diào)查中采用了全腹腔鏡全胃切除術(shù)，并選取2016年6月～2017年12月本院收治胃上部癌患者70例作為研究對(duì)象，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 現(xiàn)選取2016年6月～2017年12月本院收治胃上部癌患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組35和對(duì)照組35例，實(shí)驗(yàn)組男17例，女18例，年齡21～70歲，平均年齡（45.5±1.3）歲，文化程度為：小學(xué)以下5例、小學(xué)7例、初中8例、高中9例、大學(xué)4例、大學(xué)以上2例，腫瘤分期為：Ⅰ期患者為14例、Ⅱ期患者為15例、Ⅲ期患者為6例。對(duì)照組男19例，女16例，年齡22～69歲，平均年齡（45.5±1.3）歲，文化程度為：小學(xué)以下6例、小學(xué)6例、初中9例、高中8例、大學(xué)5例、大學(xué)以上1例，腫瘤分期為：Ⅰ期患者為12例、Ⅱ期患者為16例、Ⅲ期患者為7例。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者臨床資料如性別、年齡、文化程度等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 參與本次調(diào)查患者入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡、影像學(xué)等檢查結(jié)果證實(shí)均為胃上部癌患者；②患者除本病外不患有其他重大疾?。喝缧呐K病、腎臟病、肝臟病；③患者除本病外不患有重大認(rèn)知類疾病：如癡呆等；④患者除本病外不患有重大精神類疾病，如精神病等；⑤患者以及家屬自愿接受本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡、影像學(xué)等檢查結(jié)果證實(shí)非胃上部癌患者；②患者除本病外患有其他重大疾?。喝缧呐K病、腎臟病、肝臟病；③患者除本病外患有重大認(rèn)知類疾?。喝绨V呆等；④患者除本病外患有重大精神類疾病，如精神病等；⑤患者以及家屬不愿參與本次調(diào)查。

1.3 方法 對(duì)照組給予患者腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)，治療方式為經(jīng)腹腔鏡對(duì)淋巴結(jié)實(shí)施清掃并組織游離，其淋巴結(jié)的清掃方式為將患者結(jié)腸系膜前葉、胰包膜均提起，對(duì)淋巴結(jié)實(shí)施清掃；將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈以及胃結(jié)腸靜脈干解剖，對(duì)根部的淋巴結(jié)實(shí)施清掃；對(duì)胃、十二指腸動(dòng)脈實(shí)施游離，游離方向?yàn)樯?。游離完成后實(shí)施解剖，解剖部位為脾動(dòng)脈近端、肝總動(dòng)脈以及胃左動(dòng)脈、腹腔干，對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；在肝總動(dòng)脈位置解剖并分離患者胃右血管以及肝固有動(dòng)脈，將對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；在患者胃小彎的位置上將胃周的網(wǎng)膜組織進(jìn)行有效的清除，并清掃相對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)；在脾動(dòng)脈近端周圍將脾動(dòng)脈分離，清掃對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃結(jié)束后，腹腔鏡取出。制作切口，切口位置為上腹部正中的位置，切口長度為10 cm，并實(shí)施消化道重建。在患者食管空腸吻合處將引流管置入到患者體內(nèi)，隨后將術(shù)口進(jìn)行逐層縫合。

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行全腹腔鏡全胃切除術(shù)，患者術(shù)中取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉以及氣管插管，在患者臍孔下方1 cm位置上制作1 cm的切口并建立人工氣腹。將腹腔鏡置入，對(duì)患者腹腔情況實(shí)施全面探查，同時(shí)定位病灶位置。將2 mm套管針分別經(jīng)患者右腋的前線肋緣下以及左腋的前線肋緣下2 cm的位置將其置入到體內(nèi)，將套管針作為牽引孔。與此同時(shí)在患者右側(cè)的腹直肌外緣臍的上方2 cm處水平線位置上將12 mm套管針置入到患者體內(nèi)，將套管針作為主要的操作孔。于患者左側(cè)對(duì)稱位置將5 mm的套管針置入到患者體中，將套管針作為牽引孔，以“V”字形式呈現(xiàn)。對(duì)大網(wǎng)膜實(shí)施游離，操作醫(yī)生采取超聲刀徹底的降低結(jié)腸大網(wǎng)膜切除，同時(shí)在剝離結(jié)腸系膜前葉時(shí)，操作醫(yī)生應(yīng)采用超聲刀，對(duì)大網(wǎng)膜實(shí)施游離，游離方向?yàn)橄蛴抑敝潦改c球部，左至脾下極。對(duì)淋巴結(jié)實(shí)施清掃；將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈以及胃結(jié)腸靜脈干解剖，對(duì)根部的淋巴結(jié)實(shí)施清掃；對(duì)胃、十二指腸動(dòng)脈實(shí)施游離，游離方向?yàn)樯?。游離完成后實(shí)施解剖，解剖部位為脾動(dòng)脈近端、肝總動(dòng)脈以及胃左動(dòng)脈、腹腔干，對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；在肝總動(dòng)脈位置解剖并分離患者胃右血管以及肝固有動(dòng)脈，將對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；在患者胃小彎的位置上將胃周的網(wǎng)膜組織進(jìn)行有效的清除，并清掃相對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)；在脾動(dòng)脈近端周圍將脾動(dòng)脈分離，清掃對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)。將雙側(cè)胃網(wǎng)膜的血管切斷，并把病灶清除，在患者上腹部制作4.5 cm的切口，把標(biāo)本取出、送檢。關(guān)閉切口，重新建立人工氣腹。采用直線切割吻合器，在患者十二指腸懸韌帶的20 cm處離斷空腸，在空腸遠(yuǎn)端7 cm位置上制作切口，切口大小為1 cm，同時(shí)在食管左側(cè)制作1 cm的切口，行空腸吻合，重新建立消化道。將引流管置入到患者體內(nèi)，對(duì)術(shù)口實(shí)施逐層縫合。

1.4 療效觀察和評(píng)價(jià) ①觀察對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)情況：患者住院時(shí)間、患者進(jìn)食時(shí)間、患者排氣時(shí)間、患者下床活動(dòng)時(shí)間；②觀察對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥為吻合口瘺、吻合口出血；觀察對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)效果：③淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；④觀察對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者視覺模擬評(píng)分結(jié)果，對(duì)術(shù)前、術(shù)后24 h患者疼痛情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，分值為0～10分，無痛為0分；輕微疼痛，可以忍受為1分～3分；4～6分為中度疼痛，勉強(qiáng)可以忍受；7～10分為劇烈疼痛，無法忍耐[8]；⑤觀察對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后凝血功能情況，收集術(shù)前以及手術(shù)結(jié)束后24 h患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 對(duì)照組患者住院時(shí)間以及進(jìn)食、排氣、下床活動(dòng)時(shí)間均差于實(shí)驗(yàn)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比Table1 Comparison of postoperative recovery in control and experimental patients

2.2 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Table2 Comparison of the incidence of complications in the control and experimental groups

2.3 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比 對(duì)照組淋巴結(jié)清掃數(shù)量等均差于實(shí)驗(yàn)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)效果對(duì)比Table3 Comparison of surgical.Results between control and experimental groups

2.4 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者視覺模擬評(píng)分結(jié)果對(duì)比 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)前視覺模擬評(píng)分結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后對(duì)照組視覺模擬評(píng)分結(jié)果差于實(shí)驗(yàn)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者視覺模擬評(píng)分結(jié)果對(duì)比Table4 Comparison of visual analogue scores in control and experimental patients

2.5 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后凝血功能情況對(duì)比 術(shù)前對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間均出現(xiàn)升高現(xiàn)象，但兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后凝血功能情況對(duì)比Table5 Comparison of postoperative coagulation function between control group and experimental group

3 討論

胃上部癌是臨床常見疾病，本病屬于胃癌的一種類型。在胃上部癌早期進(jìn)行有效的治療，可提高患者生存質(zhì)量，同時(shí)可改善預(yù)后[9]。胃上部癌在臨床治療中，常用治療方式為手術(shù)治療。在實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)遵循將原發(fā)病灶切除的治療原則，對(duì)患者區(qū)域淋巴結(jié)實(shí)施清掃并實(shí)施消化道進(jìn)行重在保證消化道連續(xù)性的同時(shí)保留吸收及消化能力[10]?，F(xiàn)如今隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和提高，醫(yī)療水平的完善和進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)方式也隨之成熟[11]?，F(xiàn)如今腹腔鏡手術(shù)方式在胃上部癌臨床治療中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，而且治療效果理想[12]。本院為提高治療效果，在本次調(diào)查中分別采用了腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)以及全腹腔鏡全胃切除術(shù)，并對(duì)兩種手術(shù)效果進(jìn)行分析。腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)是指在腹腔鏡下對(duì)患者區(qū)域的淋巴結(jié)實(shí)施清掃，當(dāng)清掃完成以后，在患者劍突的下方行7 cm的切口，并實(shí)施斷胃和消化道的重建。這種治療方式對(duì)于身體比較胖的患者來說，在上腹部行小切口以及消化道重建時(shí)，其暴露的難度比較大，手術(shù)視野不是十分理想，并且在吻合過程中，對(duì)吻合口的牽拉程度比較大，從而致使患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率較大。而全腹腔鏡全胃切除術(shù)是指在腹腔鏡下對(duì)組織進(jìn)行游離、對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃以及實(shí)施消化道重建。這種手術(shù)方式術(shù)中對(duì)腫瘤幾乎沒有擠壓，而且具有術(shù)中視野清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后創(chuàng)傷面積小等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)如今在胃上部癌臨床治療中使用全腹腔鏡全胃切除術(shù)進(jìn)行治療還存在較大的爭議。根據(jù)有關(guān)資料證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)極易引起術(shù)中患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，而D-二聚體屬于纖維蛋白降解的產(chǎn)物，纖維蛋白原屬于纖維蛋白前體，其作用為抗血小板、抗凝；活化部分凝血活酶能夠反映身體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)情況，上述指標(biāo)可準(zhǔn)確的反映患者機(jī)體凝血功能。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果證實(shí)，術(shù)前對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間均出現(xiàn)升高現(xiàn)象，但兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)升高和全腹腔鏡手術(shù)提升腹腔內(nèi)壓力有關(guān)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腔靜脈受壓現(xiàn)象，使患者下肢靜脈管擴(kuò)張，降低血流速度，誘導(dǎo)患者身體出現(xiàn)高凝狀態(tài)。因此，在臨床治療中，應(yīng)增強(qiáng)術(shù)后患者凝血功能監(jiān)測(cè)工作，共實(shí)施有關(guān)防護(hù)措施。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)前視覺模擬評(píng)分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后對(duì)照組視覺模擬評(píng)分結(jié)果差于實(shí)驗(yàn)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，全腹腔鏡全胃切除術(shù)能夠降低患者疼痛感，這和全腹腔鏡全胃切除術(shù)創(chuàng)傷面積小存在必然的聯(lián)系。

綜上所述，在胃上部癌患者臨床治療中，可采取全腹腔鏡全胃切除術(shù)，治療效果顯著，值得臨床推廣和應(yīng)用。