黃嘉楠 薛麗萍 楊琤瑜,2 蔡 慧 葉 伶 王 堅(jiān) 楊延杰 金美玲

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032; 2復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸科 上海 200040)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、支氣管哮喘等慢性氣道疾病肺功能表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙,第1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in 1s,FEV1)和第1秒用力呼吸容積與用力肺活量的比值(FEV1/forced vital capacity,FEV1/FVC)下降,以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比表示阻塞的嚴(yán)重程度,亦在一定程度上代表了疾病的嚴(yán)重度。由于老年人COPD發(fā)病率高,阻塞性通氣功能障在老年人群中更為普遍,同時(shí)老年人也是肺癌、腸癌等惡性腫瘤的高發(fā)人群,診斷惡性腫瘤后需要外科手術(shù)治療[1-2];在外科手術(shù)患者中常見術(shù)前肺功能檢查表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙者[3]。有些患者因?yàn)榉喂δ苤囟葴p退,失去了手術(shù)機(jī)會(huì)[4-5];部分患者可能因?yàn)榉喂δ苤囟葴p退,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥[6]。近年來,加強(qiáng)圍手術(shù)期氣道管理的理念越來越得到外科醫(yī)師的重視,國際上的COPD全球防治倡議(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)和哮喘全球防治倡議(Global Initiative for Asthma,GINA)強(qiáng)調(diào)了COPD和哮喘患者術(shù)前充分氣道管理的重要性[7-8]。隨著國內(nèi)《胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》[9]以及《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》[10]的相繼出臺,我國外科醫(yī)師對術(shù)前肺功能檢查及圍手術(shù)期的氣道管理越來越重視。但是,何種程度的通氣功能障礙可以較好耐受手術(shù)？如何進(jìn)行氣道管理可以減少該類患者術(shù)后肺部不良事件的發(fā)生？本研究對復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院122例術(shù)前肺功能檢查表現(xiàn)為不同程度阻塞性通氣功能障礙患者外科手術(shù)的安全性進(jìn)行了研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

資 料 和 方 法

臨床資料回顧性研究2016年8月至2017年8月于我院普外科、胸外科、心外科、肝腫瘤外科收治的122例手術(shù)患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前肺功能檢查在舒張后符合阻塞性通氣功能障礙的診斷,即FEV1/FVC<70%或FEV1/FVC占預(yù)計(jì)值<92%[11],且FEV1占預(yù)計(jì)值<80%。(2)患者行肺功能檢查后1周內(nèi)接受胸部或腹部的手術(shù)。

亞組分類根據(jù)肺功能檢查阻塞性通氣功能障礙程度的不同分為3個(gè)亞組:輕度阻塞組(60%≤FEV1占預(yù)計(jì)值<80%)共43例,中度阻塞組(40%≤FEV1占預(yù)計(jì)值<60%)共62例,重度阻塞組(FEV1占預(yù)計(jì)值<40%)共17例。

根據(jù)手術(shù)類型分為3個(gè)亞組:腹腔手術(shù)組(肝、膽、胃、腸、胰的腫瘤切除手術(shù)為主)共57例,胸腔手術(shù)組(肺、食管的腫瘤切除手術(shù)為主)共46例,心臟手術(shù)組(換瓣、封堵手術(shù)為主)共19例。

肺功能檢測方法采用德國Jaeger公司生產(chǎn)的MS.PFT肺功能儀,按照美國胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society,ATS)操作指南進(jìn)行操作;檢測患者肺活量(vital capacity,VC)、FVC、FEV1、呼氣峰流速值(peak expiratory flow,PEF)等數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)的收集收集入組患者的性別、年齡、既往呼吸道疾病史、肺功能檢查結(jié)果、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、氣道用藥、術(shù)后肺部不良事件發(fā)生、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等病史資料,血?dú)夥治鼋Y(jié)果包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of the arterial blood CO2,PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of the arterial blood O2,PaO2)和血氧飽和度(blood oxygen saturation,SaO2)。

氣道用藥指因氣道炎癥及阻塞需要使用的靜脈用糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids,ICS)以及吸入的支氣管擴(kuò)張劑,包括短效β2受體激動(dòng)劑(short-acting β2 agonist,SABA)、長效β2受體激動(dòng)劑(long-acting β2 agonist,LABA)、短效膽堿能受體阻滯劑(short-acting M agonist,SAMA)、長效膽堿能受體阻滯劑(long-acting M agonist,LAMA)等;吸入用藥包括定量氣霧劑、干粉吸入劑以及霧化吸入劑[12]。氣道用藥評分:0分表示未用藥,1分表示僅術(shù)前或術(shù)后1次用藥,2分表示僅術(shù)后長期用藥,3分表示術(shù)前+術(shù)后均長期用藥(長期用藥指大于5天的連續(xù)用藥)。

術(shù)后肺部不良事件指肺部感染、哮喘發(fā)作、呼吸衰竭、術(shù)后再次氣管插管機(jī)械通氣[13]。術(shù)后肺部不良事件評分:0分表示無不良事件發(fā)生,1分表示發(fā)生肺部感染或哮喘發(fā)作,2分表示需要使用機(jī)械通氣,3分表示肺部感染+機(jī)械通氣甚至死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為了方便統(tǒng)計(jì),將性別男設(shè)為0,女設(shè)為1。其中術(shù)后不良事件等級分類變量用多因素ordered Logistics回歸進(jìn)行分析,住院天數(shù)等離散型變量用多重線性回歸分析,不同亞組間數(shù)值變量資料的比較采用方差分析或t檢驗(yàn)的方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況所有患者中,男性97例(79.5%),女性25例(20.5%);年齡最大83歲,年齡最小29歲;其他資料變量見表1。

表1 患者一般資料Tab 1 The general data of total patients ±s)

VC%:The percentage of predicted value of vital capacity;FVC%:The percentage of predicted value of forced vital capacity;FEV1:First second forced expiratory volume (L);FEV1%:The percentage of predicted value of the first second forced expiratory volume;FEV1/FVC:The ratio of the first second forced expiratory volume and forced vital capacity;FEV1/FVC%:The percentage of predicted value of FEV1/FVC;PEF%:The percentage of predicted value of peak flow velocity;PaCO2:Partial pressure of the arterial blood CO2(mmHg);PaO2:Partial pressure of the arterial blood O2(mmHg);SaO2:Blood oxygen saturation.1 mmHg=0.133 kPa.

多因素回歸分析結(jié)果將全部患者術(shù)后肺部不良事件、住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)、住院總費(fèi)用作為研究終點(diǎn),對性別、年齡、吸煙史、肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(VC%)、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、PaO2、氣道用藥進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果顯示(表2):氣道用藥與術(shù)后肺部不良事件發(fā)生、住院天數(shù)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)。

表2 患者資料的回歸分析結(jié)果Tab 2 The result of regression analysis for patients’ data

The value in the table is the regression coefficientb,and the value in the parentheses is thePvalue ofttest for the regression coefficientb.(1)P<0.1,(2)P<0.05,(3)P<0.01.

氣道用藥亞組分析針對是否氣道用藥,分為術(shù)前不用藥組和術(shù)前用藥組,并對術(shù)前、術(shù)后均不用藥和術(shù)前、術(shù)后均用藥的亞組分別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示,術(shù)前是否用藥對不良事件的發(fā)生有一定影響,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.066,表3);而術(shù)前、術(shù)后均用藥相對于術(shù)前、術(shù)后均不用藥,其肺部不良事件發(fā)生有顯著下降(P=0.013,表4)。

表3 術(shù)前用藥對研究終點(diǎn)的影響 Tab 3 The influence of medications before surgeryon study endpoints ±s)

表4 術(shù)前、術(shù)后是否均用藥對研究終點(diǎn)的影響Tab 4 The influence of medications before and after surgery on study endpoints

阻塞性通氣功能障礙程度亞組分析對阻塞性通氣功能障礙的程度進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示不同程度阻塞性通氣功能障礙的亞組,其不良事件發(fā)生、住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)、住院總費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但其氣道用藥評分有顯著差異,重度組用藥顯著高于中度組和輕度組,可見對于重度阻塞性通氣功能障礙患者,氣道用藥更多,臨床醫(yī)師更重視氣道管理(表5)。

表5 阻塞性通氣功能障礙程度對研究終點(diǎn)的影響Tab 5 The influence of the grade of obstructive ventilatory dysfunction grade on study endpoints ±s)

對重度阻塞性通氣功能障礙的17例患者進(jìn)一步分析,其中男性13名,女性4名,平均年齡(64.1±9.8)歲。FEV1為(0.93±0.29)L,FEV1占預(yù)計(jì)值平均為32.8%±5.9%;PaO2平均為(81.9±12.4) mmHg,SaO2平均為95.4%±2.2%。有6例行胸外科手術(shù),7例行腹部外科手術(shù),4例行心臟外科手術(shù);其中10例在術(shù)前、術(shù)后均有氣道長期用藥,7例在術(shù)前僅用一次藥,而術(shù)后氣道長期用藥,17例患者均有醫(yī)囑出院帶吸入藥物(吸入型ICS+LABA或LAMA);17例患者中僅有2例出現(xiàn)了術(shù)后肺部感染的情況,均未發(fā)生呼吸衰竭,均未延長住院天數(shù)。

手術(shù)類型亞組分析對手術(shù)類型的亞組進(jìn)行分析結(jié)果可以看出,心臟手術(shù)組其不良事件發(fā)生、ICU住院天數(shù)、住院總費(fèi)用顯著高于其他兩組;而胸部手術(shù)組氣道用藥評分高于其他兩組,住院天數(shù)顯著低于其他兩組(表6)。

表6 手術(shù)類型對研究終點(diǎn)的影響Tab 6 The influence of surgery type on study endpoints ±s)

討 論

術(shù)前肺功能檢查是手術(shù)安全性評估的常規(guī)檢查項(xiàng)目,具有重要的意義[10]。外科手術(shù),特別是胸腹部的手術(shù),會(huì)對患者的肺功能產(chǎn)生一定的影響。肺切除術(shù)勢必會(huì)導(dǎo)致患者肺功能的永久性減退。另外,由于術(shù)后麻醉劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、傷口疼痛、胸腹固定帶對膈肌的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,氣道分泌物阻塞增多,加上有效排痰困難、容易誤吸,極易并發(fā)肺部感染甚至是呼吸衰竭[13]。而術(shù)前肺功能檢查可以有效地評估手術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度,評定麻醉危險(xiǎn)程度,預(yù)測患者對承受肺組織切除的能力。

一般認(rèn)為,術(shù)前肺功能減退程度對患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率有較明顯的影響,術(shù)前肺功能越差,術(shù)后肺部并發(fā)癥越多[14]。其中影響手術(shù)安全性的、最重要的肺功能指標(biāo)是FEV1,其次是PEF、PaO2等。臨床上有些患者因術(shù)前肺功能減退太嚴(yán)重而無法手術(shù)。我們在收集資料的過程中也發(fā)現(xiàn)有少數(shù)患者因?yàn)樾g(shù)前肺功能減退太嚴(yán)重而未能行手術(shù)治療;還發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者兩次住院,第1次住院因肺功能太差無法手術(shù),在呼吸科門診就診治療,進(jìn)行規(guī)范氣道用藥,1個(gè)月后再次入院手術(shù)。在我們觀察的17例重度阻塞性通氣功能障礙患者中有9例存在這種情況,有10例有術(shù)前長期氣道用藥史。肺功能減退太嚴(yán)重確是手術(shù)的禁忌癥,特別是肺葉切除手術(shù),一般認(rèn)為術(shù)后預(yù)測遺留的肺組織FEV1至少應(yīng)超過0.8 L。但是對于腹腔手術(shù)患者沒有明確的界定指標(biāo)。某些肺功能重度減退的患者通過術(shù)前充分的抗炎解痙治療,可以提高肺功能,從而減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本觀察性研究的目的就在于探討影響肺功能減退患者手術(shù)安全性的因素以及如何減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)安全性。

本研究病例中患者的性別、年齡、肺功能、血?dú)夥治鼋Y(jié)果與患者手術(shù)安全性的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但氣道用藥對術(shù)后肺部不良事件的發(fā)生有著顯著的影響,術(shù)前、術(shù)后的氣道用藥可以減少肺部不良事情的發(fā)生,可見加強(qiáng)氣道管理可以提高肺功能障礙患者的手術(shù)安全性。對于阻塞性通氣功能障礙的患者,吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑可以減輕氣道的炎癥反應(yīng),緩解支氣管痙攣,擴(kuò)張氣道,促進(jìn)排痰,是改善圍手術(shù)期氣道炎癥的有效方式,可以降低肺部不良事件的發(fā)生。

阻塞性通氣功能障礙程度的亞組分析結(jié)果顯示,不同程度組患者的住院時(shí)間、住院天數(shù)和不良事件發(fā)生的相關(guān)性均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是重度阻塞組,其氣道用藥明顯多于輕度和中度組。我們分析其原因認(rèn)為,重度阻塞組由于術(shù)前、術(shù)后給予氣道用藥,加強(qiáng)氣道管理,提高了手術(shù)安全性。對本研究收集到的17例重度阻塞性通氣功能障礙患者的病史資料進(jìn)行仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn),術(shù)前FEV1為(0.93±0.29)L,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比平均為32.8%±5.9%,在呼吸專科醫(yī)師的建議下這部分患者積極接受氣道用藥,其中10例術(shù)前有長期氣道用藥史。17例患者均安全度過圍手術(shù)期,僅2例發(fā)生術(shù)后肺部感染,術(shù)后肺部不良事情發(fā)生較輕度和中度組未增加。故肺功能表現(xiàn)為重度阻塞性通氣功能障礙并不是手術(shù)的絕對禁忌癥,這部分患者經(jīng)過積極的抗炎解痙治療大多可以順利度過圍手術(shù)期。但是對于擬行肺組織切除的患者,還是應(yīng)先預(yù)測評估術(shù)后殘余的肺功能,再?zèng)Q定是否手術(shù)。

值得注意的是,本研究中患者術(shù)前的SaO2均在93%以上,部分缺氧患者已被醫(yī)師拒絕手術(shù),故本研究尚無法解答缺氧患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)問題,缺氧仍然是手術(shù)安全性獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究在資料收集過程中發(fā)現(xiàn),心臟手術(shù)患者往往合并限制性的肺功能下降,這可能與其心臟基礎(chǔ)疾病累及肺部密切相關(guān)。而且統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示心臟手術(shù)患者往往住院時(shí)間普遍偏長,住院費(fèi)用普遍較高,不良事件發(fā)生率和ICU天數(shù)也偏高。因此這部分患者需要更加積極的氣道管理和更加合理的氣道用藥,以治療心臟基礎(chǔ)疾病所致的肺部疾病,降低不良事件的發(fā)生,改善患者手術(shù)預(yù)后[15]。相較之下,胸外科患者的氣道用藥更加積極,不良事件發(fā)生也較少。胸外科醫(yī)師對于氣道用藥更加重視,希望其他科的醫(yī)師能夠?qū)W習(xí)借鑒,重視圍手術(shù)期患者的氣道管理。另一方面,對于胸腹腔手術(shù),現(xiàn)多用腔鏡甚至是聯(lián)合介入的方法進(jìn)行綜合治療,有效減少了住院時(shí)間,肺功能減退的患者更加容易耐受,故對于肺功能減退嚴(yán)重的患者,腔鏡手術(shù)是更好的選擇[16]。

在資料收集的過程中我們還發(fā)現(xiàn),與肺功能正常的患者相比,阻塞性通氣功能障礙患者手術(shù)住院的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本相對較大。而且有大量的患者在入院做肺功能前從未檢測過肺功能,未診斷過慢性氣道病,更未對肺功能下降進(jìn)行干預(yù)。因此這類患者的術(shù)前用藥也顯得尤為重要,術(shù)前大于5天的氣道用藥無論在氣道炎癥控制上,還是在改善肺功能上,均有一定的效果。一些普通外科病房僅僅使用靜脈治療,效果往往不夠顯著;而ICU的用藥狀況相對積極,往往使用霧化治療或靜脈+霧化聯(lián)合治療,治療效果較好,值得借鑒[17]。

本觀察性研究存在一定的局限性:入組患者時(shí)將1年內(nèi)的輕度阻塞患者隨機(jī)部分錄入,而對于重度阻塞和中度阻塞的患者則選擇全部錄入,但樣本量仍然較小,特別是重度阻塞的患者,導(dǎo)致部分可能的影響因素?zé)o法統(tǒng)計(jì)出有意義的結(jié)果,需要進(jìn)一步對這些問題進(jìn)行深入的研究和探索。