陳光貴，羅來(lái)兵，魏巍，馬術(shù)強(qiáng)，李春國(guó)

(安徽省六安市人民醫(yī)院·安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院, 安徽六安237005)

大腦中動(dòng)脈瘤是約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)的18%～20%。大腦中動(dòng)脈M1末端分叉處因血管解剖因素及血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)部位之一，約占大腦中動(dòng)脈瘤的85%，其余15%位于大腦中動(dòng)脈其他部位[1～3]。大腦中動(dòng)脈瘤以抽搐、輕偏癱、精神癥狀等大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的缺血癥狀及局部占位癥狀為主要臨床表現(xiàn)，瘤體位于優(yōu)勢(shì)側(cè)者可伴隨失語(yǔ)。彈簧圈栓塞是目前臨床常用的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法。大腦中動(dòng)脈血管解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤形態(tài)的特殊性，導(dǎo)致該部位部分動(dòng)脈瘤單純采用彈簧圈栓塞治療效果較差，并可能影響分支血管而導(dǎo)致腦梗死等并發(fā)癥。彈簧圈聯(lián)合支架栓塞治療大腦中動(dòng)脈血管瘤是目前的研究熱點(diǎn)。2014年1月～2017年12月，我們采用彈簧圈或聯(lián)合支架栓塞治療了21例大腦中動(dòng)脈M1末端分叉處動(dòng)脈瘤患者，臨床效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院同期收治的大腦中動(dòng)脈M1末端分叉處動(dòng)脈瘤患者21例，其中男8例、女13例。年齡46～71歲，平均56歲。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hes分級(jí)為Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)4例。21例患者入院時(shí)皆行頭顱CT檢查證實(shí)為大腦中動(dòng)脈M1末端分叉處動(dòng)脈瘤，頭顱CTA檢查明確瘤體形態(tài)、局部血管條件等。21例患者共22個(gè)動(dòng)脈瘤，其中1例為多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(2個(gè)動(dòng)脈瘤，其中未破裂動(dòng)脈瘤1個(gè)，曾因右側(cè)大腦前動(dòng)脈A4段大型動(dòng)脈瘤破裂出血行開顱血腫清除+瘤頸夾閉術(shù)，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1末端分叉處微小動(dòng)脈瘤，當(dāng)時(shí)未予處理，隨訪2年行DSA檢查提示A4段動(dòng)脈瘤夾閉滿意，無(wú)復(fù)發(fā)征象，但M1末端分叉處動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大)，其余20例患者均為破裂動(dòng)脈瘤。21患者均行全腦血管造影(DSA)，小型動(dòng)脈瘤16例(瘤體直徑<5 mm，其中瘤體直徑<3 mm的微型動(dòng)脈瘤1例)、一般型動(dòng)脈瘤(瘤體直徑5～15 mm)5例，按瘤頸寬窄分為窄頸動(dòng)脈瘤8例、寬頸動(dòng)脈瘤9例、相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤4例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

21例患者均采用全麻和全身肝素化，Selding′s技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，6F ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管置頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨管下方，如顱外段血管迂曲明顯，采用長(zhǎng)鞘及Navien導(dǎo)引導(dǎo)管[4]，根據(jù)患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈3-D旋轉(zhuǎn)造影及三維重建血管成像，多角度分析瘤體形態(tài)、直徑、周圍血管條件及其關(guān)系，選定幾個(gè)工作角度。窄頸動(dòng)脈瘤單純用彈簧圈栓塞，相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)支架微導(dǎo)管放置在可能需要放置支架的載瘤血管內(nèi)，根據(jù)栓塞情況酌情決定是否放置支架，如不需放置支架，栓塞完畢后拆除支架微導(dǎo)管。寬頸動(dòng)脈瘤采用支架輔助彈簧圈栓塞。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血1例，立即予魚精蛋白中和肝素和控制性降低血壓后出血很快停止，術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示少量出血。未用支架輔助栓塞的患者術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液、擴(kuò)容、預(yù)防腦血管痙攣等治療。根據(jù)頭顱CT所示積血情況，酌情行腰穿釋放血性腦脊液或持續(xù)腰大池引流。如用支架輔助栓塞的患者，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷?；颊呗樽韽?fù)蘇后如反應(yīng)良好，后意識(shí)及病灶對(duì)側(cè)肢體肌力變差，即考慮支架內(nèi)血栓形成可能，及時(shí)予鹽酸替羅非班注射液 5～8 mL靜推，后3～5 mL/h靜脈持續(xù)泵入，癥狀即可改善。溶栓及抗凝治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血功能。

注：A為栓塞術(shù)前3D-DSA重建圖像(提示M1狹窄明顯)；B為術(shù)中LVIS支架置入M1和載瘤血管內(nèi)圖像；C栓塞術(shù)后即刻造影(提示瘤腔致密栓塞，M1狹窄緩解，血流改善)。

圖1LVIS支架輔助栓塞大腦中動(dòng)脈M1末端動(dòng)脈瘤的影像學(xué)資料

注：A為栓塞術(shù)前3D-DSA造影血管重建圖像；B為L(zhǎng)vis支架置入M2段載瘤血管內(nèi)(支架近端封堵瘤頸口)；C為栓塞術(shù)后即刻造影(顯示各血管通暢良好)。

圖2LVIS支架輔助栓塞M1末端分叉處動(dòng)脈瘤影像學(xué)資料

21例患者均順利完成栓塞治療，其中單純采用彈簧圈栓塞治療8例、彈簧圈聯(lián)合支架栓塞治療13例(寬頸動(dòng)脈瘤中聯(lián)合Solitaire 支架輔助栓塞2例、Enterprise 支架輔助栓塞4例、Lvis 支架輔助栓塞3例，相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤采用支架微導(dǎo)管輔助栓塞4例)。見圖1、2、3。術(shù)后即刻造影，按照改良Raymond分級(jí)為Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)1例。 18例隨訪6～30個(gè)月，隨訪期間均無(wú)動(dòng)脈瘤再破裂出血，無(wú)肢體癱瘓及其他并發(fā)癥發(fā)生。DSA檢查提示動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)1例，其余均無(wú)復(fù)發(fā)。

注：A為栓塞術(shù)前造影(提示M1末端分叉處窄頸動(dòng)脈瘤)；B為彈簧圈栓塞過(guò)程中圖像(瘤體形態(tài)明顯改變及瘤頸處破裂出血); C為栓塞術(shù)后即刻造影圖像(提示瘤腔致密栓塞，瘤頸口少許殘留); D為栓塞術(shù)前3D-DSA造影血管重建圖像(提示瘤頸處有突起小泡)。

圖3栓塞術(shù)中瘤體形態(tài)變化伴破裂的影像學(xué)資料

2 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的致殘率及致死率均較高。目前介入栓塞已是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法之一。大腦中動(dòng)脈M1末端分叉處動(dòng)脈瘤無(wú)論采用開顱夾閉還是介入栓塞都存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為該部位動(dòng)脈瘤多為寬頸，常有穿支血管從瘤體發(fā)出，不適合介入治療，如開顱夾閉，動(dòng)脈瘤位置相對(duì)表淺，容易暴露、分離，且可避開從瘤體發(fā)出的分支血管，因此主張開顱夾閉。但也有學(xué)者認(rèn)為該部位動(dòng)脈分支變異多見，瘤體往往被分支血管包繞，或被臨近血管遮擋，導(dǎo)致開顱處理動(dòng)脈瘤頸時(shí)誤夾分支血管致腦梗死，或瘤體夾閉不全，也可能導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈狹窄[5]。出血時(shí)間較長(zhǎng)者瘤體表面可能有纖維黏連，術(shù)中分離瘤體困難，甚至可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，宜首選介入治療。介入栓塞與開顱夾閉比較，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且患者家屬易接受。

對(duì)于窄頸動(dòng)脈瘤單純采用彈簧圈栓塞即可達(dá)到致密閉塞瘤腔目的，而對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞往往難以達(dá)到致密栓塞，并可能影響載瘤動(dòng)脈及分支血管而產(chǎn)生腦梗死等并發(fā)癥。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤應(yīng)采用支架輔助彈簧圈栓塞，常用支架有Eenterprise、Solitaire和 Lvis支架等[6]。具體采用何種及何規(guī)格的支架，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、M1及其分支血管條件和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合考慮。一般的，支架放置時(shí)橫跨瘤頸口兩端，寬頸動(dòng)脈瘤置入支架具有以下優(yōu)點(diǎn)：遮擋彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈，增加致密栓塞可能；改變血流動(dòng)力學(xué)，減緩血流對(duì)瘤壁的沖擊；血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過(guò)支架匍匐生長(zhǎng)，封閉瘤頸口。如M1痙攣明顯，支架可放置在M1及載瘤血管內(nèi)，因支架的徑向支撐作用而改善M1血流，但如血管粥樣硬化致血管狹窄置入支架應(yīng)慎重，因支架置入后可能進(jìn)一步影響血流。如M1不狹窄，而瘤頸口所在分支血管較粗大和平直，可選相應(yīng)規(guī)格的LVIS支架，精確地將其放置在載瘤血管內(nèi)，支架末端封堵住瘤頸口。這樣，既能起到栓塞動(dòng)脈瘤、減輕血流對(duì)瘤腔的沖擊力，又不影響M1及其他分支血管血流。支架釋放方式有前釋放、后釋放、半釋放等，建議盡量采用半釋放技術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)支架既能起到遮擋彈簧圈從瘤腔脫入載瘤血管作用，又尚未完全壓住彈簧圈微導(dǎo)管，便于調(diào)整其位置，尤其栓塞瘤頸時(shí)減少破裂風(fēng)險(xiǎn)，也便于回收支架重新釋放。為了盡量避免置入支架可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于某些相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤可不用支架[6～8]。但對(duì)于在栓塞術(shù)前尚不能確定是否使用支架的患者，為防止栓塞過(guò)程中因彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈影響血流才上支架導(dǎo)管的被動(dòng)局面，可先用微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架微導(dǎo)管進(jìn)入相應(yīng)載瘤血管內(nèi)適當(dāng)位置，做好釋放支架的準(zhǔn)備工作，如在栓塞過(guò)程中和/或栓塞后彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，可及時(shí)放置支架，將脫出的彈簧圈壓回瘤腔。栓塞完畢后如瘤腔填塞滿意，彈簧圈無(wú)脫出，考慮不用置入支架，此時(shí)應(yīng)緩慢拆除支架微導(dǎo)管，拆除支架微導(dǎo)管時(shí)最好用微導(dǎo)絲輔助拆除，支架微導(dǎo)管頭端臨近瘤頸口時(shí)微導(dǎo)絲應(yīng)在微導(dǎo)管頭端外載瘤動(dòng)脈較遠(yuǎn)處，待支架微導(dǎo)管頭端完全退過(guò)瘤頸口時(shí)才緩慢回撤微導(dǎo)絲。微導(dǎo)絲牽引支架微導(dǎo)管頭端不會(huì)彈跳入瘤頸而帶出已填塞好的彈簧圈，同時(shí)拆除支架微導(dǎo)管時(shí)如發(fā)現(xiàn)彈簧圈脫出，微導(dǎo)絲牽引可再將支架微導(dǎo)管推送至遠(yuǎn)處，采用支架后釋放技術(shù)放置支架。

為了讓患者獲得良好的預(yù)后，避免術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血相當(dāng)重要。術(shù)者除了操作輕柔之外，還要對(duì)各種栓塞材料的物理結(jié)構(gòu)及特性有所了解，這樣便于術(shù)中選擇最合適的栓塞材料。栓塞過(guò)程中術(shù)者除了操作輕柔之外，還應(yīng)注意觀察瘤體形態(tài)的變化，如瘤體形態(tài)發(fā)生明顯變化，提示動(dòng)脈瘤有破裂可能，此時(shí)可酌情停止手術(shù)，待后期隨訪觀察。如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，立即予魚精蛋白中和肝素，并控制性降低血壓，繼續(xù)填塞彈簧圈止血，此時(shí)應(yīng)選擇直徑較小、長(zhǎng)度較短、質(zhì)地較軟的彈簧圈，防止填塞時(shí)繼續(xù)撐破動(dòng)脈瘤，經(jīng)過(guò)處理后如出血停止，則應(yīng)酌情停止手術(shù)，即使瘤腔填塞不滿意也不建議繼續(xù)填塞彈簧圈而追求致密栓塞，建議短期內(nèi)隨訪，可行二期修飾性填塞。術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，如血腫量大，局部占位效應(yīng)明顯，必要時(shí)開顱清除血腫及去骨瓣減壓。破裂如發(fā)生在瘤底，迅速填塞彈簧圈出血往往較容易止住，但如瘤頸處破裂出血，繼續(xù)填塞彈簧圈時(shí)有可能撕裂瘤頸口，造成災(zāi)難性結(jié)果。為避免此類情況發(fā)生，本研究認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)注意多角度觀察動(dòng)脈瘤形態(tài)，尤其瘤頸處有無(wú)突起小泡，如有突起小泡，填塞彈簧圈時(shí)更應(yīng)慎重，多角度觀察填塞結(jié)果，因?yàn)闉榉乐箘?dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，致密栓塞瘤頸口相當(dāng)重要，在力求致密栓塞瘤頸時(shí)可能致小泡破裂。另外，栓塞瘤頸時(shí)所選彈簧圈直徑應(yīng)稍小于瘤頸直徑，且填塞時(shí)力求緩慢，可半圈半圈緩慢推送彈簧圈，讓其自行尋找空間，對(duì)于老年患者或瘤頸處血管粥樣硬化/鈣化明顯的患者，不強(qiáng)求致密栓塞瘤頸，隨訪觀察[9,10]。

綜上所述，血管內(nèi)介入栓塞治療大腦中動(dòng)脈M1末端分叉處動(dòng)脈瘤的臨床效果較好。根據(jù)大腦中動(dòng)脈瘤形態(tài)及局部血管條件采用個(gè)性化的血管內(nèi)介入治療方案，療效安全可靠。