張衛(wèi)紅,辛琳琳,謝春香,沈春玲
(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院,吉林吉林132013)
血壓晨峰是指晨起時(shí)人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒,血壓從較低水平快速升至較高水平的現(xiàn)象。老年高血壓患者較易出現(xiàn)血壓晨峰[1]。研究[2]表明,血壓晨峰過(guò)高是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,異常的晨峰高血壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,造成血管內(nèi)皮脂質(zhì)沉積,導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄(CAS)等病變,最終導(dǎo)致腦缺血、腦卒中。CAS是已成為當(dāng)今社會(huì)危害人民健康的“頭號(hào)殺手”之一,但CAS常無(wú)明顯臨床癥狀及表現(xiàn),早期臨床確診較難。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)是一項(xiàng)腦干受損較為敏感的客觀指標(biāo),是由聲刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)電位活動(dòng)。往往腦干輕微受損而臨床無(wú)癥狀和表現(xiàn)時(shí),BAEP已出現(xiàn)異常[3]。最新研究[2]發(fā)現(xiàn),CAS患者存在BAEP變化。目前關(guān)于BAEP在晨峰高血壓伴CAS診斷中的價(jià)值目前尚不明確。我們檢測(cè)了50例晨峰高血壓伴CAS患者的BAEP,并分析其對(duì)晨峰高血壓伴CAS的診斷效能。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選擇2016年10月~2018年4月間我院收治的晨峰高血壓伴CAS患者60例為觀察組,患者中男37例、女23例,年齡47~80(72.41±8.69)歲;其中伴糖尿病者8例、高脂血癥者12例;符合《中國(guó)高血壓防治指南》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];存在血壓晨峰現(xiàn)象;彩色超聲多普勒儀檢查后發(fā)現(xiàn)CAS,其中輕度狹窄26例、中度狹窄21例、重度狹窄13例;排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性高血壓者;②合并有心、肝、腎等系統(tǒng)功能障礙者;③因各種疾病導(dǎo)致耳聾者;④存在精神疾患,無(wú)法配合檢查者。選擇同期來(lái)院治療的高血壓患者30例為高血壓組,其中男18例、女12例,年齡45~80(71.63±8.74)歲,伴糖尿病者5例、高脂血癥者7例。另選擇健康體檢者30例為對(duì)照組其中男17例、女13例,年齡45~78(71.43±8.77)歲。三組性別、年齡等一般資料比較具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),納入者及家屬均自愿簽署知情同意書。
1.2 BAEP檢測(cè)方法 采用肌電誘發(fā)電位儀(美國(guó)尼高力 Nicolet EDX)檢測(cè)三組BAEP,室溫21 ℃~24 ℃,保持室內(nèi)安靜環(huán)境,由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作。囑患者全身放松,取平臥位,檢查過(guò)程患者不可說(shuō)話,保持安靜環(huán)境,將地線接手腕,記錄電極放于頭頂正中,參考電極放于兩側(cè)耳垂,皮膚電阻小于5 Ω,以高于受檢者主觀聽(tīng)閾60 dB強(qiáng)度的濾波短聲進(jìn)行刺激,設(shè)置刺激頻率為10 Hz,疊加2 000次,分析時(shí)間10 ms。對(duì)左右耳分別進(jìn)行測(cè)試,當(dāng)測(cè)試其中一只耳朵時(shí),另外一只耳朵要用低于刺激強(qiáng)度60 dB的白噪聲進(jìn)行掩蓋。每次檢查均需重復(fù)2次以上之后取平均值,以保證Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的可重復(fù)性。觀察并測(cè)量各組患者Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的峰潛伏期(PL)和Ⅰ~Ⅲ、Ⅲ~Ⅴ、Ⅰ~Ⅴ的峰間潛伏期(IPL)變化,根據(jù)BAEP異常判定標(biāo)準(zhǔn)[5]判定BAEP是否存在異常,計(jì)算各組BAEP異常率(BAEP異常例數(shù)/總例數(shù)×100%)。異常標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化不好或缺如或IPL延長(zhǎng)>高出正常值±2.5 s;Ⅲ~Ⅴ/Ⅰ~Ⅲ波峰比值>1;Ⅰ~Ⅲ、Ⅲ~Ⅴ、Ⅰ~Ⅴ的IPL延長(zhǎng)超出正常水平。
三組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的PL及IPL比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn),與高血壓組及對(duì)照組比較,觀察組ⅢⅤ波的PL值升高(P<0.05),與高血壓組及對(duì)照組比較,觀察組Ⅲ~Ⅴ、Ⅰ~Ⅴ的IPL值升高(P均<0.05);與對(duì)照組比較,高血壓組Ⅲ、Ⅴ波的PL值及Ⅰ~Ⅴ的IPL值均升高(P均<0.05)。
表1 三組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的PL及IPL比較
注:與對(duì)照組比較,*P<0.05;與高血壓組比較,#P<0.05。
觀察組、高血壓組、對(duì)照組BAEP異常者分別為49、18、0例,BAEP異常率分別為81.67%、60.00%、0,組間兩兩比較,P均<0.05。
觀察組不同CAS狹窄程度患者Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的PL及IPL比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn),Ⅲ、Ⅴ波的PL值及Ⅲ~Ⅴ的IPL值組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與輕度狹窄者比較,重度狹窄者Ⅲ、Ⅴ波的PL值升高,Ⅲ~Ⅴ的IPL值升高(P均<0.05)。
表2 觀察組不同CAS狹窄程度患者Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的PL及IPL比較
注:與輕度狹窄者比較,*P<0.05。
引起CAS的主要原因之一即為高血壓,尤其晨起高血壓與頸動(dòng)脈硬化密切相關(guān)。研究[6]發(fā)現(xiàn)晨起高血壓患者動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量均明顯高于非晨起高血壓患者,由此可見(jiàn)血壓晨峰是頸動(dòng)脈硬化的重要危險(xiǎn)因素,考慮可能與以下因素有關(guān):①晨起患者交感神經(jīng)興奮,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活,導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多,進(jìn)而使患者心率增快,心肌收縮力增強(qiáng),導(dǎo)致心排出量及外周血管阻力均明顯增高,進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈血壓升高,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成;②晨起患者血小板聚集性增強(qiáng),紅細(xì)胞聚集率及血液黏稠度均明顯增高,進(jìn)而使外周血管阻力進(jìn)一步增高,導(dǎo)致一氧化氮等舒血管因子減少,血管內(nèi)皮受損,粥樣斑塊形成;③晨起患者血管內(nèi)皮壓力感受器的敏感性較低,血壓驟然升高可進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致斑塊形成;④晨起血壓升高導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂,使血管壁應(yīng)切力加大,促使脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積,導(dǎo)致斑塊形成,血管狹窄。臨床多項(xiàng)研究[7,8]均證實(shí),CAS與缺血性腦血管病的發(fā)生密切相關(guān),CAS狹窄程度越高,缺血性腦血管病的發(fā)生危險(xiǎn)性越高。研究[9]指出重度頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生缺血性腦血管病的幾率可達(dá)70%~90%。因此,若能早期對(duì)CAS進(jìn)行診斷及治療,可一定程度避免疾病進(jìn)展為腦缺血、腦卒中等。但是頸動(dòng)脈血管狹窄是一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展過(guò)程,患者可長(zhǎng)期保持無(wú)癥狀狀態(tài),經(jīng)常在發(fā)生腦血管疾病后才發(fā)現(xiàn)患者存在CAS,故如何早期診斷晨峰高血壓頸動(dòng)脈狹窄,成為臨床急需解決的重要問(wèn)題。
目前對(duì)于早期頸動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查手段并不一定都能得到有價(jià)值的結(jié)果,但此時(shí)患者腦電活動(dòng)早已發(fā)生異常,若能及時(shí)監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)改變,即可早期發(fā)現(xiàn)CAS病變,并進(jìn)行早期治療,有效預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生[10]。BAEP是一種腦干受損較為敏感的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo),由聲刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)沿著聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路記錄腦干神經(jīng)電活動(dòng),其傳導(dǎo)通路與后循環(huán)供血區(qū)域基本一致,因此BAEP對(duì)腦干缺血性病變有獨(dú)特研究?jī)r(jià)值,當(dāng)腦干輕微受損臨床尚無(wú)癥狀及體征時(shí),BAEP即可出現(xiàn)改變,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部病變以便采取預(yù)防措施[11,12]。其中I波潛伏期表示聽(tīng)覺(jué)通路的周圍性傳導(dǎo)時(shí)間,Ⅲ波表示腦橋下段,Ⅴ波表示中腦下段,Ⅰ~Ⅴ波間潛伏期表示腦干聽(tīng)覺(jué)中樞性傳導(dǎo)時(shí)間及腦干功能的完整性,Ⅰ~Ⅲ波間潛伏期表示低位腦干傳導(dǎo)時(shí)間,Ⅲ~Ⅴ波間潛伏期表示高位腦干傳導(dǎo)時(shí)間。
目前BAEP多用于了解相應(yīng)神經(jīng)及腦干通路的功能及結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)異常。王波娜等[5]對(duì)診斷為后循環(huán)缺血患者進(jìn)行BAEP檢測(cè),發(fā)現(xiàn)Ⅴ波波形分化不良可能是診斷腦干后循環(huán)缺血的敏感指標(biāo);許樂(lè)宜等[13]對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行床旁BAEP檢查,發(fā)現(xiàn)BAEP可指導(dǎo)顱腦損傷的診治并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估;姬文珍等[14]對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病伴眩暈患者進(jìn)行BAEP檢查,發(fā)現(xiàn)BAEP檢查結(jié)果明顯異常。但BAEP對(duì)晨峰高血壓伴頸動(dòng)脈硬化的早期診斷是否也具有早期診斷價(jià)值,臨床尚未見(jiàn)相關(guān)研究及報(bào)道。本研究對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行探討,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組Ⅲ、Ⅴ波的PL值及Ⅲ~Ⅴ、Ⅰ~Ⅴ的IPL值明顯高于高血壓組及對(duì)照組,病例組BAEP異常率81.67%明顯高于高血壓組60.00%,考慮晨峰高血壓伴有CAS患者的腦干血流已經(jīng)減少,腦組織已出現(xiàn)水腫、缺血等病變,導(dǎo)致神經(jīng)元功能一定程度減退,而Ⅲ、Ⅴ波的PL值及Ⅲ~Ⅴ、Ⅰ~Ⅴ的IPL值升高也說(shuō)明損害部位多在腦干中上部,提示晨峰高血壓伴CAS患者的BAEP測(cè)量值不僅可敏感反映腦部損傷,還可對(duì)損傷進(jìn)行定位,說(shuō)明BAEP對(duì)CAS的早期診斷具有一定價(jià)值。曹飛虎等[15]研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者BAEP異常值定位也多在腦干中上部,考慮CAS可導(dǎo)致此區(qū)域的持續(xù)低灌注,使腦血流量減少,從而導(dǎo)致該區(qū)域梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大,進(jìn)而發(fā)展為腦卒中,也進(jìn)一步說(shuō)明CAS與缺血性腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。為進(jìn)一步探討B(tài)AEP對(duì)頸動(dòng)脈不同狹窄程度的診斷價(jià)值,本研究采用彩色多普勒儀對(duì)CAS程度進(jìn)行分級(jí)后,發(fā)現(xiàn)重度狹窄者Ⅲ、Ⅴ波的PL值及Ⅲ~Ⅴ的IPL值均明顯高于輕度狹窄者,提示CAS狹窄程度越高,Ⅲ、Ⅴ波的PL值及Ⅲ~Ⅴ的IPL值越高,說(shuō)明BAEP可一定程度上對(duì)晨峰高壓患者的CAS程度進(jìn)行判斷。但本研究樣本數(shù)量較少,且未對(duì)動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行多因素回歸分析以觀察是否存在其他潛在危險(xiǎn)因素,因此仍需進(jìn)一步與在擴(kuò)大樣本量,對(duì)多因素進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。
綜上所述,晨峰高血壓伴CAS患者存在Ⅲ、Ⅴ波PL值升高,Ⅲ~Ⅴ、Ⅰ~Ⅴ的IPL值升高。BAEP異??赡茏鳛槌糠甯哐獕喊镃AS的早期診斷指標(biāo)。