劉志昂 張陸 劉軍 姜巖 高軍勝 高松明

（河南省鄭州人民醫(yī)院骨二科 鄭州 450003）

橈骨遠(yuǎn)端骨折為常見(jiàn)的前臂骨折，發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm范圍內(nèi)，多伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)損傷[1]。老年人由于骨質(zhì)疏松，骨脆性增加，可因摔倒時(shí)手撐地等因素即發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，約占老年骨折的15%以上，常導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能損傷。有效恢復(fù)腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和功能，加快骨折愈合，減少并發(fā)癥，是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)鍵[2]。目前常用的治療方法為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或手法復(fù)位后小夾板固定。本研究對(duì)比分析了手法復(fù)位小夾板固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)劣差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年11月～2017年2月收治的100例老年骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為小夾板組50例和手術(shù)組50例。小夾板組男28例、女22例，年齡62～68歲、平均年齡（65.29±2.53）歲，病程4～25 h、平均（14.46±10.31）h，伸直型骨折（Colles骨折）35例、屈曲型骨折（Smith骨折）15例。手術(shù)組男29例、女21例，年齡 62～67歲、平均年齡（64.86±2.72）歲，病程 4～24 h、平均（14.17±10.50）h，伸直型骨折（Colles骨折）33例、屈曲型骨折（Smith骨折）17例。兩組患者性別、年齡、外傷病程、骨折類(lèi)型等資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷，均為單側(cè)橈骨骨折；有明確的外傷史，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)腫痛、畸形、活動(dòng)受限；腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查能夠清楚顯示骨折移位情況；骨密度測(cè)量提示骨質(zhì)疏松；患者知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾??；其他原因?qū)е碌牟±硇怨钦?；開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折、外傷性骨折伴神經(jīng)血管損傷者；患有精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 小夾板組 給予手法復(fù)位小夾板固定治療：指導(dǎo)患者端坐位，予臂叢麻醉，實(shí)施復(fù)位的醫(yī)生雙手分別緊握患肢大小魚(yú)際肌，助手緊握固定患肢近端，實(shí)施復(fù)位的醫(yī)生與助手同時(shí)反向緩慢用力持續(xù)拔伸牽拉，糾正重疊或嵌插移位，再使腕部尺偏或橈偏糾正側(cè)方移位，最后使前臂旋前，端提、屈曲腕關(guān)節(jié)糾正掌背側(cè)移位，恢復(fù)掌傾角和尺偏角。骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3～4]：（1）掌傾角減少≤9°，尺偏角減少＜3°；（2）橈骨短縮不超過(guò)5 mm；（3）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＜5 mm。復(fù)位成功后，分別于腕關(guān)節(jié)背側(cè)、掌側(cè)、橈側(cè)、尺側(cè)4個(gè)位置放置4塊小夾板，使用四節(jié)繃帶捆扎前臂中下段超過(guò)腕關(guān)節(jié)予以固定，固定后曲肘90°，三角巾懸吊患肢。復(fù)查X線(xiàn)確認(rèn)骨折斷端是否復(fù)位準(zhǔn)確，若復(fù)位失敗，解除固定后重復(fù)以上步驟，直至復(fù)位完好。

1.3.2 手術(shù)組 行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，予臂叢麻醉，患肢外展旋后位，扎好止血帶后常規(guī)消毒鋪巾，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，切開(kāi)皮膚后分離皮下組織，暴露骨折斷端，直視下復(fù)位，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)，T形鎖定加壓鋼板及螺釘固定。于C臂X光機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位與固定滿(mǎn)意后，清洗、縫合傷口。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組骨折臨床愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、掌傾角、尺偏角與橈骨相對(duì)高度及疼痛程度。（1）采用Garlangd-Werley評(píng)分系統(tǒng)對(duì)骨折愈合時(shí)的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，0～2分提示腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較優(yōu)，3～8分提示腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，9～20分提示腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可，21分以上提示腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[5]。計(jì)算優(yōu)良率。（2）采用VAS評(píng)分評(píng)估患者骨折愈合時(shí)的疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較 小夾板組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.00%，明顯高于手術(shù)組（68.00%），兩組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

2.2 兩組掌傾角、尺偏角與橈骨相對(duì)高度比較 治療后，兩組患者的掌傾角、尺偏角與橈骨相對(duì)高度較治療前顯著增加（P＜0.05），組間對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。?

表2 兩組掌傾角、尺偏角與橈骨相對(duì)高度比較（±s）

表2 兩組掌傾角、尺偏角與橈骨相對(duì)高度比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組骨折臨床愈合時(shí)間和VAS評(píng)分比較 小夾板組骨折臨床愈合時(shí)間和VAS評(píng)分均顯著少于手術(shù)組（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組骨折臨床愈合時(shí)間和VAS評(píng)分比較（±s）

表3 兩組骨折臨床愈合時(shí)間和VAS評(píng)分比較（±s）

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3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在上肢骨折中最為常見(jiàn)，約占前臂骨折總數(shù)的3/4，甚至占所有急診患者的1/6，好發(fā)于青年和老年兩類(lèi)人群，后者因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致其在輕微暴力下即可發(fā)生骨折，加上腕關(guān)節(jié)活動(dòng)頻率較高，骨折后對(duì)功能恢復(fù)要求極高，若復(fù)位不準(zhǔn)可使腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)正常功能[6]。而恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整平滑，盡力恢復(fù)解剖復(fù)位，恢復(fù)橈尺、橈腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)鍵。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是目前橈骨遠(yuǎn)端骨折較為常用的治療方式，其優(yōu)點(diǎn)在于可直接將骨折斷端暴露于手術(shù)視野，直視下進(jìn)行復(fù)位，準(zhǔn)確恢復(fù)尺偏角、掌傾角和橈骨的相對(duì)高度，此外鋼板配合螺釘能夠牢固地固定骨折塊，防止骨折斷端再次移位和關(guān)節(jié)面塌陷，同時(shí)也有助于早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為創(chuàng)傷性操作，會(huì)影響骨折斷端血供，損傷血管、神經(jīng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合緩慢，尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者還存在內(nèi)固定不牢、易松動(dòng)等不足[7]。手法復(fù)位小夾板固定為保守閉合性復(fù)位，利用骨折周?chē)浗M織幫助骨折塊進(jìn)行塑形，復(fù)位效果較好，對(duì)骨質(zhì)周?chē)?、神?jīng)及軟組織無(wú)損傷，且受骨質(zhì)疏松影響較小。本研究結(jié)果顯示，小夾板組腕關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率（86.00%）明顯高于手術(shù)組（68.00%），組間比較差異顯著（P＜0.05）；治療后，兩組掌傾角、尺偏角與橈骨相對(duì)高度較治療前均顯著增加（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；小夾板組骨折臨床愈合時(shí)間和VAS評(píng)分均明顯少于手術(shù)組（P＜0.05）。這與王鴻洲等[8]研究結(jié)果相似。綜上所述，與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，手法復(fù)位小夾板固定治療骨折疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折在改善腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)方面具有相當(dāng)?shù)寞熜?，且小夾板固定治療患者疼痛程度相對(duì)更輕，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，臨床價(jià)值顯著。