孫江麗

（河南省三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 三門峽 472000）

急性重度有機(jī)磷中毒主要是因有機(jī)磷抑制機(jī)體膽堿酯酶活性，造成乙酰膽堿積聚所致，具有起病急、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，若患者未及時(shí)得到有效治療，可引發(fā)膽堿能受體功能性紊亂甚至器官功能衰竭等[1]。目前，臨床對(duì)急性中毒有機(jī)磷中毒患者多予以洗胃聯(lián)合氯解磷定注射液及阿托品等藥物治療，雖可有效控制病情進(jìn)展，但整體療效仍與臨床預(yù)期存在較大差距[2]。雜合式血液凈化（血液灌流及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)）在急性重度有機(jī)磷中毒治療中較為常用，可有效清除血液中內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子與其他中小分子毒性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物，糾正酸堿紊亂，緩解患者病情，恢復(fù)臟器功能[3]。本研究旨在探討氯解磷定注射液持續(xù)靜滴聯(lián)合雜合式血液凈化在急性重度有機(jī)磷中毒中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月～2018年3月我院收治的急性重度有機(jī)磷中毒患者62例，依據(jù)治療方案的不同分為研究組和對(duì)照組各31例。對(duì)照組男11例，女20例；年齡22～53歲，平均年齡（38.12±11.11）歲；服毒至治療時(shí)間 0.4～5.3 h，平均時(shí)間（2.87±1.80）h；服毒量 33～102 ml，平均服毒量（67.79±17.14）ml。研究組男13例，女18例；年齡24～55歲，平均年齡（37.96±10.85）歲；服毒至治療時(shí)間0.3～5.4 h，平均時(shí)間（2.92±1.77）h；服毒量35～104 ml，平均服毒量（68.02±16.86）ml。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～55歲；（2）服毒量＜110 ml；（3）服毒至治療時(shí)間＜5.5 h；（4）自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎、肝、心等嚴(yán)重功能不全者；（2）服毒前存在血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）治療期間病死者。

1.3 治療方法 入院后兩組患者均接受常規(guī)干預(yù)措施，包括洗胃、利尿、導(dǎo)瀉等。對(duì)照組予以氯解磷定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11022018）2 g靜脈推注，隨后持續(xù)靜脈滴注300～400 mg/h。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受雜合式血液凈化序貫治療：首先進(jìn)行血液灌流，選取珠海健帆公司生產(chǎn)的HA-330型樹(shù)脂灌流器，經(jīng)右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置雙腔管建立血液通路，設(shè)備溫度調(diào)至39～41℃，血流量調(diào)至200 ml/min，每次血液灌流時(shí)間約2～2.5 h，根據(jù)患者具體病情灌流1～3次；隨后進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，選取德國(guó)Prismaflex P/N 113080型血液凈化機(jī)及AN69 ST膜材濾器，調(diào)節(jié)溫度至40～42℃，血流量調(diào)至 120～150 ml/min，以 100～180 ml/h 速率注入碳酸氫鈉，前稀釋50%+后稀釋50%，置換液采取4 000 ml無(wú)鉀置換液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080452），其總量約1.5～2.5 L/h，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)超濾量，間隔12 h更換1次濾器，采用枸櫞酸聯(lián)合葡萄糖酸鈣實(shí)施局部抗凝，APACHEⅡ分值低于8分則終止血液濾過(guò)，繼續(xù)給予常規(guī)治療。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間及自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。臨床癥狀包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）樣癥狀（呼吸中樞麻痹、昏迷、言語(yǔ)障礙、頭暈等）、N樣癥狀（肌張力麻痹或肌張力減弱等）、M樣癥狀（瞳孔收縮、腺體分泌增加、腹瀉、嘔吐等）。（2）分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用美國(guó)Bio-RAD公司生產(chǎn)的Bio-RAD550型酶標(biāo)儀與配套試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清膽堿酯酶水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較 研究組臨床癥狀消失時(shí)間（CNS樣癥狀、N樣癥狀、M樣癥狀）、自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較（h，±s）

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較（h，±s）

自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間研究組對(duì)照組組別 n 臨床癥狀消失時(shí)間CNS樣癥狀 N樣癥狀 M樣癥狀31 31 t P 8.38±3.32 13.01±4.23 4.794 0.000 5.53±2.01 8.65±3.13 4.670 0.000 1.58±1.01 3.85±1.12 8.380 0.000 4.12±1.95 6.42±2.01 4.573 0.000

2.2 兩組治療前后血清膽堿酯酶水平比較 治療前，兩組血清膽堿酯酶水平比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05；治療后，兩組血清膽堿酯酶水平均較前明顯升高，且研究組高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清膽堿酯酶水平比較（mmol/L，±s）

表2 兩組治療前后血清膽堿酯酶水平比較（mmol/L，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P研究組對(duì)照組31 31 134.683 111.674 0.000 0.000 t P 751.11±23.02 749.06±21.67 0.361 0.719 2 797.61±81.41 2 395.21±79.16 19.731 0.000

3 討論

有機(jī)磷化合物屬脂溶性大分子物質(zhì)，進(jìn)入機(jī)體后能使乙酰膽堿酯酶失去活性，致使大量乙酰膽堿蓄積于膽堿能神經(jīng)突觸間隙，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及煙堿樣等癥狀。氯解磷定注射液為臨床治療急性重度有機(jī)磷中毒的常用藥物，屬于膽堿酯酶復(fù)活劑，可恢復(fù)機(jī)體內(nèi)膽堿酯酶活性，并結(jié)合有機(jī)磷酸，阻斷其對(duì)膽堿酯酶產(chǎn)生的抑制作用，減輕呼吸肌麻痹程度[4～5]。但氯解磷定注射液僅對(duì)未“老化”中毒酶能產(chǎn)生良好效果，且氯解磷定和中毒酶復(fù)能結(jié)合為1∶1生化反應(yīng)，若藥物劑量不足或不及時(shí)則難以取得理想效果。雜合式血液凈化是急性重度有機(jī)磷中毒重要的治療措施，血液灌流可利用灌流器內(nèi)吸附劑吸附毒素及炎癥介質(zhì)，且樹(shù)脂灌流器可通過(guò)范德華力作用吸附疏水、帶有苯環(huán)環(huán)形結(jié)構(gòu)大中分子物質(zhì)及親脂基團(tuán)；而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)可通過(guò)對(duì)流清除部分中分子炎癥因子及小分子物質(zhì)，并經(jīng)濾過(guò)膜吸除部分中大分子炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，以此清除血液內(nèi)有害物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[6～7]。

劉小艷[8]研究顯示，血液凈化療法聯(lián)合氯解磷定治療急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，疾病病死率僅為3.22%。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床癥狀消失時(shí)間（CNS樣癥狀、N樣癥狀、M樣癥狀）、自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前，兩組血清膽堿酯酶水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，研究組血清膽堿酯酶水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明氯解磷定注射液持續(xù)靜滴與雜合式血液凈化聯(lián)合治療急性重度有機(jī)磷中毒，可顯著改善患者臨床癥狀，提升膽堿酯酶水平。其原因可能在于：血液灌流可經(jīng)體外循環(huán)以樹(shù)脂或高效吸附活性炭去除血液內(nèi)有機(jī)磷毒物，具備高效、迅速的優(yōu)勢(shì)，但持續(xù)時(shí)間較短，且難以清除已發(fā)生結(jié)合的毒素，故肌肉間隙、脂肪組織等處毒素仍會(huì)進(jìn)入血液；而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)可清除肌肉間隙等處彌散入血的毒素，具備持續(xù)性特征。綜上所述，氯解磷定注射液持續(xù)靜滴聯(lián)合雜合式血液凈化療法治療急性重度有機(jī)磷中毒可有效緩解患者臨床癥狀，增加血清膽堿酯酶含量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。