石小霞 柳德學(xué) 鄭月月 李瑞閣 郭威

（1南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 河南 南陽 473058；2南陽理工學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)院 河南 南陽 473000；3南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 河南南陽473000）

毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves'Disease，GD）是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，近年來發(fā)病率逐漸上升[1]。臨床研究顯示，導(dǎo)致發(fā)病率上升有多種原因，碘營(yíng)養(yǎng)狀況可能是影響GD的因素之一[2]?？诜辜谞钕偎幬铮ˋTD）是目前治療該疾病的有效方法[3]。碘營(yíng)養(yǎng)狀況是否會(huì)影響ATD對(duì)GD的效果，仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究通過前瞻性、多中心開放和配對(duì)干預(yù)實(shí)驗(yàn)，對(duì)不同碘營(yíng)養(yǎng)狀況的GD患者口服ATD的治療效果進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部研究對(duì)象均為2012年3月～2015年3月在河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一、三附屬醫(yī)院及南陽理工學(xué)院3個(gè)研究中心在南陽市碘營(yíng)養(yǎng)狀況居民普查項(xiàng)目中初次確診的GD患者，共360例。其中女210例，男150例；年齡18～65歲，平均年齡（42.6±22.5）歲；病程 0.2～2年。以尿碘中位數(shù)（MUI）正常者為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組（A組），根據(jù)A組研究對(duì)象的一般情況，分別配對(duì)MUI偏高者進(jìn)入B組，偏低者進(jìn)入C組，每組120例。配對(duì)原則：性別相同，年齡差＜5歲，病程差＜1年。A組男性52例，女性 68例，平均年齡（44.7±13.4）歲，癥狀持續(xù)時(shí)間（14.1±9.6）個(gè)月；B組男性41例，女性79例，平均年齡（45.1±10.8）歲，癥狀持續(xù)時(shí)間（16.9±10.7）個(gè)月；C組男性57例，女性63例，平均年齡（43.1±12.9）歲，癥狀持續(xù)時(shí)間（15.3±9.6）個(gè)月。各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。GD、甲狀腺功能減退癥診斷參考《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查》[4]，采用2011年ATA/AACE標(biāo)準(zhǔn)[5]；尿碘水平：尿碘中位數(shù)參照 WHO 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[6]。正常：100～299 μg/L，偏高：＞300 μg/L，偏低：＜100 μg/L。本研究由南陽醫(yī)專醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：宛醫(yī)專201223號(hào)）。所有患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 18～65歲的GD患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未完成調(diào)查和檢測(cè)的患者；合并糖尿病患者；血液疾病患者；合并心、肝、腎等疾病的患者。

1.4 治療方法 三組研究對(duì)象均接受基本治療，并給予標(biāo)準(zhǔn)ATD治療。治療方案：丙硫氧嘧啶（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021082，PTU），治療期劑量以5 mg/（kg·d）為標(biāo)準(zhǔn)，3次/d，口服。減量期以臨床癥狀、體征緩解，且促甲狀腺激素（TSH）指標(biāo)正常開始，2周減少藥物劑量1次，每次減少比例為1/12。維持期治療：當(dāng)減量期PTU減少至25 mg/d時(shí)，進(jìn)入維持治療期，PTU劑量為25 mg/d，維持6個(gè)月。血清檢驗(yàn)顯示TSH、T3、T4指標(biāo)正常，TSAb陰性時(shí)即可停藥。在停藥后1個(gè)月、3個(gè)月、1年、3年時(shí)，分別復(fù)查TSH、T3、T4各1次。6個(gè)月內(nèi)若出現(xiàn)TSH高或低，給予相應(yīng)處理；TSH 正常（0.35～4.94）μIU/ml，即為痊愈。治療結(jié)束 3 年后，出現(xiàn) TSH 降低（＜0.35 μIU/ml），視為甲亢復(fù)發(fā)；出現(xiàn) TSH 升高（＞4.94 μIU/ml），視為發(fā)生甲狀腺功能減退，均給予相應(yīng)的處理。治療結(jié)束后3年為臨床觀察終止點(diǎn)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 入組時(shí)采集基線MUI：采用尿碘砷鈰催化分光光度測(cè)定方法（WS/T107-2006）進(jìn)行檢測(cè)，儀器：723型分光光度計(jì)（上海菁華科技儀器有限公司）。治療結(jié)束后隨訪3年。觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)有效率、甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)率、甲狀腺功能減退發(fā)生率、療程及副作用。有效：甲亢癥狀緩解，甲狀腺功能正常，ATD藥物停用6個(gè)月無甲亢復(fù)發(fā)。甲亢復(fù)發(fā)：ATD藥物停用6個(gè)月～3年，發(fā)生甲亢；甲減發(fā)生：治療期間發(fā)生的與ATD劑量無關(guān)的甲狀腺功能減退，或甲狀腺功能減退癥需要補(bǔ)充甲狀腺素。療程：指從服用ATD開始，至維持期結(jié)束，且6個(gè)月內(nèi)無甲亢復(fù)發(fā)的治療天數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組有效率比較 三組有效率比較：A組＞B組＞C組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 三組有效率比較[例（%）]

2.2 三組甲亢復(fù)發(fā)率比較 C組甲亢復(fù)發(fā)率高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；A組和B組的甲亢復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 三組甲亢復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.3 三組甲減發(fā)生率比較 B組甲減發(fā)生率高于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；A組和C組的甲減發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 三組甲減發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 三組平均療程比較 三組平均療程比較：C組＞B組＞A組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表4。

表4 三組平均療程比較（d，±s）

表4 三組平均療程比較（d，±s）

注：A 組與 B 組比較，t＝69.8，P＝0.001＜0.05；A 組與 C 組比較，t＝49.5，P＝0.001＜0.05；B 組與 C 組比較，t＝51.8，P＝0.001＜0.05。

組別 n 平均療程A組B組C組120 120 120 698.8±52.7 675.4±62.9 732.6±62.6

2.5 三組發(fā)生副作用情況比較 三組均無明顯副作用。

3 討論

碘是人體必需的微量元素，是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，合成的甲狀腺激素會(huì)發(fā)揮其生理作用[7]。多項(xiàng)研究顯示，碘營(yíng)養(yǎng)狀況與甲狀腺疾病密切相關(guān)，但高碘對(duì)甲狀腺功能的影響尚不明確[8～9]，既可造成甲減，也可造成甲亢。碘營(yíng)養(yǎng)狀況受地域、水源、氣候、攝入水平等多種因素影響，而尿碘的排泄與碘攝入量密切相關(guān)，故尿碘中位數(shù)是反映碘攝入量和評(píng)價(jià)碘營(yíng)養(yǎng)狀況的較好指標(biāo)[10]。

本研究通過對(duì)碘營(yíng)養(yǎng)狀況普查，對(duì)不同尿碘水平的GD患者服用ATD的效果進(jìn)行了比較分析，結(jié)果顯示，尿碘水平與ATD療效有一定的聯(lián)系。尿碘水平正常，有效率高，甲亢復(fù)發(fā)率低，甲減發(fā)生率相對(duì)較低，但療程中等時(shí)間；尿碘水平高，有效率可，治療周期短，甲亢復(fù)發(fā)率低，但甲減發(fā)生率高；尿碘水平低，有效率低，治療周期長(zhǎng)，甲亢復(fù)發(fā)率高，甲減發(fā)生率低。提示尿碘水平適中或偏高，有利于ATD產(chǎn)生抗甲狀腺療效，治療周期應(yīng)注意調(diào)整，在ATD治療的維持期，應(yīng)縮短治療時(shí)間，以保護(hù)甲狀腺功能；尿碘水平偏低，雖甲減發(fā)生率低，但抗甲狀腺療效受到影響，因此在治療時(shí)，應(yīng)增加碘營(yíng)養(yǎng)供給，且在治療周期中，延長(zhǎng)減量期的間隔周期或調(diào)低減藥劑量，有利于提升抗甲狀腺效果。

綜上所述，GD患者碘營(yíng)養(yǎng)狀況與ATD療效有相關(guān)性。尿碘水平正常，有效率高；尿碘水平高，治療周期短，但甲減發(fā)生率高；尿碘水平低，有效率低，治療周期長(zhǎng)，甲亢復(fù)發(fā)率高。提示治療GD時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的碘營(yíng)養(yǎng)狀況，采用相應(yīng)的改善碘營(yíng)養(yǎng)狀況措施，調(diào)整ATD應(yīng)用策略。