1.陜西省榆林市第二醫(yī)院超聲診斷科 (陜西 榆林 710018)

2.北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(北京 100191)

劉曉妮1 賀利霞1 蔣 潔2

食管癌是消化道腫瘤中預(yù)后較差的惡性腫瘤，臨床報(bào)道其5年生存率僅15～20%，我國(guó)作為食管癌高發(fā)地區(qū)，其診斷及治療是臨床研究重點(diǎn)內(nèi)容[1]。食管癌的預(yù)后效果與臨床分期息息相關(guān)，早期對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)手術(shù)方式及預(yù)后評(píng)估意義重大[2]。目前食管癌術(shù)前分期常用方法為食管鋇餐造影、胸部CT、磁共振掃描(MRI)、PET-CT及超聲內(nèi)鏡(EUS)等，各方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。CT是食管癌診斷常用手段，食管癌分期診斷價(jià)值有限，PET-CT是將PET與CT同機(jī)結(jié)合，利用組織代謝異常狀態(tài)診斷腫瘤，臨床研究證實(shí)對(duì)食管癌轉(zhuǎn)移灶診斷特異性高于增強(qiáng)CT[3]。EUS是目前唯一能清晰顯示食管壁內(nèi)部結(jié)構(gòu)的檢查方式，可準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)程度及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于食管癌術(shù)前診斷、手術(shù)方案的制定及預(yù)后價(jià)值評(píng)估均有較高的臨床價(jià)值[4]。隨著不同檢查方式的發(fā)展，多種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用逐漸被用于臨床以提高診斷效能，并取得一定突破。本研究將EUS及PET-CT兩種方式結(jié)合用于食管癌術(shù)前T、N分期診斷，效果較好，可為臨床診斷提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年7月至2018年2月間收治的72例食管癌患者作為研究對(duì)象，所有患者在術(shù)前均行EUS及PET-CT檢查，術(shù)后經(jīng)病理確診。其中男47例，女25例，年齡38～69歲，平均(54.62±6.58)歲；鱗癌35例，腺鱗癌24例，腺癌13例。

1.2 檢查方法 EUS檢查：采用Olympus GF-UM200超聲內(nèi)鏡，探頭直徑2.6mm?；颊叱Ｒ?guī)禁飲食4-6h，術(shù)前30min給予咪唑安定(0.05mg/Kg)靜脈注射。術(shù)前口服胃鏡潤(rùn)滑膠漿，取左臥位，置入超聲內(nèi)鏡探查食管，確定病變部位后稍倒退內(nèi)鏡，采用水囊法將探頭對(duì)準(zhǔn)病灶進(jìn)行探查，記錄腫瘤浸潤(rùn)食道壁情況及其與周圍血管及淋巴結(jié)的關(guān)系，并固定拍照。根據(jù)淋巴結(jié)回聲及形態(tài)判定其性質(zhì)。內(nèi)鏡所取標(biāo)本固定后送病理檢查。

PET-CT檢查：采用美國(guó)GE公司Discovery LS PET/CT一體機(jī)進(jìn)行掃描，檢查前患者禁食4h以上，患者取平臥位，調(diào)整呼吸后注射示蹤劑18F-FDG 。先行CT透射掃描，掃描參數(shù)：電壓140kV，電流90mA，矩陣512×512；PET掃描采用2D掃描，矩陣為128×128，每個(gè)床位斷層面35層，全身掃描采集4～7個(gè)床位，每個(gè)床位4～5min。掃描圖像重建采用有序子集的最大期望值法，獲得橫斷位、矢狀位及冠狀位PET圖像、CT圖像及融合圖像，選擇病變興趣區(qū)并測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)。根據(jù)CT所示病變大小、形態(tài)及與周圍組織關(guān)系等情況，結(jié)合PET所示代謝情況，綜合分析腫瘤及淋巴結(jié)情況。

T、N分期標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第七版[5]：T1期：累及黏膜下層；T2期：腫瘤累及固有肌層；T3期：累及外膜及食管旁組織；T4：與臨近器官相連。N0期：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；N1：有1～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：有7～15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：大于15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

以上圖像均由兩位資深影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見不一致的病例經(jīng)商討一致后定論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析EUS、PET-CT及兩者聯(lián)合診斷食管癌T、N分期的診斷效能，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩種方法診斷價(jià)值的比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 本研究所有病例均EUS及PET-CT檢查，并進(jìn)行T、N分期診斷，術(shù)后經(jīng)病理確診。部分病例影像學(xué)表現(xiàn)見圖1-4。

2.2 EUS檢查對(duì)食管癌T、N分期的診斷價(jià)值 EUS診斷食管癌T、N分期的總體正確率為75.00%、80.56%，各分期診斷價(jià)值見表1。

2.3 PET-CT檢查對(duì)食管癌T、N分期的診斷價(jià)值 PET-CT診斷食管癌T、N分期的總體正確率為79.16 %、 88.88%，與EUS相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各分期診斷價(jià)值見表2。

2.4 EUS聯(lián)合PET-CT檢查對(duì)食管癌T、N分期的診斷價(jià)值 EUS聯(lián)合PET-CT診斷食管癌T、N分期的總體正確率為95.83 %、98.61%，診斷準(zhǔn)確性大于單一EUS及PET-CT診斷，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與各分期診斷價(jià)值見表3。

3 討 論

手術(shù)切除是食管癌治療的重要手段，手術(shù)術(shù)式的選擇、患者預(yù)后、腫瘤與周圍組織關(guān)系及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，為避免治療不當(dāng)或不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前進(jìn)行食管癌TNM分期，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

EUS是近幾十年來(lái)興起并迅速發(fā)展的影像學(xué)新型檢查技術(shù)，將內(nèi)窺鏡及超聲技術(shù)相結(jié)合，極大提高內(nèi)鏡的診治范疇及診斷能力。EUS用于食管疾病的診斷可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜表面形態(tài)、細(xì)微結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)的范圍；超聲掃描可獲得消化道各層次組織學(xué)特征及臨近組織超聲圖像；另外，EUS還可通過活檢孔進(jìn)行病灶活檢及組織學(xué)檢查，提高診斷準(zhǔn)確性[6]。研究報(bào)道，EUS提供的檢查信息可改變一半以上食管癌患者臨床治療方案，降低患者的治療費(fèi)用及侵入性治療的風(fēng)險(xiǎn)[7]。胸部CT掃描也是食管癌分期中常用影像學(xué)手段，可顯示病變部位、大小及周圍臟器的關(guān)系，觀察淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但CT診斷食管癌僅通過食管厚度、病變組織強(qiáng)化異常情況進(jìn)行判斷，可較好地區(qū)分較大腫瘤與正常組織、顯示病變的邊界，但對(duì)于一些較小的病灶、強(qiáng)化程度與正常食管相似的病變較難發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期診斷價(jià)值有限[8]。PET-CT是將解剖影像學(xué)及代謝學(xué)相結(jié)合的診斷方法，不僅具有CT高分辨率，可精確的顯示病灶解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，還可通過18F-FDG代謝變化顯示病灶代謝狀況[9]。

表1 EUS檢查對(duì)食管癌T、N分期的診斷價(jià)值

表2 PET-CT檢查對(duì)食管癌T、N分期的診斷價(jià)值

表3 EUS聯(lián)合PET-CT檢查對(duì)食管癌T、N分期的診斷價(jià)值

圖1-4 食管癌患者EUS及PET-CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)。圖1-2：EUS示食管腫瘤侵犯黏膜下層。圖3-4：PET-CT顯示縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

本研究探究了單一EUS、PETCT檢查及兩者聯(lián)合診斷對(duì)食管癌T、N分期的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，EUS診斷食管癌T、N分期的總體正確率為75.00%、80.56%；PET-CT診斷食管癌T、N分期的總體正確率為79.16%、88.88%，提示兩者均對(duì)于食管癌分期有一定的診斷價(jià)值。值得注意的是，PET-CT在診斷食管癌N分期的準(zhǔn)確性略高于EUS，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PET-CT可能在診斷患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢(shì)。但既往對(duì)PET-CT診斷食管癌N分期的研究不盡相同，Munden[10]等人認(rèn)為PET-CT并不能顯著改善食管癌N分期的準(zhǔn)確性，因?yàn)槭彻馨┰l(fā)灶FDG高攝取會(huì)掩蓋腫瘤周圍淋巴結(jié)攝取，影響判斷；本研究出現(xiàn)N分期診斷準(zhǔn)確性略高的原因可能是病灶周圍的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較少，患者掃描過程中心臟波動(dòng)、血管波動(dòng)等干擾對(duì)檢查結(jié)果影響較小[11]。因單一診斷常具有部分檢查不清或診斷失誤的情況，因此，多種方法聯(lián)合現(xiàn)被用于臨床以提高診斷準(zhǔn)確性。EUS聯(lián)合PETCT檢查可發(fā)揮EUS對(duì)病灶結(jié)構(gòu)的精確診斷，同時(shí)兼具PET-CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的優(yōu)勢(shì)，兩者聯(lián)合可為臨床提供更為準(zhǔn)確的診斷[12]。本研究結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合診斷總體正確率為95.83%、98.61%，診斷準(zhǔn)確性大于單一EUS及PET-CT診斷，提示聯(lián)合診斷對(duì)食管癌T、N分期具有更高的診斷價(jià)值。既往關(guān)于EUS聯(lián)合PET-CT診斷食管癌分期的研究較少，本研究結(jié)果為臨床食管癌T、N分期診斷提供新的思路。

綜上，EUS聯(lián)合PET-CT檢查對(duì)食管癌術(shù)前T、N分期診斷準(zhǔn)確性較好，診斷效能優(yōu)于單一EUS及PET-CT檢查，臨床可加以推廣以提高食管癌術(shù)前診斷。