1.山東省濱州市第二人民醫(yī)院(沾化區(qū)人民醫(yī)院)超聲二科

2.山東省濱州市沾化區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站檢驗(yàn)科 (山東 沾化 256800)

3.山東省濱州市第二人民醫(yī)院(沾化區(qū)人民醫(yī)院)CT-MRI室

4.山東省濱州市第二人民醫(yī)院(沾化區(qū)人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科普通病區(qū) (山東 沾化 256800)

5.山東省濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (山東 濱州 256600)

王 超1 王啟榮2 李明春3王明濤4 王 霞1 周文姬1崔廣和5

頸動(dòng)脈粥樣硬化是臨床上常見的全身性疾病，主要是由于動(dòng)脈壁變厚、失去彈性，頸動(dòng)脈易損斑塊繼發(fā)血栓或破潰形成[1]。頸動(dòng)脈硬化斑塊是引起頸動(dòng)脈狹窄的主要原因，而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是引起缺血性心腦血管疾病的重要因素之一，因此，準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性對(duì)于臨床治療有重要意義[2]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒顯像、超聲造影、多層螺旋手段血管成像、磁共振成像于臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。多層螺旋CTA可以清晰顯示斑塊性質(zhì),確定狹窄程度，超聲造影(CEUS)可以顯示血管走行、管腔內(nèi)徑、管壁內(nèi)-中膜厚度及血管內(nèi)斑塊形成[4-5]。本研究多層螺旋CTA與超聲造影聯(lián)合在頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年5月我院收治的頸動(dòng)脈斑塊狹窄患者120例，先后進(jìn)行頸動(dòng)脈CTA、CEUS檢查。其中男性75例，女性45例；年齡42-73歲，平均(56.98±5.71)歲；臨床癥狀為頭暈31例，輕度偏癱35例，發(fā)作性眩暈29例，步態(tài)不穩(wěn)15例，短暫黑朦10例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為頸動(dòng)脈斑塊狹窄患者；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)研究；③患者及家屬知情并同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能障礙；②合并下肢血管潰瘍斑塊；③合并下肢深靜脈血栓形成；④合并夾層動(dòng)脈瘤；⑤造影劑使用禁忌患者。

1.3 方法

1.3.1 頸動(dòng)脈CTA檢查：通過GE 64排螺旋CT掃描機(jī)，患者取仰臥位，肩部盡量下垂，掃描時(shí)囑咐患者避免吞咽動(dòng)作。通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射優(yōu)維顯，注射速率3.0-4.0mL/s，掃描范圍由足側(cè)向頭側(cè)掃描，從主動(dòng)脈弓至顱底Wills動(dòng)脈環(huán)。掃描參數(shù)包括管電壓120kV、管電流120mA、探測(cè)器排列64×0.625、準(zhǔn)直器寬度0.625mm、層厚0.9mm、層間距0.45mm。應(yīng)用后處理工作站進(jìn)行重建，圖像重建層厚2.0mm，重建間隔2.0mm，通過橫斷面圖像尋找病變，然后通過不同后處理重建技術(shù)結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、切割以顯示病灶。重建方法包括最大密度投影、多平面重組、曲面重組、容積重現(xiàn)。

1.3.2 超聲造影：使用百勝M(fèi)y Lab Classic彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7-13MHz。患者取仰臥位，墊高患者肩部以暴露頸部，頭略后仰并略偏向檢查對(duì)側(cè)，聲束與血管縱徑夾角＜60°，通過常規(guī)彩色多普勒超聲掃查頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度以及斑塊情況。將斑塊處局部放大后行超聲造影，造影劑采用聲諾維，劑量為59mg，采用5mL生理鹽水配制，經(jīng)充分震蕩后，經(jīng)左側(cè)肘正中靜脈注射2.0mL造影劑，利用低機(jī)械指數(shù)諧波超聲造影程序進(jìn)行造影成像，儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)圖像2min，利用Qontraxt軟件進(jìn)行分析，獲取斑塊增強(qiáng)曲線，計(jì)算斑塊處狹窄率。

1.3.3 病理檢查：120例頸動(dòng)脈狹窄患者入組本研究，手術(shù)共獲得120個(gè)頸動(dòng)脈斑塊，每個(gè)組織塊經(jīng)統(tǒng)一病理處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 多層螺旋CTA對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：①穩(wěn)定性斑塊：鈣化斑塊,表面光滑的纖維斑塊，表面光滑且以鈣化為主的混合型斑塊；②易損斑塊：軟斑塊(CT值≤50Hu)，表面粗糙的纖維斑塊，潰瘍斑塊及混合型斑塊。

1.4.2 超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]：①穩(wěn)定性斑塊：斑塊內(nèi)無血流或見1-2處點(diǎn)狀血流；②易損斑塊：斑塊內(nèi)3處以上點(diǎn)狀血流或1處以上條狀血流。

1.4.3 病理診斷頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]：根據(jù)AHA指南，將斑塊分為Ⅰ型：肉眼無陽性改變，鏡下表現(xiàn)為少量含脂滴的泡沫細(xì)胞；Ⅱ型：鏡下見大量巨噬細(xì)胞，有時(shí)有少量肥大細(xì)胞，大體標(biāo)本有時(shí)可見脂質(zhì)條紋；Ⅲ型：鏡下有細(xì)胞外脂滴和孤立的脂池；Ⅳ型：又稱粥樣瘤，屬于進(jìn)展期早期，形成界限明顯的脂質(zhì)核心，而不伴有其他復(fù)雜病變，如表面缺損、斑塊內(nèi)出血和血栓形成等；Ⅴ型：存在大量新生纖維結(jié)締組織，伴有脂質(zhì)核心時(shí)定義為Ⅴa型、伴有脂質(zhì)核心時(shí)定義為Ⅴb型、無脂核或脂質(zhì)含量很少時(shí)定義為Ⅴc型；Ⅵ型：指在Ⅳ型、Ⅴ型上發(fā)展的復(fù)雜病變，伴表面潰瘍定義為Ⅵa型、伴斑塊內(nèi)出血或血腫定義為Ⅵb型、伴血栓形成定義為Ⅵc型。穩(wěn)定型斑塊包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴa型、Ⅴb型、Ⅴc型；不穩(wěn)定型斑塊包括Ⅵa型、Ⅵb型、Ⅵc型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)均采取雙人錄入EXCEl表格，計(jì)量資料以()表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，兩組間采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取%表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈CTA檢查與病理檢查結(jié)果比較 120例頸動(dòng)脈斑塊CTA檢查中，與病理檢測(cè)結(jié)果一致性準(zhǔn)確度81.66%，靈敏度60.00%,特異度90.59%，Kappa=0.533，P＜0.05，見表1。CTA檢查影像結(jié)果見圖1-3。

2.2 CEUS與病理檢查結(jié)果比較 120例頸動(dòng)脈斑塊CEUS檢查中，與病理檢測(cè)結(jié)果一致性準(zhǔn)確度88.33%，靈敏度72.73%,特異度94.25%，Kappa=0.70，P＜0.05，見表2。超聲造影檢查影像結(jié)果見圖4-6。

表1 頸動(dòng)脈CTA檢查與病理檢查結(jié)果比較

表2 頸動(dòng)脈超聲造影檢查與病理檢查結(jié)果比較

表3 頸動(dòng)脈CTA與CEUS聯(lián)合檢查與病理檢查結(jié)果比較

表4 CTA、CEUS以及二者聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較

圖1-3為頸動(dòng)脈CTA檢查圖，圖1 頸動(dòng)脈壁增厚；圖2 穩(wěn)定性斑塊；圖3 易損斑塊。圖4-6為頸動(dòng)脈超聲造影圖，圖4 超聲造影內(nèi)中膜增厚；圖5 穩(wěn)定性斑塊：內(nèi)無血流；圖6 易損斑塊：超過3處以上點(diǎn)狀血流，未見條狀血流。

2.3 多層螺旋CTA與CEUS聯(lián)合檢查與病理檢查結(jié)果比較 120例頸動(dòng)脈斑塊CTA與CEUS聯(lián)合檢查中，與病理檢測(cè)結(jié)果一致性準(zhǔn)確度91.67%，靈敏度78.79%,特異度96.55%，Kappa=0.783，P＜0.05，見表3。

2.4 CTA、CEUS以及二者聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較 CTA聯(lián)合CEUS評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性，其準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)CTA與單獨(dú)CEUS檢測(cè)，見表4。

3 討 論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦梗死最主要的病因和危險(xiǎn)因素，近幾年研究發(fā)現(xiàn)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)不僅與頸動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，同時(shí)與斑塊的易損破裂有關(guān)，斑塊的形態(tài)由簡單變?yōu)閺?fù)雜、性質(zhì)由穩(wěn)定性變?yōu)椴环€(wěn)定性，斑塊破裂形成血栓，最終將導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈梗塞的發(fā)生[10]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)由于動(dòng)脈管壁的代償性擴(kuò)張，即使斑塊體積有一定程度的增加，管腔面積仍然可保持長時(shí)間不變，因此，單純的頸動(dòng)脈中度狹窄并不易導(dǎo)致腦缺血癥狀，這類斑塊被稱為穩(wěn)定性斑塊，而斑塊出現(xiàn)破裂、出血、脫落或阻塞血管將造成腦組織缺血，這類斑塊被稱為不穩(wěn)定斑塊[11]。粥樣斑塊的穩(wěn)定性判斷，對(duì)患者預(yù)后評(píng)估具有重要提示作用，在臨床上越來越受到關(guān)注。

超聲造影是一種新型無創(chuàng)技術(shù)，可以通過準(zhǔn)確測(cè)量狹窄，并能反映斑塊性質(zhì)，從而用于評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，而超聲造影劑具有與紅細(xì)胞類似的血液流變學(xué)特征，可用于觀察組織的灌注情況，研究表明破裂斑塊內(nèi)微血管密度明顯高于未破裂斑塊，超聲造影可以顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管以及密度，可用于反映粥樣斑塊的穩(wěn)定性[12]。而超聲受操作手法和頸內(nèi)動(dòng)脈的走行位置限制，往往只能檢查到頸內(nèi)動(dòng)脈起始段2-3cm長的范圍，超出此范圍往往難以探測(cè)，頸動(dòng)脈分叉部位較高時(shí)，也不利于超聲的檢查，此外超聲檢查空間分辨率和對(duì)比率不高，對(duì)于斑塊的輪廓、邊緣形態(tài)、不均勻軟斑塊內(nèi)部成分顯示不佳，特別是對(duì)于鈣化表面的斑塊，由于其后方聲影的影響，無法對(duì)其成分進(jìn)行評(píng)估。CTA具有成像快，時(shí)間分辨率以及空間分辨率較高，能夠顯示血管畸形，能夠分辨血管壁鈣化的程度，顯示范圍廣、能夠顯示從主動(dòng)脈弓到Willis環(huán)之間的血管樹，能夠用測(cè)微計(jì)計(jì)算狹窄程度。但CTA無法提供斑塊生物學(xué)信息，如斑塊內(nèi)新生血管及斑塊炎癥以及是否發(fā)生潰瘍。

本研究中采用CTA與CEUS評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性結(jié)果與病理診斷結(jié)果具有一致性，且超聲造影較CTA更有優(yōu)勢(shì)，這可能與超聲造影可顯示斑塊內(nèi)新生血管情況，而CTA無法觀察到斑塊內(nèi)新生血管情況有關(guān)，孫曉峰等[13]研究結(jié)果支持本結(jié)論。梁輝清等[14]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合多層螺旋CTA與超聲造影，以CTA螺旋掃描技術(shù)、靜脈團(tuán)注對(duì)比劑及計(jì)算機(jī)圖像重組來獲得三維重建圖像不僅彌補(bǔ)了超聲的不足，還能根據(jù)CT值的不同判斷斑塊的性質(zhì)及特征，可增加頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性檢測(cè)準(zhǔn)確率，本研究中通過聯(lián)合多層螺旋CTA與超聲造影評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性發(fā)現(xiàn)：CTA聯(lián)合CEUS評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性，其準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)CTA與單獨(dú)CEUS檢測(cè)，與其研究結(jié)果一致。

綜上所述，多層螺旋CTA與超聲造影聯(lián)合在頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性具有積極作用，可顯著提高診斷準(zhǔn)確率。