中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院神經(jīng)外科 (江西 南昌 330002)

熊鵬舉 鄧 磊 錢鎖開

垂體瘤是臨床常見顱內(nèi)腫瘤，約占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的10～15%，90%垂體瘤為良性腺瘤，少數(shù)為增生，極少數(shù)為癌[1]。根據(jù)其生物學(xué)行為可將垂體瘤分為侵襲性腫瘤及非侵襲性腫瘤，其中侵襲性垂體瘤生物學(xué)行為與惡性腫瘤類似，此類腫瘤可侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)，壓迫視神經(jīng)可造成視力下降，壓迫第三腦室可產(chǎn)生腦積水癥狀，威脅患者身體健康及生活質(zhì)量[2-3]。目前臨床治療垂體腺瘤主要采用外科手術(shù)，其中經(jīng)鼻蝶入路是常見手術(shù)方式，對(duì)于部分無廣泛侵襲的腫瘤可輕松切除，但對(duì)于侵襲性垂體瘤，因侵犯臨近組織，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難以徹底清除，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，因此術(shù)前了解腫瘤生長(zhǎng)方式及其與周圍組織的關(guān)系對(duì)于手術(shù)效果及預(yù)后具有重要的臨床意義[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像(MRI)被廣泛用于顱腦腫瘤的診斷中，取得良好的效果[5]。本研究回顧性分析了經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的55例侵襲性垂體瘤患者的臨床資料，分析術(shù)前垂體瘤的MRI影像學(xué)特征，探討MRI對(duì)侵襲性垂體瘤的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2017年12月我院收治的55例行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的侵襲性垂體瘤患者作為研究對(duì)象，其中男26例，女29例，年齡26～69歲，平均(46.56±5.89)歲。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、視力下降、肢端肥大，女性可出現(xiàn)泌乳、停經(jīng)等癥狀，男性可表現(xiàn)為乳房發(fā)育、性欲下降等。

1.2 方法 采用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的3.0T Magnetom Impact超導(dǎo)型磁共振儀進(jìn)行垂體MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查。掃描采用頭顱線圈，掃描參數(shù)：T 1 W I采用快速自旋回波序列(TR/TE：460ms/15ms，視野：160×160mm，矩陣256×256)、T2WI(TR/TE：3000ms/98ms，視野：2 3 0×2 3 0 m m，矩陣256×256)，軸位掃描層厚/層距：5mm/6.5mm；冠狀面/矢狀位掃描層厚：2.5mm/2.75mm。平掃后進(jìn)行三維增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.1mmoL/Kg，掃描參數(shù)同上。

MRI圖像分析：術(shù)前MR影像學(xué)資料由醫(yī)院神經(jīng)外科及影像科各2名醫(yī)師進(jìn)行MR圖像分析，對(duì)腫瘤大小、形態(tài)、部位、信號(hào)強(qiáng)度特點(diǎn)，向周圍組織浸潤(rùn)程度及方向等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)海綿竇的侵犯程度參考Knosp等人提出的MRI鞍區(qū)頸動(dòng)脈海綿竇及床突上段劃分的五級(jí)分類法[6]：0級(jí)，海綿竇正常，腫瘤外緣未超過內(nèi)側(cè)緣連線；I級(jí)，海綿竇靜脈叢內(nèi)側(cè)增強(qiáng)消失，腫瘤外側(cè)緣超過內(nèi)側(cè)緣連線但未超過中切線；II級(jí)，海綿竇靜脈叢內(nèi)側(cè)及上下方增強(qiáng)部分均消失，腫瘤外側(cè)緣超過中心連線但為超過外切線；III級(jí)，海綿竇靜脈叢內(nèi)外側(cè)及上下方增強(qiáng)部分消失，腫瘤外側(cè)緣超過外側(cè)緣連線；IV級(jí)，海綿竇增強(qiáng)完全消失，腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。將符合III～I(xiàn)V級(jí)的浸潤(rùn)病例視為海綿竇侵襲。圖像均經(jīng)4名醫(yī)師討論采取一致性意見，根據(jù)術(shù)前MRI評(píng)估并結(jié)合患者病情進(jìn)行手術(shù)方案制定及實(shí)施，術(shù)中觀察腫瘤質(zhì)地、大小、浸潤(rùn)性情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示。

2 結(jié) 果

2.1 MRI表現(xiàn) 55例患者垂體瘤最大徑均＞10mm，病灶形態(tài)呈不規(guī)則型，部分邊界不清晰，瘤體平均大小為24×28mm。MRI掃描表現(xiàn)為T1WI掃描呈等、稍低信號(hào)，其中10例患者伴有壞死、囊變，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，信號(hào)分布不均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，囊變、壞死部分不強(qiáng)化。

鞍上及鞍內(nèi)侵犯：腫瘤向上生長(zhǎng)穿過鞍膈到達(dá)鞍池以上層面患者22例，視神經(jīng)不同程度受壓，鞍隔處表現(xiàn)為“束腰征”；35例患者可見鞍底塌陷，可見不同程度骨質(zhì)吸收變薄，其中10例腫瘤組織突入蝶竇。

海綿竇侵犯：55例患者均對(duì)周圍組織有不同程度的侵犯，根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇浸潤(rùn)五級(jí)分類法分類，本組病例(左右側(cè)各計(jì)1例)0級(jí)42例；I級(jí)24例；II級(jí)28例，III級(jí)12例，IV級(jí)4例。部分病例表現(xiàn)詳見圖1-6。

圖1 增強(qiáng)前DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC測(cè)量示意圖。

圖2 同一患者同一層面增強(qiáng)后DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC測(cè)量示意圖。

2.2 手術(shù)及病理表現(xiàn) 55例患者經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)中均可見腫瘤組織與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)切除難度較大。術(shù)中可見55例患者中22例患者腫瘤組織侵犯鞍上；侵犯蝶竇患者10例，與MRI診斷結(jié)果一致；MRI所示海綿竇侵犯情況與手術(shù)檢查結(jié)果比較，42例0級(jí)病例術(shù)中未見海綿竇侵犯；22例I級(jí)浸潤(rùn)病例中3例術(shù)中證實(shí)有海綿竇浸潤(rùn)；28例II級(jí)浸潤(rùn)病例中8例證實(shí)有海綿竇侵犯；12例III級(jí)浸潤(rùn)病例及4例IV級(jí)浸潤(rùn)病例術(shù)中均證實(shí)有海綿竇侵犯。MRI診斷鞍上及鞍內(nèi)侵犯符合率為100%，診斷海綿竇侵犯符合率為90.00%。

3 討 論

圖1-6 侵犯性垂體瘤MRI T1WI冠狀位（圖1、3、5）及矢狀位（圖2、4、6）表現(xiàn)。圖1-2：患者女，MRI可見呈稍高信號(hào)，腫瘤侵犯鞍底，術(shù)中見病變突破鞍底腦膜，向下侵及蝶竇及斜坡，界限清楚；圖3-4：患者男，MRI可見鞍隔處呈現(xiàn)“束腰征”，侵入雙側(cè)海綿竇，腫瘤鞍上部位囊變；術(shù)中見腫瘤與周圍邊界不清，粘連緊密；圖5-6：患者男，MRI可見鞍上部位巨大囊變區(qū)，術(shù)中可見腫瘤界限清楚，與周圍組織稍有粘連。

垂體瘤起源于垂體前葉，是臨床常見顱內(nèi)腫瘤，部分垂體瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，其生物學(xué)特性與癌相似，被稱為侵襲性垂體瘤。侵襲性垂體瘤組織學(xué)雖為良性腫瘤，但過大的瘤體可侵犯周圍血管、組織(硬膜、骨質(zhì)、竇腔、腦等)及神經(jīng)，引發(fā)頭痛、視力下降、腦積水等占位性病變癥狀。對(duì)于巨大垂體瘤多采用手術(shù)切除方法治療，但侵襲性垂體瘤因與周圍組織粘連嚴(yán)重，徹底切除存在較大困難。即便如此，術(shù)前對(duì)腫瘤大小、位置、與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)并選擇合適的手術(shù)方法對(duì)于更好切除腫瘤具有較大的價(jià)值。

臨床上早期的垂體瘤診斷較大程度上依賴于如CT、MRI等影像學(xué)檢查的早期檢出，CT掃描可對(duì)病灶形態(tài)、大小、骨質(zhì)吸收等方面對(duì)腫瘤形態(tài)及侵犯范圍進(jìn)行評(píng)估，但CT成像空間分辨率不足以區(qū)分腫瘤及鞍膈等結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系[7]。MRI可從多方面了解腫瘤的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)、生長(zhǎng)方式及其與周圍組織的關(guān)系，MRI多平面成像可準(zhǔn)確反映鞍區(qū)結(jié)構(gòu)與腫瘤的關(guān)系，無骨質(zhì)偽影的干擾，另外其多參數(shù)成像可根據(jù)信號(hào)變化輔助評(píng)估病變，是診斷、鑒別侵襲性瘤體的最佳方法，對(duì)臨床制定手術(shù)方案、手術(shù)效果預(yù)測(cè)等具有重要的指導(dǎo)意義[8-9]。

MRI影像學(xué)診斷垂體瘤T1WI上多呈現(xiàn)等或低信號(hào)，而T2WI呈現(xiàn)等或高信號(hào)，部分患者伴有囊變。本研究中有6例患者伴壞死或囊變患者呈現(xiàn)T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，可能是囊變部位亞急性、慢性血腫中正鐵血紅蛋白等形成呈現(xiàn)的信號(hào)，這也是侵襲性垂體瘤混雜信號(hào)的原因之一[10]。岳欣[11]等人對(duì)不同瘤體大小的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，研究證實(shí)，大腺瘤的T1WI呈等或略低信號(hào)，T2W1呈高或等信號(hào)，微腺瘤平掃多呈等密度或低密度信號(hào)，增強(qiáng)后呈局限性低密度區(qū)，本研究與其研究結(jié)果一致。

垂體瘤的侵襲性是影響手術(shù)效果與預(yù)后的關(guān)鍵，較大的瘤體向上生長(zhǎng)可穿破鞍膈突入鞍上池，向下生長(zhǎng)可侵入蝶竇，向兩側(cè)生長(zhǎng)則可侵及海綿竇[12]。本組病例中22例患者腫瘤向上生長(zhǎng)穿過鞍膈到達(dá)鞍池以上層面，于鞍隔處表現(xiàn)為“束腰征”，此征像被被視為腫瘤向上侵襲的重要診斷標(biāo)志，也是鑒別于鞍上腦膜瘤的主要征象[13]。形成原因主要是較大瘤體在向上生長(zhǎng)突破鞍膈進(jìn)入鞍上池時(shí)，可在局部形成窄徑，造成瘤體呈現(xiàn)葫蘆型，形成這一特殊征象；本研究入組病例中35例患者可見鞍底塌陷，可見不同程度骨質(zhì)吸收變薄，提示鞍底骨質(zhì)下陷、鞍底塌陷及骨質(zhì)吸收等征象，即可認(rèn)為存在鞍內(nèi)侵犯。本研究中MRI對(duì)鞍內(nèi)及鞍上侵犯均與手術(shù)所見一致，診斷符合率為100%，提示MRI對(duì)垂體瘤上、下侵犯的診斷效果較好。腫瘤側(cè)向生長(zhǎng)可侵及海綿竇，海綿竇受累表現(xiàn)為正常海綿竇結(jié)構(gòu)變窄及消失或向一側(cè)移位，但海綿竇輕微累及及單純壓迫有時(shí)較難鑒別，本研究采用Knosp等人提出的五級(jí)分類法進(jìn)行海綿竇侵犯程度分析，并與臨床病理診斷進(jìn)行比較，其中MRI所示0級(jí)的侵犯病例，術(shù)中均證實(shí)無海綿竇侵犯，而III～I(xiàn)V級(jí)的病例術(shù)中均可見海綿竇侵犯，診斷符合率為90.00%，提示MRI對(duì)判斷海綿竇是否受累也有較好的診斷價(jià)值。江林[14]等人證實(shí)MRI可對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇病變區(qū)域、竇段包繞情況具有較高的診斷價(jià)值，本研究與其結(jié)論類似。但Knosp五級(jí)分類法尚未對(duì)頸動(dòng)脈包繞程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有一定的局限性，可增加其他判定方法進(jìn)一步進(jìn)行鑒定[15]。

綜上，MRI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可較好的顯示侵襲性垂體瘤大小、位置及生長(zhǎng)方向，臨床上可采用MRI掃描評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)性及其與周圍組織的關(guān)系，為臨床手術(shù)進(jìn)行提供參考。