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        侵襲性垂體瘤術(shù)前MRI信號(hào)特征及其診斷價(jià)值*

        2018-12-13 08:01:28中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院神經(jīng)外科江西南昌330002
        中國(guó)CT和MRI雜志 2018年12期
        關(guān)鍵詞:鞍底垂體瘤瘤體

        中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院神經(jīng)外科 (江西 南昌 330002)

        熊鵬舉 鄧 磊 錢鎖開

        垂體瘤是臨床常見顱內(nèi)腫瘤,約占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的10~15%,90%垂體瘤為良性腺瘤,少數(shù)為增生,極少數(shù)為癌[1]。根據(jù)其生物學(xué)行為可將垂體瘤分為侵襲性腫瘤及非侵襲性腫瘤,其中侵襲性垂體瘤生物學(xué)行為與惡性腫瘤類似,此類腫瘤可侵犯周圍組織結(jié)構(gòu),壓迫視神經(jīng)可造成視力下降,壓迫第三腦室可產(chǎn)生腦積水癥狀,威脅患者身體健康及生活質(zhì)量[2-3]。目前臨床治療垂體腺瘤主要采用外科手術(shù),其中經(jīng)鼻蝶入路是常見手術(shù)方式,對(duì)于部分無廣泛侵襲的腫瘤可輕松切除,但對(duì)于侵襲性垂體瘤,因侵犯臨近組織,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)難以徹底清除,術(shù)后極易復(fù)發(fā),因此術(shù)前了解腫瘤生長(zhǎng)方式及其與周圍組織的關(guān)系對(duì)于手術(shù)效果及預(yù)后具有重要的臨床意義[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,磁共振成像(MRI)被廣泛用于顱腦腫瘤的診斷中,取得良好的效果[5]。本研究回顧性分析了經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的55例侵襲性垂體瘤患者的臨床資料,分析術(shù)前垂體瘤的MRI影像學(xué)特征,探討MRI對(duì)侵襲性垂體瘤的診斷價(jià)值?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2015年2月至2017年12月我院收治的55例行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的侵襲性垂體瘤患者作為研究對(duì)象,其中男26例,女29例,年齡26~69歲,平均(46.56±5.89)歲。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、視力下降、肢端肥大,女性可出現(xiàn)泌乳、停經(jīng)等癥狀,男性可表現(xiàn)為乳房發(fā)育、性欲下降等。

        1.2 方法 采用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的3.0T Magnetom Impact超導(dǎo)型磁共振儀進(jìn)行垂體MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查。掃描采用頭顱線圈,掃描參數(shù):T 1 W I采用快速自旋回波序列(TR/TE:460ms/15ms,視野:160×160mm,矩陣256×256)、T2WI(TR/TE:3000ms/98ms,視野:2 3 0×2 3 0 m m,矩陣256×256),軸位掃描層厚/層距:5mm/6.5mm;冠狀面/矢狀位掃描層厚:2.5mm/2.75mm。平掃后進(jìn)行三維增強(qiáng)掃描,對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液,劑量為0.1mmoL/Kg,掃描參數(shù)同上。

        MRI圖像分析:術(shù)前MR影像學(xué)資料由醫(yī)院神經(jīng)外科及影像科各2名醫(yī)師進(jìn)行MR圖像分析,對(duì)腫瘤大小、形態(tài)、部位、信號(hào)強(qiáng)度特點(diǎn),向周圍組織浸潤(rùn)程度及方向等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)海綿竇的侵犯程度參考Knosp等人提出的MRI鞍區(qū)頸動(dòng)脈海綿竇及床突上段劃分的五級(jí)分類法[6]:0級(jí),海綿竇正常,腫瘤外緣未超過內(nèi)側(cè)緣連線;I級(jí),海綿竇靜脈叢內(nèi)側(cè)增強(qiáng)消失,腫瘤外側(cè)緣超過內(nèi)側(cè)緣連線但未超過中切線;II級(jí),海綿竇靜脈叢內(nèi)側(cè)及上下方增強(qiáng)部分均消失,腫瘤外側(cè)緣超過中心連線但為超過外切線;III級(jí),海綿竇靜脈叢內(nèi)外側(cè)及上下方增強(qiáng)部分消失,腫瘤外側(cè)緣超過外側(cè)緣連線;IV級(jí),海綿竇增強(qiáng)完全消失,腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。將符合III~I(xiàn)V級(jí)的浸潤(rùn)病例視為海綿竇侵襲。圖像均經(jīng)4名醫(yī)師討論采取一致性意見,根據(jù)術(shù)前MRI評(píng)估并結(jié)合患者病情進(jìn)行手術(shù)方案制定及實(shí)施,術(shù)中觀察腫瘤質(zhì)地、大小、浸潤(rùn)性情況。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示。

        2 結(jié) 果

        2.1 MRI表現(xiàn) 55例患者垂體瘤最大徑均>10mm,病灶形態(tài)呈不規(guī)則型,部分邊界不清晰,瘤體平均大小為24×28mm。MRI掃描表現(xiàn)為T1WI掃描呈等、稍低信號(hào),其中10例患者伴有壞死、囊變,T1WI呈高信號(hào),T2WI呈等或稍高信號(hào),信號(hào)分布不均勻,增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化,囊變、壞死部分不強(qiáng)化。

        鞍上及鞍內(nèi)侵犯:腫瘤向上生長(zhǎng)穿過鞍膈到達(dá)鞍池以上層面患者22例,視神經(jīng)不同程度受壓,鞍隔處表現(xiàn)為“束腰征”;35例患者可見鞍底塌陷,可見不同程度骨質(zhì)吸收變薄,其中10例腫瘤組織突入蝶竇。

        海綿竇侵犯:55例患者均對(duì)周圍組織有不同程度的侵犯,根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇浸潤(rùn)五級(jí)分類法分類,本組病例(左右側(cè)各計(jì)1例)0級(jí)42例;I級(jí)24例;II級(jí)28例,III級(jí)12例,IV級(jí)4例。部分病例表現(xiàn)詳見圖1-6。

        圖1 增強(qiáng)前DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC測(cè)量示意圖。

        圖2 同一患者同一層面增強(qiáng)后DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC測(cè)量示意圖。

        2.2 手術(shù)及病理表現(xiàn) 55例患者經(jīng)手術(shù)治療,術(shù)中均可見腫瘤組織與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,手術(shù)切除難度較大。術(shù)中可見55例患者中22例患者腫瘤組織侵犯鞍上;侵犯蝶竇患者10例,與MRI診斷結(jié)果一致;MRI所示海綿竇侵犯情況與手術(shù)檢查結(jié)果比較,42例0級(jí)病例術(shù)中未見海綿竇侵犯;22例I級(jí)浸潤(rùn)病例中3例術(shù)中證實(shí)有海綿竇浸潤(rùn);28例II級(jí)浸潤(rùn)病例中8例證實(shí)有海綿竇侵犯;12例III級(jí)浸潤(rùn)病例及4例IV級(jí)浸潤(rùn)病例術(shù)中均證實(shí)有海綿竇侵犯。MRI診斷鞍上及鞍內(nèi)侵犯符合率為100%,診斷海綿竇侵犯符合率為90.00%。

        3 討 論

        圖1-6 侵犯性垂體瘤MRI T1WI冠狀位(圖1、3、5)及矢狀位(圖2、4、6)表現(xiàn)。圖1-2:患者女,MRI可見呈稍高信號(hào),腫瘤侵犯鞍底,術(shù)中見病變突破鞍底腦膜,向下侵及蝶竇及斜坡,界限清楚;圖3-4:患者男,MRI可見鞍隔處呈現(xiàn)“束腰征”,侵入雙側(cè)海綿竇,腫瘤鞍上部位囊變;術(shù)中見腫瘤與周圍邊界不清,粘連緊密;圖5-6:患者男,MRI可見鞍上部位巨大囊變區(qū),術(shù)中可見腫瘤界限清楚,與周圍組織稍有粘連。

        垂體瘤起源于垂體前葉,是臨床常見顱內(nèi)腫瘤,部分垂體瘤呈膨脹性生長(zhǎng),其生物學(xué)特性與癌相似,被稱為侵襲性垂體瘤。侵襲性垂體瘤組織學(xué)雖為良性腫瘤,但過大的瘤體可侵犯周圍血管、組織(硬膜、骨質(zhì)、竇腔、腦等)及神經(jīng),引發(fā)頭痛、視力下降、腦積水等占位性病變癥狀。對(duì)于巨大垂體瘤多采用手術(shù)切除方法治療,但侵襲性垂體瘤因與周圍組織粘連嚴(yán)重,徹底切除存在較大困難。即便如此,術(shù)前對(duì)腫瘤大小、位置、與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)并選擇合適的手術(shù)方法對(duì)于更好切除腫瘤具有較大的價(jià)值。

        臨床上早期的垂體瘤診斷較大程度上依賴于如CT、MRI等影像學(xué)檢查的早期檢出,CT掃描可對(duì)病灶形態(tài)、大小、骨質(zhì)吸收等方面對(duì)腫瘤形態(tài)及侵犯范圍進(jìn)行評(píng)估,但CT成像空間分辨率不足以區(qū)分腫瘤及鞍膈等結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系[7]。MRI可從多方面了解腫瘤的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)、生長(zhǎng)方式及其與周圍組織的關(guān)系,MRI多平面成像可準(zhǔn)確反映鞍區(qū)結(jié)構(gòu)與腫瘤的關(guān)系,無骨質(zhì)偽影的干擾,另外其多參數(shù)成像可根據(jù)信號(hào)變化輔助評(píng)估病變,是診斷、鑒別侵襲性瘤體的最佳方法,對(duì)臨床制定手術(shù)方案、手術(shù)效果預(yù)測(cè)等具有重要的指導(dǎo)意義[8-9]。

        MRI影像學(xué)診斷垂體瘤T1WI上多呈現(xiàn)等或低信號(hào),而T2WI呈現(xiàn)等或高信號(hào),部分患者伴有囊變。本研究中有6例患者伴壞死或囊變患者呈現(xiàn)T1WI呈高信號(hào),T2WI呈等或稍高信號(hào),可能是囊變部位亞急性、慢性血腫中正鐵血紅蛋白等形成呈現(xiàn)的信號(hào),這也是侵襲性垂體瘤混雜信號(hào)的原因之一[10]。岳欣[11]等人對(duì)不同瘤體大小的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析,研究證實(shí),大腺瘤的T1WI呈等或略低信號(hào),T2W1呈高或等信號(hào),微腺瘤平掃多呈等密度或低密度信號(hào),增強(qiáng)后呈局限性低密度區(qū),本研究與其研究結(jié)果一致。

        垂體瘤的侵襲性是影響手術(shù)效果與預(yù)后的關(guān)鍵,較大的瘤體向上生長(zhǎng)可穿破鞍膈突入鞍上池,向下生長(zhǎng)可侵入蝶竇,向兩側(cè)生長(zhǎng)則可侵及海綿竇[12]。本組病例中22例患者腫瘤向上生長(zhǎng)穿過鞍膈到達(dá)鞍池以上層面,于鞍隔處表現(xiàn)為“束腰征”,此征像被被視為腫瘤向上侵襲的重要診斷標(biāo)志,也是鑒別于鞍上腦膜瘤的主要征象[13]。形成原因主要是較大瘤體在向上生長(zhǎng)突破鞍膈進(jìn)入鞍上池時(shí),可在局部形成窄徑,造成瘤體呈現(xiàn)葫蘆型,形成這一特殊征象;本研究入組病例中35例患者可見鞍底塌陷,可見不同程度骨質(zhì)吸收變薄,提示鞍底骨質(zhì)下陷、鞍底塌陷及骨質(zhì)吸收等征象,即可認(rèn)為存在鞍內(nèi)侵犯。本研究中MRI對(duì)鞍內(nèi)及鞍上侵犯均與手術(shù)所見一致,診斷符合率為100%,提示MRI對(duì)垂體瘤上、下侵犯的診斷效果較好。腫瘤側(cè)向生長(zhǎng)可侵及海綿竇,海綿竇受累表現(xiàn)為正常海綿竇結(jié)構(gòu)變窄及消失或向一側(cè)移位,但海綿竇輕微累及及單純壓迫有時(shí)較難鑒別,本研究采用Knosp等人提出的五級(jí)分類法進(jìn)行海綿竇侵犯程度分析,并與臨床病理診斷進(jìn)行比較,其中MRI所示0級(jí)的侵犯病例,術(shù)中均證實(shí)無海綿竇侵犯,而III~I(xiàn)V級(jí)的病例術(shù)中均可見海綿竇侵犯,診斷符合率為90.00%,提示MRI對(duì)判斷海綿竇是否受累也有較好的診斷價(jià)值。江林[14]等人證實(shí)MRI可對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇病變區(qū)域、竇段包繞情況具有較高的診斷價(jià)值,本研究與其結(jié)論類似。但Knosp五級(jí)分類法尚未對(duì)頸動(dòng)脈包繞程度進(jìn)行評(píng)價(jià),具有一定的局限性,可增加其他判定方法進(jìn)一步進(jìn)行鑒定[15]。

        綜上,MRI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可較好的顯示侵襲性垂體瘤大小、位置及生長(zhǎng)方向,臨床上可采用MRI掃描評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)性及其與周圍組織的關(guān)系,為臨床手術(shù)進(jìn)行提供參考。

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