中國人民解放軍第九四醫(yī)院神經(jīng)外科 (江西 南昌 330002)

熊鵬舉 鄧 磊 錢鎖開

垂體瘤是臨床常見顱內(nèi)腫瘤，約占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的10～15%，90%垂體瘤為良性腺瘤，少數(shù)為增生，極少數(shù)為癌[1]。根據(jù)其生物學行為可將垂體瘤分為侵襲性腫瘤及非侵襲性腫瘤，其中侵襲性垂體瘤生物學行為與惡性腫瘤類似，此類腫瘤可侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)，壓迫視神經(jīng)可造成視力下降，壓迫第三腦室可產(chǎn)生腦積水癥狀，威脅患者身體健康及生活質(zhì)量[2-3]。目前臨床治療垂體腺瘤主要采用外科手術，其中經(jīng)鼻蝶入路是常見手術方式，對于部分無廣泛侵襲的腫瘤可輕松切除，但對于侵襲性垂體瘤，因侵犯臨近組織，解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術難以徹底清除，術后極易復發(fā)，因此術前了解腫瘤生長方式及其與周圍組織的關系對于手術效果及預后具有重要的臨床意義[4]。隨著影像學技術的發(fā)展，磁共振成像(MRI)被廣泛用于顱腦腫瘤的診斷中，取得良好的效果[5]。本研究回顧性分析了經(jīng)手術及病理證實的55例侵襲性垂體瘤患者的臨床資料，分析術前垂體瘤的MRI影像學特征，探討MRI對侵襲性垂體瘤的診斷價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2017年12月我院收治的55例行MRI檢查并經(jīng)手術、病理證實的侵襲性垂體瘤患者作為研究對象，其中男26例，女29例，年齡26～69歲，平均(46.56±5.89)歲。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、視力下降、肢端肥大，女性可出現(xiàn)泌乳、停經(jīng)等癥狀，男性可表現(xiàn)為乳房發(fā)育、性欲下降等。

1.2 方法 采用德國Siemens公司生產(chǎn)的3.0T Magnetom Impact超導型磁共振儀進行垂體MRI平掃及增強掃描檢查。掃描采用頭顱線圈，掃描參數(shù)：T 1 W I采用快速自旋回波序列(TR/TE：460ms/15ms，視野：160×160mm，矩陣256×256)、T2WI(TR/TE：3000ms/98ms，視野：2 3 0×2 3 0 m m，矩陣256×256)，軸位掃描層厚/層距：5mm/6.5mm；冠狀面/矢狀位掃描層厚：2.5mm/2.75mm。平掃后進行三維增強掃描，對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.1mmoL/Kg，掃描參數(shù)同上。

MRI圖像分析：術前MR影像學資料由醫(yī)院神經(jīng)外科及影像科各2名醫(yī)師進行MR圖像分析，對腫瘤大小、形態(tài)、部位、信號強度特點，向周圍組織浸潤程度及方向等情況進行評價。對海綿竇的侵犯程度參考Knosp等人提出的MRI鞍區(qū)頸動脈海綿竇及床突上段劃分的五級分類法[6]：0級，海綿竇正常，腫瘤外緣未超過內(nèi)側(cè)緣連線；I級，海綿竇靜脈叢內(nèi)側(cè)增強消失，腫瘤外側(cè)緣超過內(nèi)側(cè)緣連線但未超過中切線；II級，海綿竇靜脈叢內(nèi)側(cè)及上下方增強部分均消失，腫瘤外側(cè)緣超過中心連線但為超過外切線；III級，海綿竇靜脈叢內(nèi)外側(cè)及上下方增強部分消失，腫瘤外側(cè)緣超過外側(cè)緣連線；IV級，海綿竇增強完全消失，腫瘤包繞頸內(nèi)動脈。將符合III～IV級的浸潤病例視為海綿竇侵襲。圖像均經(jīng)4名醫(yī)師討論采取一致性意見，根據(jù)術前MRI評估并結(jié)合患者病情進行手術方案制定及實施，術中觀察腫瘤質(zhì)地、大小、浸潤性情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示。

2 結(jié) 果

2.1 MRI表現(xiàn) 55例患者垂體瘤最大徑均＞10mm，病灶形態(tài)呈不規(guī)則型，部分邊界不清晰，瘤體平均大小為24×28mm。MRI掃描表現(xiàn)為T1WI掃描呈等、稍低信號，其中10例患者伴有壞死、囊變，T1WI呈高信號，T2WI呈等或稍高信號，信號分布不均勻，增強掃描不均勻強化，囊變、壞死部分不強化。

鞍上及鞍內(nèi)侵犯：腫瘤向上生長穿過鞍膈到達鞍池以上層面患者22例，視神經(jīng)不同程度受壓，鞍隔處表現(xiàn)為“束腰征”；35例患者可見鞍底塌陷，可見不同程度骨質(zhì)吸收變薄，其中10例腫瘤組織突入蝶竇。

海綿竇侵犯：55例患者均對周圍組織有不同程度的侵犯，根據(jù)頸內(nèi)動脈、海綿竇浸潤五級分類法分類，本組病例(左右側(cè)各計1例)0級42例；I級24例；II級28例，III級12例，IV級4例。部分病例表現(xiàn)詳見圖1-6。

圖1 增強前DWI信號強度和ADC測量示意圖。

圖2 同一患者同一層面增強后DWI信號強度和ADC測量示意圖。

2.2 手術及病理表現(xiàn) 55例患者經(jīng)手術治療，術中均可見腫瘤組織與周圍結(jié)構(gòu)關系密切，手術切除難度較大。術中可見55例患者中22例患者腫瘤組織侵犯鞍上；侵犯蝶竇患者10例，與MRI診斷結(jié)果一致；MRI所示海綿竇侵犯情況與手術檢查結(jié)果比較，42例0級病例術中未見海綿竇侵犯；22例I級浸潤病例中3例術中證實有海綿竇浸潤；28例II級浸潤病例中8例證實有海綿竇侵犯；12例III級浸潤病例及4例IV級浸潤病例術中均證實有海綿竇侵犯。MRI診斷鞍上及鞍內(nèi)侵犯符合率為100%，診斷海綿竇侵犯符合率為90.00%。

3 討 論

圖1-6 侵犯性垂體瘤MRI T1WI冠狀位（圖1、3、5）及矢狀位（圖2、4、6）表現(xiàn)。圖1-2：患者女，MRI可見呈稍高信號，腫瘤侵犯鞍底，術中見病變突破鞍底腦膜，向下侵及蝶竇及斜坡，界限清楚；圖3-4：患者男，MRI可見鞍隔處呈現(xiàn)“束腰征”，侵入雙側(cè)海綿竇，腫瘤鞍上部位囊變；術中見腫瘤與周圍邊界不清，粘連緊密；圖5-6：患者男，MRI可見鞍上部位巨大囊變區(qū)，術中可見腫瘤界限清楚，與周圍組織稍有粘連。

垂體瘤起源于垂體前葉，是臨床常見顱內(nèi)腫瘤，部分垂體瘤呈膨脹性生長，其生物學特性與癌相似，被稱為侵襲性垂體瘤。侵襲性垂體瘤組織學雖為良性腫瘤，但過大的瘤體可侵犯周圍血管、組織(硬膜、骨質(zhì)、竇腔、腦等)及神經(jīng)，引發(fā)頭痛、視力下降、腦積水等占位性病變癥狀。對于巨大垂體瘤多采用手術切除方法治療，但侵襲性垂體瘤因與周圍組織粘連嚴重，徹底切除存在較大困難。即便如此，術前對腫瘤大小、位置、與周圍組織的解剖學關系進行系統(tǒng)評價并選擇合適的手術方法對于更好切除腫瘤具有較大的價值。

臨床上早期的垂體瘤診斷較大程度上依賴于如CT、MRI等影像學檢查的早期檢出，CT掃描可對病灶形態(tài)、大小、骨質(zhì)吸收等方面對腫瘤形態(tài)及侵犯范圍進行評估，但CT成像空間分辨率不足以區(qū)分腫瘤及鞍膈等結(jié)構(gòu)之間的關系[7]。MRI可從多方面了解腫瘤的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)、生長方式及其與周圍組織的關系，MRI多平面成像可準確反映鞍區(qū)結(jié)構(gòu)與腫瘤的關系，無骨質(zhì)偽影的干擾，另外其多參數(shù)成像可根據(jù)信號變化輔助評估病變，是診斷、鑒別侵襲性瘤體的最佳方法，對臨床制定手術方案、手術效果預測等具有重要的指導意義[8-9]。

MRI影像學診斷垂體瘤T1WI上多呈現(xiàn)等或低信號，而T2WI呈現(xiàn)等或高信號，部分患者伴有囊變。本研究中有6例患者伴壞死或囊變患者呈現(xiàn)T1WI呈高信號，T2WI呈等或稍高信號，可能是囊變部位亞急性、慢性血腫中正鐵血紅蛋白等形成呈現(xiàn)的信號，這也是侵襲性垂體瘤混雜信號的原因之一[10]。岳欣[11]等人對不同瘤體大小的MRI表現(xiàn)進行分析，研究證實，大腺瘤的T1WI呈等或略低信號，T2W1呈高或等信號，微腺瘤平掃多呈等密度或低密度信號，增強后呈局限性低密度區(qū)，本研究與其研究結(jié)果一致。

垂體瘤的侵襲性是影響手術效果與預后的關鍵，較大的瘤體向上生長可穿破鞍膈突入鞍上池，向下生長可侵入蝶竇，向兩側(cè)生長則可侵及海綿竇[12]。本組病例中22例患者腫瘤向上生長穿過鞍膈到達鞍池以上層面，于鞍隔處表現(xiàn)為“束腰征”，此征像被被視為腫瘤向上侵襲的重要診斷標志，也是鑒別于鞍上腦膜瘤的主要征象[13]。形成原因主要是較大瘤體在向上生長突破鞍膈進入鞍上池時，可在局部形成窄徑，造成瘤體呈現(xiàn)葫蘆型，形成這一特殊征象；本研究入組病例中35例患者可見鞍底塌陷，可見不同程度骨質(zhì)吸收變薄，提示鞍底骨質(zhì)下陷、鞍底塌陷及骨質(zhì)吸收等征象，即可認為存在鞍內(nèi)侵犯。本研究中MRI對鞍內(nèi)及鞍上侵犯均與手術所見一致，診斷符合率為100%，提示MRI對垂體瘤上、下侵犯的診斷效果較好。腫瘤側(cè)向生長可侵及海綿竇，海綿竇受累表現(xiàn)為正常海綿竇結(jié)構(gòu)變窄及消失或向一側(cè)移位，但海綿竇輕微累及及單純壓迫有時較難鑒別，本研究采用Knosp等人提出的五級分類法進行海綿竇侵犯程度分析，并與臨床病理診斷進行比較，其中MRI所示0級的侵犯病例，術中均證實無海綿竇侵犯，而III～IV級的病例術中均可見海綿竇侵犯，診斷符合率為90.00%，提示MRI對判斷海綿竇是否受累也有較好的診斷價值。江林[14]等人證實MRI可對頸內(nèi)動脈海綿竇病變區(qū)域、竇段包繞情況具有較高的診斷價值，本研究與其結(jié)論類似。但Knosp五級分類法尚未對頸動脈包繞程度進行評價，具有一定的局限性，可增加其他判定方法進一步進行鑒定[15]。

綜上，MRI及動態(tài)增強掃描可較好的顯示侵襲性垂體瘤大小、位置及生長方向，臨床上可采用MRI掃描評價腫瘤浸潤性及其與周圍組織的關系，為臨床手術進行提供參考。