董家才

【摘要】 目的：探討神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復(fù)合麻醉在全髖置換術(shù)中的運(yùn)用。方法：選取本院2016年5月-2017年6月收治的進(jìn)行全髖置換術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組采取腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈麻醉，研究組采取神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈麻醉。分析觀察兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）指標(biāo)變化、不良反應(yīng)以及神經(jīng)阻滯情況。結(jié)果：兩組患者T0時(shí)刻的MAP和HR指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1～T4各時(shí)間點(diǎn)，研究組的MAP、HR指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留、血腫不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組神經(jīng)阻滯和麻醉起效時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全髖置換術(shù)中采用神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復(fù)合麻醉可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，改善神經(jīng)阻滯情況，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，更加安全可靠，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)刺激儀； 腰叢坐骨神經(jīng)阻滯； 喉罩全麻； 全髖置換術(shù)

【Abstract】 Objective：To explore the application of lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask intravenous anesthesia in the total hip replacement under nerve stimulator.Method：A total of 60 patients underwent total hip replacement admitted from May 2016 to June 2017 in our hospital were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and study group，30 cases in each group.The control group was treated with the lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask intravenous anesthesia，the study group was treated with the lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask intravenous anesthesia under nerve stimulator.After treatment，the changes of indexes of mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） at different times，the incidence of adverse reactions and nerve block in two groups were analyzed and observed.Result：There were no significant differences in the indexes of MAP and HR between the two groups at T0 time（P>0.05）；the indexes of MAP and HR at T1-T4 times in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence rates of nausea and vomiting，nerve injury，urinary retention and hematoma in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Nerve block time and onset time of anesthesia in the study group were significantly lower than those in the control group，the postoperative analgesia time was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In total hip replacement，stimulation of lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask anesthesia can effectively reduce the incidence of postoperative adverse reactions，improve nerve block，stabilize hemodynamic indexes of patients，and be more safe and reliable，it is worthy of popularization and application in clinic.

【Key words】 Nerve stimulator； Lumbar plexus sciatic nerve block； Laryngeal mask general anesthesia； Total hip replacement

First-authors address：Qianjiang Central Hospital，Qianjiang 433100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.011

對(duì)于髖臼破壞比較嚴(yán)重或明顯退變的患者臨床上多采取全髖置換術(shù)，其發(fā)病人群以老年人為主。隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，接受全髖置換術(shù)的患者也隨之增多。但是老年人多合并高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且術(shù)后不良反應(yīng)較多[1]。全身麻醉會(huì)增加患者肺部感染率，造成心律失常等癥狀，對(duì)患者的生理機(jī)能造成一定影響[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈麻醉在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但因其神經(jīng)損傷、血腫等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，臨床效果仍不理想。神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確快速，可顯著提高阻滯效果[3]。該研究中，本院探討了神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復(fù)合麻醉在全髖置換術(shù)中的運(yùn)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年5月-2017年

6月收治的進(jìn)行全髖置換術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均無(wú)麻醉禁忌證；均無(wú)高血壓、糖尿?。凰谢颊呔獣员敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺鳾4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肝、腎臟疾??；存在精神障礙；因中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)下肢運(yùn)動(dòng)異常；存在嚴(yán)重呼吸障礙[5]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采取腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈進(jìn)行麻醉。術(shù)前患者常規(guī)禁食，入手術(shù)室前30 min，肌肉注射1 mg鹽酸戊乙奎醚（生產(chǎn)廠家：河南省國(guó)藥醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606）；入手術(shù)室后給予患者靜脈注射乳酸林格氏液，測(cè)定患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及血壓（BP）[6]。患者行側(cè)臥位，當(dāng)觀察到患者大腿肌肉收縮后，降低刺激電流的強(qiáng)度，保證其強(qiáng)度<0.3 mA，在相應(yīng)肌群仍有收縮的情況下，向患者腰叢和坐骨神經(jīng)分別注入30 mL 0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178），阻滯后患者行平臥位，觀察30 min[7]。確定患者阻滯平面后插入喉罩，連接麻醉機(jī)通氣，使用機(jī)械控制調(diào)整患者呼吸頻率及潮氣量[8]。

研究組采取神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈麻醉。選用德國(guó)生產(chǎn)的神經(jīng)刺激定位儀，設(shè)置其初始電流為1 mA、頻率為2 Hz、持續(xù)時(shí)間為0.3 ms[9]。使用德國(guó)生產(chǎn)的外周神經(jīng)刺激針進(jìn)行穿刺，正極連接患者心電圖，負(fù)極連接導(dǎo)線。穿刺后將電流降低到0.3 mA，可見(jiàn)相應(yīng)的肌群活動(dòng)，然后從患者腰叢坐骨神經(jīng)阻滯點(diǎn)緩慢注入30 mL 0.5%的羅哌卡因[10]。喉罩靜脈麻醉與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 分析觀察兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR指標(biāo)變化、不良反應(yīng)以及神經(jīng)阻滯情況?；颊呗樽砬盀門0，神經(jīng)阻滯后為T1，喉罩置入后為T2，手術(shù)開(kāi)始時(shí)為T3，術(shù)后拔出喉罩后為T4，在以上各時(shí)間點(diǎn)分別測(cè)定患者的MAP和HR指標(biāo)變化，MAP正常值為75～105 mm Hg，HR正常值為60～100次/min[11]；術(shù)后患者不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留、血腫；神經(jīng)阻滯情況主要包括神經(jīng)阻滯時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 對(duì)照組男17例，女13例；年齡46～78歲，平均（62.4±1.1）歲；平均體重指數(shù)（23.4±3.5）kg/m2。研究組男16例，女14例；年齡48～76歲，平均（63.7±1.3）歲；平均體重指數(shù)（23.6±3.4）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR指標(biāo)變化情況比較 兩組患者T0時(shí)刻的MAP和HR指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1～T4各時(shí)間點(diǎn)，研究組的MAP、HR指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留、血腫不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組神經(jīng)阻滯情況比較 研究組神經(jīng)阻滯和麻醉起效時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著生活水平的不斷提高和人口老齡化的增加，膝關(guān)節(jié)發(fā)生退變性骨關(guān)節(jié)炎的概率也逐漸增大，臨床上對(duì)于此類患者多采取全髖置換術(shù)進(jìn)行治療[12]。需要接受全髖置換術(shù)治療的大多為老年患者，因其多伴有高血壓、糖尿病以及腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較大，治療難度高[13]。全髖置換術(shù)中麻醉是至關(guān)重要的一點(diǎn)，老年患者一般會(huì)選擇氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉兩種方式。若進(jìn)行氣管插管全麻，術(shù)中出血量會(huì)明顯增多且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，同時(shí)會(huì)對(duì)患者呼吸功能造成一定影響，導(dǎo)致術(shù)后氣管導(dǎo)管留置時(shí)間增加，提高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13]。而椎管內(nèi)麻醉容易出現(xiàn)阻滯平面過(guò)高的現(xiàn)象，造成低血壓、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)，患者甚至?xí)霈F(xiàn)椎管內(nèi)血腫的情況[14]。因此，以上兩種麻醉方式風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后患者副作用較多，甚至?xí)霈F(xiàn)延遲蘇醒和認(rèn)知障礙的問(wèn)題。另外，臨床上一般會(huì)推薦腰-硬聯(lián)合麻醉，此類麻醉方式雖然鎮(zhèn)痛效果理想，但是在臨床上限制較多，例如凝血功能障礙、穿刺困難以及患者低血容量。腰-硬聯(lián)合麻醉會(huì)阻滯患者交感神經(jīng)，使患者下肢容量血管擴(kuò)張，造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的突然變化。而且蛛網(wǎng)膜下腔麻醉會(huì)阻斷患者內(nèi)臟神經(jīng)，影響術(shù)后患者排尿和胃腸道功能，術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管[15]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯基本上可以滿足全髖置換術(shù)的要求，已在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。腰叢處于腰大肌間隙，其主要分支有股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，可對(duì)大腿內(nèi)外側(cè)和前方的感覺(jué)起到支配作用，因此腰叢神經(jīng)阻滯后可阻斷患者大腿的疼痛和運(yùn)動(dòng)[16]。坐骨神經(jīng)是骶叢的終末支神經(jīng)，主要對(duì)膝關(guān)節(jié)后側(cè)感覺(jué)起支配作用，坐骨神經(jīng)阻滯后可阻斷患者小腿處的疼痛和運(yùn)動(dòng)。在麻醉過(guò)程中，腰叢-坐骨神經(jīng)位置較深，盲目進(jìn)針的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易導(dǎo)致麻醉失敗，對(duì)患者神經(jīng)和臟器造成一定損傷。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步，神經(jīng)刺激儀在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。神經(jīng)刺激儀主要是通過(guò)定位患者神經(jīng)，使腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯平面定位更加準(zhǔn)確快速，注藥時(shí)可減少麻藥用量，提高神經(jīng)阻滯的成功率，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少對(duì)患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其周圍組織的損傷，顯著提高阻滯效果[17]。另外喉罩技術(shù)在麻醉中也得到了廣泛應(yīng)用，喉罩具有對(duì)患者呼吸生理干擾小的優(yōu)點(diǎn)，更適合進(jìn)行全髖置換術(shù)的老年患者。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者T0時(shí)刻的MAP和HR指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1～T4各時(shí)間點(diǎn)，研究組的MAP、HR指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示全髖置換術(shù)中采用神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復(fù)合麻醉可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。研究組可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)主要是因?yàn)樯窠?jīng)刺激儀下進(jìn)行神經(jīng)阻滯可準(zhǔn)確定位患者腰叢-坐骨神經(jīng)，對(duì)患者交感神經(jīng)影響較小，血管擴(kuò)張少，患者M(jìn)AP和HR指標(biāo)的波動(dòng)就會(huì)減小[18]。而單純的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者的定位完全靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)，盲針風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)患者交感神經(jīng)影響較大，下肢血管擴(kuò)張明顯，回心血量不足，從而患者M(jìn)AP和HR指標(biāo)波動(dòng)增大。另外，表2、3顯示，研究組患者惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留、血腫不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組神經(jīng)阻滯和麻醉起效時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示神經(jīng)刺激儀下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復(fù)合麻醉對(duì)患者機(jī)體功能影響小，麻醉效果較好，維持時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)后不用禁食禁飲，不用置留導(dǎo)尿管，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。另外值得注意的是，腰叢、坐骨神經(jīng)干粗大，進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)需要較多劑量的麻藥將其阻斷，但過(guò)多的麻藥會(huì)引起局麻藥中毒的現(xiàn)象[19]。本次研究本院使用的30 mL 0.5%羅哌卡因是一種毒性較低的酰胺類局麻藥，相對(duì)來(lái)說(shuō)較安全，起效速度快且麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。麻醉前給患者注射的鹽酸戊乙奎醚可有效預(yù)防中毒反應(yīng)，使患者處于放松狀態(tài)，緩解患者恐懼、緊張的情緒，減少麻醉時(shí)的不適感，提高患者依從性。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行全髖置換術(shù)的患者采取神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復(fù)合麻醉方式相對(duì)于其他麻醉方式來(lái)說(shuō)，對(duì)患者機(jī)體功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)較少，麻醉效果好，有效降低患者疼痛感。另外臨床研究表明，此麻醉方式也適用于身體素質(zhì)較差、存在凝血功能障礙和飽胃患者的臨床麻醉中，在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上維持患者的循環(huán)穩(wěn)定[20]。

綜上所述，全髖置換術(shù)中采用神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復(fù)合麻醉可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，提高神經(jīng)阻滯情況，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，更加安全可靠，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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