馬麗雨 孫吉慶 葉之慧

摘 要：成人生長發(fā)育基本停止，單純應(yīng)用正畸治療不能徹底解決骨性頜骨前突的問題，需要結(jié)合正頜手術(shù)按照正畸-正頜-正畸的順序治療才能達(dá)到滿意的矯治效果。目前口腔正畸醫(yī)生與頜面外科醫(yī)生在合作過程中總結(jié)了許多新的理念，骨性頜骨前突的治療已經(jīng)取得了階段性的成果，正向著更高水平發(fā)展。本文將圍繞正畸與正頜聯(lián)合治療骨性頜骨前突所需投影測量指標(biāo)、治療時機(jī)的發(fā)展以及正畸與正頜聯(lián)合治療骨性上頜前突、骨性下頜前突及骨性雙頜前突的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：正畸；正頜；骨性頜骨前突

中圖分類號：R781.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.014

文章編號：1006-1959（2018）17-0041-04

Abstract：The growth and development of adults is basically stopped.The application of orthodontic treatment alone can not completely solve the problem of anterior process of skeletal jaw.It is necessary to combine the orthognathic surgery according to the order of orthodontic-orthognathic-orthodontic to achieve a satisfactory correction effect.At present，orthodontic surgeons and maxillofacial surgeons have summarized many new ideas in the process of cooperation.The treatment of skeletal jaw protuberance has achieved phased results and is developing at a higher level.This article will focus on the projection measurement of orthodontic and orthognathic treatment for the treatment of skeletal jaw protrusion，the development of treatment timing and orthodontic and orthognathic treatment of osseous maxillary protrusion，the progress of skeletal mandibular protrusion and skeletal bimaxillary protrusion is reviewed.

Key words：Orthodontic；Orthognathic；Skeletal jaw protrusion

骨性頜骨前突是指由于上頜或下頜前部骨的生長發(fā)育過度，導(dǎo)致患者面下1/3表現(xiàn)為向前方突出生長，形成明顯的凸面型，遺傳、外傷、胚胎發(fā)育異常、功能異常等均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。根據(jù)過度生長所在部位及患者的臨床表現(xiàn)，骨性頜骨前突分為三類：①骨性上頜前突，即上頜前部骨質(zhì)生長明顯超過正常范圍，下頜骨質(zhì)生長正常或欠豐滿；②骨性下頜前突，即下頜骨前部骨質(zhì)生長明顯超過正常范圍，上頜骨質(zhì)生長正常或欠豐滿；③骨性雙頜前突，即上下頜骨前部骨質(zhì)均過度生長，上下唇均超過審美平面。具有骨性頜骨前突癥狀的患者，不協(xié)調(diào)的外貌會對其心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、人際交往等方面均產(chǎn)生負(fù)面影響。單純正畸多數(shù)情況下應(yīng)用于牙性畸形的系列治療，它遠(yuǎn)不能滿足骨性錯牙合患者改善外觀的需求，目前多數(shù)學(xué)者主張正畸與正頜聯(lián)合治療方可達(dá)到美化面型和減少復(fù)發(fā)幾率的目的[1-3]，起支撐作用的骨質(zhì)改變后，其表面所覆蓋軟組織的形態(tài)也會得到改善，從而矯正外貌缺陷并恢復(fù)良好的咬合功能[4]。一般治療的流程按照正畸-正頜-正畸的順序進(jìn)行，手術(shù)之前的正畸目的在于滿足外科手術(shù)的前提要求，使手術(shù)之后患者的牙頜畸形得到改善，減小面下1/3的突度，近年來有些學(xué)者研究手術(shù)先行的矯治方法，即不進(jìn)行術(shù)前正畸，以減少患者的就診時間[5]。由于上前牙的突度及位置對面下1/3影響較大，故正畸醫(yī)生可在術(shù)前設(shè)計(jì)合理的上前牙冠角及冠轉(zhuǎn)矩，同時應(yīng)注意下前牙相對應(yīng)的協(xié)調(diào)位置以及保持上下頜第一磨牙處于中性位置。正頜手術(shù)實(shí)質(zhì)上是人為地制造骨折，將多余的骨截除，再固定剩余骨質(zhì)，頜骨有效的血供是骨段成活的保證。面下1/3的比例與突度對面型影響較大，用什么指標(biāo)來判斷和描述面部形態(tài)最簡便且有效，一直是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)，近年來學(xué)者們[6]根據(jù)研究得出的結(jié)論為U1-AP是影響顏面部協(xié)調(diào)及美觀的最重要指標(biāo)，而且側(cè)面外形與上前牙的突度緊密相關(guān)，治療目標(biāo)應(yīng)以U1-AP突距（6.80±1.87）mm為參考標(biāo)準(zhǔn)，可以通過正畸治療來改善患者的側(cè)面容貌外形，此研究結(jié)果補(bǔ)充了之前多位學(xué)者的相關(guān)研究[7]。下面本文將針對正畸正頜聯(lián)合治療頜骨前突所需投影測量指標(biāo)及治療時機(jī)的發(fā)展情況，以及正畸與正頜聯(lián)合治療骨性上頜前突、骨性下頜前突及骨性雙頜前突的進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1正畸正頜聯(lián)合治療頜骨前突所需投影測量指標(biāo)及治療時機(jī)的發(fā)展

1.1投影測量指標(biāo) 傅民魁等[8]曾致力于研究能夠用來較準(zhǔn)確且方便描述軟組織側(cè)貌的指標(biāo)，將這些指標(biāo)應(yīng)用于臨床，將為疾病的診斷提供依據(jù)，簡化醫(yī)生的工作量，從而也可增強(qiáng)患者的療效保障。研究出了五個具有代表性的指標(biāo)，分別為：面角（FH-NS-Pg'）、面突角（G-SN-Pg）、上唇傾角（A'LS-FH）、頦溝傾角（Pg'B'-FH）、下唇審美平面距（Li-E）。楊柳青[9]等研究結(jié)果顯示軟組織在一定程度上受硬組織的影響，對診斷及治療具有臨床價值的影響主要有四個：FMA對面角有影響；上唇傾角受到上頜四個切牙傾斜程度的影響；上切牙牙長軸與前顱底平面所形成的前下角代表了切牙的突度，這種突度對下唇審美平面距有很大的影響；ANB角的變化可引起面角及頦溝傾角的明顯改變。

1.2治療時機(jī) 骨性的頜骨前突是可以遺傳的，一般在三代以內(nèi)的親屬中若有相同癥狀則可懷疑此種骨性畸形與遺傳有關(guān)，手術(shù)是解除畸形的不二選擇。無論是近年還是之前的研究成果均表明骨性前突的常見病因之一是不良習(xí)慣，此種情況首要任務(wù)就是破除不良習(xí)慣，去除頜骨正常生長發(fā)育的阻礙[10]。對于是否早期對骨性頜骨前突患者進(jìn)行正畸治療存在著爭議，目前譚儉琴等大多數(shù)學(xué)者認(rèn)[11]為用正頜手術(shù)治療發(fā)育不足應(yīng)盡早，但治療發(fā)育過度則需待生長停滯階段才能進(jìn)行。對于這種普遍認(rèn)知，王懷良等學(xué)者提出了補(bǔ)充[12]，醫(yī)生應(yīng)尊重患者的選擇，發(fā)育過度患者過早手術(shù)雖然復(fù)發(fā)的可能性大，但過晚手術(shù)或多或少會因容貌不自信等給其心理帶來負(fù)面影響，畢竟第一印象是舉足輕重的，即使以后做很多改變，第一印象留下的判斷仍然牢固，所以大多數(shù)患者更注重的是提升外貌的美觀感[13]。

2正畸正頜聯(lián)合治療骨性上頜前突的發(fā)展

2.1術(shù)式 骨性的近中錯牙合畸形比較常見，患者可有深覆合、深覆蓋、開唇露齒等臨床癥狀，放松條件下上下唇無法關(guān)閉，還可能伴有露齦笑，需要正畸、正頜聯(lián)合治療。李云杉等[14]應(yīng)用兩種快捷有效的手術(shù)方法來治療患有骨性上頜前突的患者，即Le FortⅠ型切開以及AMO前部上頜骨切開，這兩種方法均能使過突的上頜骨后退。他們的團(tuán)隊(duì)還研究出了這兩種方法的適用條件，如果上頜骨前突非常嚴(yán)重，手術(shù)要求達(dá)到上頜向后移動距離>7 mm的患者，適合選擇Le FortⅠ型切開，此時AMO不能應(yīng)用，因?yàn)榧词闺p側(cè)上頜第一前磨牙被拔除后，前部上頜骨后退所減小的突度小于手術(shù)要求減小的突度，無法達(dá)到治療效果。對于長度和高度均增大的上頜骨畸形，若前部上頜骨需要升高2 mm以上的患者也應(yīng)選擇Le FortⅠ型切開，因?yàn)閼?yīng)用AMO則上頜的前磨牙和尖牙之間的高度會相差過大，影響Spee曲線的正常曲度。魏志強(qiáng)等[15]學(xué)者行骨切開時傾向于選擇Le FortⅠ型切開，通過在骨切開部位垂直方向去除骨質(zhì)使翼腭管暴露面積增大，從而避免影響對深度的判讀，也能夠?yàn)槭中g(shù)提供方便。

2.2術(shù)中止血方法 傳統(tǒng)正頜手術(shù)多采用按壓止血，必要時方配合結(jié)扎止血。但近年來王省委等[16]研究表明如果在應(yīng)用正頜手術(shù)治療骨性上頜骨前突的階段中不慎傷及血管，此時提倡選擇應(yīng)用結(jié)扎止血來防止患者失血過多，應(yīng)杜絕手術(shù)之后罹患感染或者骨質(zhì)壞死的現(xiàn)象，否則不但無法達(dá)到滿意的治療效果，還會給患者帶來更加慘重的損失。

3正畸正頜聯(lián)合治療骨性下頜前突的發(fā)展

3.1術(shù)式 正畸聯(lián)合正頜應(yīng)用于骨性下頜前突的治療已經(jīng)日益趨向普及狀態(tài)，通過實(shí)驗(yàn)研究，近年來何金龍[17]學(xué)者強(qiáng)調(diào)手術(shù)關(guān)鍵是截除過長的下頜骨質(zhì)，常在下頜升支上進(jìn)行垂直方向的骨質(zhì)劈開，或在下頜支的矢狀方向上劈開。垂直向劈開是將近心端的骨段重疊于后退遠(yuǎn)心端骨段的外側(cè)，這種方法手術(shù)范圍大，大多不應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，而是選擇頜間結(jié)扎的方法，長時間的頜間結(jié)扎增加了患者的不適感，導(dǎo)致垂直向劈開方法臨床應(yīng)用比較少，但是對于顳下頜關(guān)節(jié)不健康的患者它是不二的選擇。矢狀方向劈開是將近心端骨段與移動后的遠(yuǎn)心端骨段重新吻合固定，只需要能夠進(jìn)行下頜支內(nèi)側(cè)骨質(zhì)切開的范圍即可，由于手術(shù)的范圍相對較小，常常應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)，大多數(shù)患者愿意選擇這種方法進(jìn)行治療。CL Sonego、EJ Hoogeveen等[18，19]通過對比分析臨床上應(yīng)用傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代數(shù)字化方法治療骨性下頜骨前突的效果，提倡外科采用三維數(shù)字化建模的技術(shù)，可大大提高治療的精準(zhǔn)度。

3.2防止復(fù)發(fā)方法 骨性遠(yuǎn)中錯牙合畸形在臨床中經(jīng)常可見，它對于患者的咀嚼、容貌及發(fā)音都有影響。某些非常嚴(yán)重的成年患者，骨的生長發(fā)育已經(jīng)接近完善，只采用掩飾性正畸治療或者只采用手術(shù)治療都不能達(dá)到療效，只有將二者結(jié)合才能達(dá)到療效[20]。防止復(fù)發(fā)更要在治療之前充分了解畸形的發(fā)展趨勢及嚴(yán)重程度[21]。許凈雯[22]研究發(fā)現(xiàn)骨性下頜前突正頜手術(shù)之后，骨性畸形復(fù)發(fā)的常見原因是術(shù)前正畸導(dǎo)致一定程度的牙根及牙槽骨吸收。但是大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)前的正畸治療與手術(shù)后的癥狀復(fù)發(fā)沒有絕對的聯(lián)系。臨床研究顯示，由于正畸導(dǎo)致的骨吸收對術(shù)后Ⅲ類頜間牽引的治療效果不會產(chǎn)生影響，手術(shù)快速、穩(wěn)、準(zhǔn)以及術(shù)后合理應(yīng)用抗生素可降低復(fù)發(fā)的可能性[23-26]。部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)向患者交代清楚可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以提高患者的理解和配合程度[27，28]。

4正畸正頜聯(lián)合治療骨性雙頜前突的發(fā)展

4.1拔牙對療效的影響 對于僅有輕微上下頜骨前突癥狀的患者，單純的正畸治療可以達(dá)到改善美觀的目的，只是上頜骨后縮的程度會有所受限，但是嚴(yán)重的骨性雙頜前突的患者，必須結(jié)合外科治療才達(dá)到滿意的治療效果。骨性雙頜前突患者一般均需拔牙，多數(shù)情況下在手術(shù)之前或者手術(shù)過程中會拔除第一前磨牙。Al-Moraissi[29]研究發(fā)現(xiàn)單頜手術(shù)的下頜后退量比雙頜手術(shù)少。近年來研究成果顯示，目前傾向于術(shù)前拔牙的情況比較多，因?yàn)榘窝栏C有時間恢復(fù)，能使尖牙和第二前磨牙的骨質(zhì)結(jié)合更致密和牢固，從而使手術(shù)之后創(chuàng)口的愈合更致密[24，25]。

4.2術(shù)后固定時間 術(shù)前可通過正畸治療使四個尖牙的牙根略偏近中，使四個第二前磨牙牙根略偏遠(yuǎn)中方向，減小以后正頜治療對牙齦的損傷，將CT輔助逆向工程技術(shù)應(yīng)用于正畸正頜聯(lián)合治療骨性雙頜前突患者的治療過程當(dāng)中會更加方便和快捷，較少了患者的不適感。關(guān)于術(shù)后正畸適宜開始的時間，不同學(xué)者持有不同的態(tài)度，以往熱衷于應(yīng)用骨內(nèi)鋼絲固定的年代，主張手術(shù)過了10周可進(jìn)行術(shù)后正畸治療[27]。但近年來由于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)的迅速發(fā)展，部分學(xué)者認(rèn)為臨床骨愈合在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定3～4周后就可以實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)骨愈合后便可以開展下一步的正畸治療，縮短了治療時間，優(yōu)化了治療程序[28]。

綜上所述，對于疾病的發(fā)生機(jī)制更透徹的理解，有針對性地完善和創(chuàng)造了更加細(xì)致精準(zhǔn)的治療方法，可以為患有頜骨前突的患者帶來更好的治療效果。單純正畸治療不能達(dá)到改善面型的目的，特別是成人復(fù)發(fā)幾率大，療效不理想。所以一方面應(yīng)采用正頜來矯正骨性的畸形，另一方面應(yīng)用正畸來對牙性的畸形進(jìn)行矯正，面型改善明顯，復(fù)發(fā)幾率又很低，能夠優(yōu)質(zhì)地滿足患者對美的追求。雖然大部分學(xué)者認(rèn)為有必要對患者進(jìn)行時間比較長的正畸治療，也有一部分學(xué)者認(rèn)為僅在正頜手術(shù)之前的2～3年進(jìn)行術(shù)前正畸即可，但近年來主張有些遺傳為病因的青少年患者就診，可以為其先行長期的單純正畸治療，目的是為以后手術(shù)提供方便，更重要的是解除患者的心理壓力，有助于其健康成長。雖然應(yīng)用正畸正頜聯(lián)合治療頜骨前突的方法在學(xué)者們孜孜不倦的研究中有所突破，但由于患者的特異性及依從性等原因，仍存在許多問題亟待完善。經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶動人們有能力追求更美好的自我，因而正畸正頜聯(lián)合治療會越來越得到骨性頜骨前突患者的認(rèn)可，普遍成為他們青睞的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]李方，蘇智勇，王濤，等.正畸正頜聯(lián)合治療骨性牙頜畸形臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療美容，2015，5（02）：72-73.

[2]李耀武，李夢奇，張迪.正畸正頜聯(lián)合治療骨性牙頜畸形的療效觀察[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（12）：28-29.

[3]倪銘，劉紅彥，李惠山，等.手術(shù)優(yōu)先模式治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（01）：123-126.

[4]劉琳，孫大寶，張夏睿.正畸正頜聯(lián)合治療意義與精要[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2017，10（05）：266-269.

[5]于洋，王思雨，杜一飛，等.手術(shù)先行矯治骨性Ⅲ類牙頜面畸形的臨床觀察[J].口腔生物醫(yī)學(xué)，2018（01）：28-32.

[6]畢廣東.28例正畸正頜聯(lián)合治療骨性牙頜畸形臨床觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2015，25（13）：127-128.

[7]李磊，王宏偉，齊素青，等.正畸-正頜聯(lián)合治療骨性Ⅲ類畸形對牙齒、骨骼影響的長期穩(wěn)定性研究[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（01）：11-13.

[8]羅衛(wèi)紅，王壬，傅民魁.成人正常牙合與雙頜前突錯牙合側(cè)貌特點(diǎn)的臨床研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000（03）：226-228.

[9]楊柳青.面部軟組織美學(xué)指標(biāo)與側(cè)貌審美評價的相關(guān)性研究[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2017.

[10]文博，郭維華.兒童早期矯治與咬合管理[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2018，11（05）：257-265.

[11]譚儉琴，唐正龍.手術(shù)優(yōu)先治療牙頜面畸形的研究進(jìn)展[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，43（01）：99-102.

[12]王懷良，楊斌.“手術(shù)優(yōu)先”模式治療成人安氏Ⅲ類牙牙合畸形的研究進(jìn)展[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（04）：235-237.

[13]Byungju Joh，Mohamed Bayome，Jae Hyun Park，et al.Evaluationof Minimal Versus ConventionalPresurgical Orthodontics in Skeletal Class III Patients Treated With Two-Jaw Surgery[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2013，71（10）：1731-1741.

[14]李云杉.正頜外科聯(lián)合正畸治療骨性Ⅱ類上頜前突畸形[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（26）：126-127.

[15]魏志強(qiáng)，張錫忠.成人骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者的正畸正頜聯(lián)合治療進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（17）：73-76.

[16]王省委，高麗.研究正頜正畸聯(lián)合治療骨性牙頜畸形的療效[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（07）：7-8.

[17]何金龍.不同正頜術(shù)式對骨性Ⅲ類錯牙合患者上氣道影響的Meta分析[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2017.

[18]CL Sonego，AN Bobrowskil，OL Chagas Juniorl，et al.Aesthetic and functional implications following rotation of the maxillomandibular complexin orthognathic surgery：a systematic review[J].International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2014，43（1）：40-45.

[19]EJ Hoogeveen，Johan Jansma，Yijin Ren.Surgically facilitated orthodontic treatment：A systematic review[J].American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics，2014，145（4）：51-64.

[20]宋少華，周諾，龐煊奈，等.骨性Ⅲ類錯牙合畸形術(shù)前術(shù)后正畸治療的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2013，33（06）：361-365.

[21]Silva I，Cardemil C，Kashani H，et al.Quality of life in patients undergoing orthognathic surgery-A two-centered Swedish study[J].J CraniomaxillofacSurg，2016，44（8）：973-978.

[22]許凈雯.骨性Ⅲ類錯牙合畸形下中切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)與垂直骨面型相關(guān)性研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2014.

[23]李雪燕，袁小平.手術(shù)優(yōu)先模式與傳統(tǒng)正畸正頜模式治療成人骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者頜骨穩(wěn)定性比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（11）：58-60.

[24]周洋，周彥恒，李自力，等.手術(shù)提前的正畸-正頜聯(lián)合治療矯治成人骨性Ⅲ類錯牙合畸形二例[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，50（4）：209-213.

[25]曲建國.正畸正頜聯(lián)合治療骨性牙牙合畸形的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（33）：106-107.

[26]崔穎.正畸與修復(fù)聯(lián)合治療牙列缺損伴牙頜畸形的效果分析[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10（16）：163-165.

[27]尹江.正畸聯(lián)合修復(fù)治療牙列缺損伴牙頜畸形臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（16）：189-190.

[28]張慧娟.淺議正畸、修復(fù)聯(lián)合療法治療牙缺損伴牙頜畸形的臨床療效[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（21）：94-95.

[29]Al-Moraissi EA，Al-Magaleh SM，Iskandar RA，et al.Impact on the pharyngeal airway spaceof different orthognathic procedures for the prognathic mandible[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2015，44（9）：1110-1118.

收稿日期：2018-4-4；修回日期：2018-5-4

編輯/錢洪飛