黃仰發(fā)，黃其健，曾建，許小平，李玉梅，曾邦偉，翁險(xiǎn)峰

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350001）

舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物,是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥，經(jīng)過(guò)三十多年來(lái)對(duì)舒芬太尼的藥理特性和臨床應(yīng)用的研究，舒芬太尼被證明是一種非常有效的藥物，在許多方面均優(yōu)于芬太尼，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域。丙泊酚為臨床廣泛使用的靜脈麻醉藥，但丙泊酚的注射疼痛問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)師，臨床上已經(jīng)做了大量的研究來(lái)緩解丙泊酚的注射痛，比如改變丙泊酚的溫度和速度[1-2]，改變丙泊酚的注射濃度或者劑型[3-4]，選擇較粗的靜脈血管，聯(lián)合應(yīng)用各類藥物等[5-6]，但都無(wú)法得到完全滿意的結(jié)果。本文就舒芬太尼預(yù)注射對(duì)丙泊酚注射痛的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過(guò)了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和患者的知情同意，選擇本院2017年8月至2018年5月60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的擇期行單側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)，年齡30～60歲，體質(zhì)量50～85 kg，身高150～180 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重高血壓病、冠心病、肺心病、腦梗死等心肺腦疾患的患者。

1.2 藥物 枸櫞酸舒芬太尼注射液 1 ml:75 μg（等效舒芬太尼50 μg）（EuroCept B.V，批號(hào)：160238），丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液20 ml:200 mg（B.Braun Melsungen AG，批號(hào)：16472033），維庫(kù)溴銨注射液4 mg/瓶（安徽威爾曼制藥有限公司，批號(hào)：1601001）。

1.3 方法 術(shù)前一天訪視患者，向其講述VAS評(píng)分（visual analogue scale，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分）的意義直至理解。將60例患者隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，各30例，所有患者術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，入室常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2，開(kāi)放前臂靜脈通路，靜脈統(tǒng)一選取前臂遠(yuǎn)端頭靜脈，使用Y型20G留置針（蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)：6328261）。面罩吸氧6 L/min，必要時(shí)輔助通氣。麻醉誘導(dǎo)期間的所有藥物輸注都是使用Graseby Anaesthesia Pump 3 500微注泵完成，所有的藥物都制成50 ml溶液。研究組的麻醉誘導(dǎo)藥物注射順序?yàn)槭娣姨幔舛龋? μg/ml，劑量：0.4 μg/kg，注射時(shí)間：2 min；下同）、丙泊酚（10 mg/ml，2 mg/kg，30 s）、生理鹽水（9 mg/ml，注射容量與舒芬太尼相同，2 min）維庫(kù)溴銨（1 mg/ml，0.1 mg/kg，30 s）；對(duì)照組藥物注射順序?yàn)樯睇}水、丙泊酚、舒芬太尼、維庫(kù)溴銨。

1.4 觀察項(xiàng)目 丙泊酚注射過(guò)程中詢問(wèn)患者疼痛情況，評(píng)估項(xiàng)目包括向患者提出的關(guān)于注射舒適度的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題、言語(yǔ)反應(yīng)和行為特征（比如面容痛苦，手臂退縮或流淚）。疼痛評(píng)分劃分為四個(gè)等級(jí)：0=無(wú)痛，1=輕度疼痛（疼痛只有在詢問(wèn)時(shí)才表述，無(wú)行為特征），2=中度疼痛（在回答問(wèn)題時(shí)表述的疼痛，并伴有行為特征或在沒(méi)有詢問(wèn)的情況下自發(fā)報(bào)告的疼痛），3=重度疼痛（例如，強(qiáng)烈的聲音反應(yīng)或伴有面部表情痛苦、手臂退縮或流淚）。所有的患者完成VAS評(píng)分，“0”代表無(wú)疼痛，“10”代表最嚴(yán)重的疼痛。并觀察記錄兩組患者的頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)對(duì)研究組和對(duì)照組的注射痛差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)研究組和對(duì)照組的不良反應(yīng)分布差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。文章中的統(tǒng)計(jì)資料處理均運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究組和對(duì)照組在性別構(gòu)成比例、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料Table 1 General information of both groups

2.2 注射痛對(duì)比 運(yùn)用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)對(duì)研究組和對(duì)照組的注射痛差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組之間的注射痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.944，P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組注射痛對(duì)比Table 2 Comparison of injection pain between the two groups

2.3 不良反應(yīng) 運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)研究組和對(duì)照組的不良反應(yīng)分布差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組之間的不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.812，P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

丙泊酚作為臨床廣泛使用的麻醉鎮(zhèn)靜藥，其注射痛的問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生，多年來(lái)，學(xué)者們開(kāi)展了很多研究試圖發(fā)現(xiàn)注射痛的產(chǎn)生機(jī)制，但是，到目前為止，丙泊酚注射痛的機(jī)制仍未完全闡明[7-8]。Nakane M和Iwama H曾發(fā)文闡述丙泊酚在注射過(guò)程中引起疼痛的機(jī)理[9]：丙泊酚的脂質(zhì)溶劑在注射過(guò)程中激活血漿胰舒血管素-激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生緩激肽，導(dǎo)致血管超滲，從而擴(kuò)張注射的局部靜脈。結(jié)果，丙泊酚與血管自由神經(jīng)末梢的接觸增加，導(dǎo)致丙泊酚引起的疼痛加重。他們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲磺酸萘莫司他的藥理作用降低了緩激肽的產(chǎn)生時(shí)，丙泊酚引起的疼痛就會(huì)減少。

為了緩解丙泊酚的注射痛，臨床上使用了各種的方法，包括改變丙泊酚的藥液溫度、藥物濃度、輸注速度、聯(lián)用藥物、改變劑型等措施。在這些方法中，聯(lián)合使用利多卡因得到多項(xiàng)臨床研究的推薦使用[10]，不管是利多卡因預(yù)注射還是利多卡因混合入丙泊酚，都取得一定的減輕注射痛的效果。另外，丙泊酚的劑型更新為丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液也是減輕注射痛的重要措施，它是一種在10%中/長(zhǎng)鏈甘油三酯中溶解丙泊酚的新型制劑，可通過(guò)降低丙泊酚在水相中的游離濃度來(lái)減輕注射疼痛，它同樣適用于成人和兒童。不過(guò)，丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液仍然存在一定比例的注射痛，在Hyo Jin Byon等的研究中[11]，對(duì)比了利多卡因聯(lián)合止血帶預(yù)處理與利多卡因混合入丙泊酚對(duì)預(yù)防丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液注射疼痛的差異，結(jié)果顯示利多卡因聯(lián)合止血帶預(yù)處理組中注射痛發(fā)生率為13.7%，利多卡因混合丙泊酚組注射痛發(fā)生率為15.4%，兩組注射痛對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]到臨床的便捷性，他們推薦采用利多卡因混合入丙泊酚的方法。當(dāng)然，任何一種措施都可能存在一些爭(zhēng)議或不足，利多卡因預(yù)注射增加操作的步驟的同時(shí)也增加使用藥物的種類；利多卡因混合入丙泊酚可能改變藥物的藥理特性，混合長(zhǎng)時(shí)間后使用甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)；劑型改為丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液需要更多的費(fèi)用等。在不增加誘導(dǎo)期間使用藥物種類的前提下，丙泊酚的注射痛是否可以通過(guò)誘導(dǎo)藥物的注射順序來(lái)減輕呢？Myunghwan Lee等[12]的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、前瞻性試驗(yàn)中，為了減輕丙泊酚的注射痛，采用預(yù)注射瑞芬太尼0.35μg/kg的方法，結(jié)果顯示丙泊酚注射痛明顯減輕。臨床麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，目前較常使用的阿片類藥物為舒芬太尼，丙泊酚的注射痛是否可以通過(guò)舒芬太尼的預(yù)注射來(lái)減輕呢？這首先要從舒芬太尼的藥理特性來(lái)分析研究。

舒芬太尼屬于苯基哌啶類，是一類高選擇性μ受體激動(dòng)劑，其對(duì)μ受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，具有鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)，安全范圍大的特點(diǎn)[13]。舒芬太尼脂溶性高，靜脈注射后可迅速擴(kuò)散分布到體內(nèi)各組織，極易透過(guò)血腦屏障，并能迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度[14]。舒芬太尼的起效時(shí)間為1.3～3 min，通過(guò)劑量為250～1 500 μg舒芬太尼的靜脈給藥后觀測(cè)血液和血清中舒芬太尼的濃度，其分布相的半衰期分別為2.3～4.5 min和35～73 min[15]。舒芬太尼的藥理特性提示麻醉誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚的注射痛可通過(guò)舒芬太尼預(yù)注射而減輕，所以筆者設(shè)計(jì)了本試驗(yàn)研究。

通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼預(yù)注射可以明顯減輕丙泊酚的注射痛，四級(jí)量表和VAS評(píng)分均顯示出相似的效果。研究組的無(wú)疼痛和輕度疼痛的總例數(shù)為21例（70%），對(duì)照組中無(wú)疼痛和輕度疼痛的比例較少，為7例（23.33%）；研究組的重度疼痛的總例數(shù)為1例（3.33%），對(duì)照組重度疼痛比例較高，為10例（33.33%）。另外，研究組中，經(jīng)過(guò)舒芬太尼預(yù)注射后，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。但同時(shí)應(yīng)該注意的是，舒芬太尼預(yù)注射也可產(chǎn)生頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)雖不嚴(yán)重，但是在某些患者的臨床麻醉誘導(dǎo)時(shí)尤其要慎重，比如飽胃患者、顱內(nèi)高壓患者或者原本就有惡心嘔吐的患者，如果這些患者的麻醉誘導(dǎo)仍然采用舒芬太尼預(yù)注射的方法，則有導(dǎo)致惡心嘔吐加重，甚至有返流誤吸的危險(xiǎn)[16]。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)時(shí)，舒芬太尼預(yù)注射可以明顯減輕丙泊酚的注射痛，但有部分患者可產(chǎn)生輕度頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心等不適。權(quán)衡利弊，舒芬太尼預(yù)注射可以作為減輕丙泊酚注射痛的方法之一，但同時(shí)也應(yīng)注意所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。