駱飛，楊瑞金，曽海蘭，羅德芳

（江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

面肌痙攣（Hemifacial Spasm，HFS）又被稱(chēng)為面肌抽搐，是一側(cè)面神經(jīng)受激惹而產(chǎn)生的功能紊亂綜合征，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性的半側(cè)面肌不自主抽動(dòng)，痙攣?zhàn)匝鄄€下開(kāi)始向面部發(fā)展[1-2]。在疲勞、緊張等狀態(tài)下面肌痙攣加重。關(guān)于HFS的病因的研究還存在較多爭(zhēng)議，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)槊嫔窠?jīng)根出腦干區(qū)受血管壓迫，導(dǎo)致面神經(jīng)興奮性提高，最終導(dǎo)致面肌痙攣發(fā)病，因而血管減壓術(shù)是治療HFS的唯一根治方法[3-4]。而在血管減壓術(shù)治療中，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，預(yù)防神經(jīng)損傷，十分重要，本科在電神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)下完成血管減壓術(shù)，有效減輕了手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2014年6月至2017年6月本院神經(jīng)外科收治的面肌痙攣患者中選出80例，所有患者均為首次發(fā)病，接受血管減壓術(shù)治療，排除合并橋小腦角占位性病變、精神疾病、交流障礙的患者?；颊呔栽竻⑴c本研究，簽署知情同意書(shū)。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組患者40例，男20例，女20例，年齡29～69歲，平均年齡（45.3±6.7）歲；觀(guān)察組患者40例，男17例，女23例，年齡26～72歲，平均（45.7±7.1）歲。兩組的臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)血管減壓術(shù)治療，于枕下乙狀竇后鎖孔入路，患者取側(cè)臥位，取耳后外耳道水平的橫切口4 cm，距離橫竇下緣約1.5 cm，橫斷枕下肌肉，乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)，顱骨鉆孔，逐漸擴(kuò)大成2 cm直徑的骨窗，骨窗前緣接近乙狀竇，上緣接近橫竇，然后Y形剪開(kāi)腦膜，于顯微鏡下觀(guān)察面神經(jīng)根入腦區(qū)，判明責(zé)任血管，若暴露困難的，則使用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行多角度探查，明確責(zé)任血管后分離，將大小適宜的聚四氟乙烯棉片放置在責(zé)任血管與腦干之間。觀(guān)察組患者給予電神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)下的血管減壓術(shù)治療，血管減壓術(shù)操作與對(duì)照組一致，電神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)方法為：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行例行的MRI 3DFFE序列檢查，術(shù)前將刺激電極刺入患側(cè)眼輪匝肌，刺激面神經(jīng)顴支；另一對(duì)電極則置于頦肌。在手術(shù)的關(guān)鍵步驟：剪開(kāi)硬腦膜、切開(kāi)硬腦膜、暴露面神經(jīng)根入腦區(qū)、分離責(zé)任血管、墊入聚四氟乙烯棉片、關(guān)閉硬腦膜記錄誘發(fā)電位；在其余非關(guān)鍵步驟則每3 min重復(fù)記錄2次；在判明和分離責(zé)任血管過(guò)程中采取連續(xù)刺激模式。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①臨床療效：隨訪(fǎng)觀(guān)察12個(gè)月評(píng)測(cè)療效。臨床治愈：HFS相關(guān)伴隨癥狀完全消失，無(wú)復(fù)發(fā)。明顯緩解：HFS相關(guān)伴隨癥狀基本消失，在激動(dòng)、特定面部動(dòng)作時(shí)偶爾出現(xiàn)抽搐癥狀。部分緩解：HFS相關(guān)癥狀明顯緩解，但是仍然較為頻繁發(fā)作，患者主觀(guān)不滿(mǎn)意。無(wú)效：HFS癥狀基本無(wú)變化，甚至加重。②并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后1周內(nèi)的眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、面癱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療總有效率對(duì)比 隨訪(fǎng)12個(gè)月，觀(guān)察組患者的治療總有效率略高于對(duì)照組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組的治療總有效率Table 1 Total therapeutic efficiency of the two groups

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 術(shù)后1周內(nèi)，觀(guān)察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪(fǎng)12個(gè)月，兩組患者的并發(fā)癥均有明顯改善，見(jiàn)表2。

3 討論

血管減壓術(shù)是治療面肌痙攣的主要方法，目前該手術(shù)的治愈率基本已穩(wěn)定在90%以上。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們從單純的要求提高手術(shù)治愈率到同時(shí)要求降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。在血管減壓術(shù)操作中：經(jīng)乙狀竇后入路進(jìn)顱，打開(kāi)橋小腦角池，顯露出面神經(jīng)腦干處，探查神經(jīng)周?chē)艿慕Y(jié)構(gòu)以及有面神經(jīng)的關(guān)系，確認(rèn)壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管，分離責(zé)任血管并墊入聚四氟乙烯棉片，這一系列的操作過(guò)程中難免會(huì)對(duì)面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)造成牽拉、擾動(dòng)，甚至對(duì)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈造成機(jī)械刺激，引起動(dòng)脈痙攣癥狀，影響術(shù)后面、聽(tīng)神經(jīng)功能的修復(fù)[6-7]。因此，尋找有效的措施減輕甚至避免術(shù)中對(duì)面、聽(tīng)神經(jīng)的損傷，保護(hù)好面、聽(tīng)神經(jīng)十分重要，降低術(shù)后聽(tīng)力障礙、面癱等并發(fā)癥發(fā)生率。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

早在上世紀(jì)50年代就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)面肌痙攣患者的異常電生理表現(xiàn)，到上世紀(jì)80年代，已有研究發(fā)現(xiàn)面肌痙攣患者的患側(cè)面神經(jīng)分支電刺激可在同側(cè)另一分支支配的肌肉記錄到遲發(fā)電活動(dòng)，是延遲9～10 ms后出現(xiàn)的電活動(dòng)，而不是受刺激分支所支配肌肉在3～4 ms里的直接反應(yīng)。后來(lái)隨著電生理研究的深入，有學(xué)者將該現(xiàn)象稱(chēng)為側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)，而且發(fā)現(xiàn)不但在人體清醒時(shí)可記錄到側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)（LSR），在全麻狀態(tài)下也可記錄到[8-9]。而在血管減壓術(shù)治療中，側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)與責(zé)任血管的移除關(guān)系密切，術(shù)中側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)監(jiān)測(cè)有利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判定責(zé)任血管，并確認(rèn)責(zé)任血管減壓是否充分等，隨后電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)逐漸在臨床上得到應(yīng)用[10]。本研究結(jié)果顯示：兩組的治療總有效率對(duì)比差異不顯著，但觀(guān)察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明在電神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行血管減壓術(shù)有利于預(yù)防面、聽(tīng)神經(jīng)損傷。在手術(shù)操作中，電神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)下觀(guān)察LSR的變化，當(dāng)墊入聚四氟乙烯棉片過(guò)程中發(fā)現(xiàn)LSR消失，這說(shuō)明減壓成功，減輕術(shù)中對(duì)面、聽(tīng)神經(jīng)的額外牽拉刺激性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。若在墊入聚四氟乙烯棉片后顯示LSR依然未消失，則需進(jìn)一步檢查責(zé)任血管，并適當(dāng)調(diào)整棉片位置，保證減壓的充分以及減壓安全性[11-12]。另外，本研究中的電神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)還觀(guān)察BAEP（腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位）變化，觀(guān)察BAEP主波的波幅，判斷聽(tīng)力是否出現(xiàn)損傷，術(shù)中監(jiān)測(cè)到Ⅰ、Ⅴ波低平降低50%或是消失時(shí)立刻報(bào)警，提示術(shù)者避免對(duì)聽(tīng)覺(jué)通路造成不可逆的創(chuàng)傷，待BAEP的波形恢復(fù)后繼續(xù)手術(shù)。

綜上所述，電神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)下的血管減壓術(shù)治療面肌痙攣效果顯著，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得推廣。