楊軍禮

（遼寧省葫蘆島市錦西石化醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 葫蘆島 125001）

支氣管哮喘（bronchial asthma,BA）是呼吸內(nèi)科常見疾病，是由多種細(xì)胞、細(xì)胞組分共同參與的以氣道慢性炎癥為主要特征的異質(zhì)性疾病，通?？梢鸹颊邚V泛、多變、可逆性呼吸氣流受限，患者臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、氣促、咳嗽等癥狀為主?，F(xiàn)階段的治療仍以藥物干預(yù)為主，沙美特羅替卡松（salmeterol Fluticasone）與孟魯司特（Montelukast）均為臨床常見用藥，現(xiàn)有研究認(rèn)為通過將二者聯(lián)合治療支氣管哮喘，可獲得更加可觀的療效與安全性[1]。鑒于此，本文將2013年7月至2017年12月本院收治的98例支氣管哮喘患者展開對(duì)比分析，評(píng)價(jià)孟魯司特聯(lián)合吸入沙美特羅替卡松治療支氣管哮喘的臨床療效，旨在為臨床提供參考，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年7月至2017年12月本院收治的98例支氣管哮喘患者展開對(duì)比分析；納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院均行相關(guān)檢查獲得確診，符合我國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在哮喘會(huì)議中制定的《支氣管防治指南》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究?jī)?nèi)容獲得相關(guān)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重臟器功能不全或障礙者；②合并呼吸道感染者；③合并糖尿病等代謝性疾病者；④伴有感染性疾病者；⑤伴有精神類疾病者；⑥對(duì)本次研究中藥物存在過敏征象者。

本組病例入院完成數(shù)字表隨機(jī)原則分為兩組，即對(duì)照組49例，其中男35例，女14例，年齡35～75歲，平均年齡（53.25±3.77）歲，病程1～15年，平均病程（8.79±2.13）年，依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為，輕度哮喘患者31例，中度哮喘患者18例；分析組49例，其中男33例，女16例，年齡35～75歲，平均年齡（54.35±3.82）歲，病程1～15年，平均病程（8.81±2.09）年，輕度哮喘患者28例，中度哮喘患者21例；兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予呼吸內(nèi)科常規(guī)治療，包括補(bǔ)液、吸氧、解痙平喘、預(yù)防感染、止咳祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持、飲食干預(yù)、健康宣教等內(nèi)容；在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組執(zhí)行吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）[Glaxo Wellcome production（法國(guó)）；批準(zhǔn)文號(hào)：H20150324]每次50～250 μg，具體依據(jù)患者病情程度而定，每天給藥2次；分析組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入孟魯司特鈉咀嚼片（順爾寧）[Merck Sharp&Dohme Ltd.（英國(guó)）（杭州默沙東制藥有限公司分裝）；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130053]每次10 mg，每天1次；兩組均為期治療3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效：依據(jù)患者臨床癥狀改善程度完成評(píng)估。①顯效為患者臨床癥狀、體征均消失，肺部癥狀轉(zhuǎn)陰性，呼吸流速增加超過35%；②有效為患者臨床癥狀、體征改善，肺部陽性癥狀明顯改善，呼吸流速峰值增加超過25%；③無效為達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，或加重；總有效率=顯效率+有效率。肺功能：對(duì)兩組患者入院即日、療程結(jié)束后最大呼氣中期流速（MMEF）、一秒用力呼氣量（FEV1）、呼吸流速峰值（PEF）等肺功能指標(biāo)水平；安全性：對(duì)兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率予以觀察統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 分析組治療總有效率93.88%（46例）明顯高于對(duì)照組77.55%（38例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2 兩組治療前后肺功能改善程度比較 肺功能改善：兩組治療前最大呼氣中期流速（MMEF）、一秒用力呼氣量（FEV1）、呼吸流速峰值（PEF）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)治療后顯示，分析組各指標(biāo)水平改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后肺功能改善程度比較Table 2 Comparison of pulmonary function improvement between two groups before and after treatment

2.3 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 分析組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%（2例），其中惡心1例，輕微食欲不振1例；對(duì)照組6.12%（3例），惡心1例，輕微食欲不振2例；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11，P＞0.05）。

3 討論

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）在我國(guó)臨床呼吸內(nèi)科比較常見，屬于氣道慢性、非特異性、炎性疾病，患者以反復(fù)發(fā)作性氣促、喘息、咳嗽、胸悶等臨床癥狀為主。哮喘病理機(jī)制表現(xiàn)復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)、器官、組織的綜合作用，如免疫功能、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)、遺傳學(xué)等。隨著現(xiàn)階段對(duì)于哮喘的研究不斷進(jìn)步，關(guān)于哮喘病因?qū)W中，絕大多數(shù)研究認(rèn)為炎性細(xì)胞的參與，引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)性炎癥機(jī)制有關(guān)[3]。對(duì)于哮喘的治療尚無特效藥，長(zhǎng)期、規(guī)律、定量的吸入糖皮質(zhì)激素仍是主要維持、控制、改善病情的關(guān)鍵，但針對(duì)此，臨床又提出低劑量糖皮質(zhì)激素控制效果并不理想，而采取增加劑量又會(huì)產(chǎn)生一定程度的不良反應(yīng)，并依據(jù)此情況提出藥物的聯(lián)合方案，在合理使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，不會(huì)增加不良反應(yīng)[4]。特別是糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合效果受到了臨床的廣泛關(guān)注，并指出在控制患者氣道炎癥、改善其平滑肌功能的協(xié)同作用、互補(bǔ)效果表現(xiàn)突出，具有持續(xù)研究的必要性。

沙美特羅替卡松是治療哮喘的常見用藥，本品內(nèi)含有沙美特羅與丙酸氟替卡松成分，二者具有不同的作用方式，其中沙美特羅主要效用在于控制癥狀的進(jìn)展，維持病情的穩(wěn)定性，沙美特羅中存在一條可與受體外點(diǎn)結(jié)合的長(zhǎng)側(cè)鏈，是選擇性長(zhǎng)效（超過12 h）β2受體激動(dòng)劑，相較于傳統(tǒng)短小β2受體激動(dòng)劑而言，沙美特羅藥理特性更突出，可為患者提供更有效，針對(duì)組胺誘導(dǎo)的支氣管收縮的保護(hù)機(jī)制，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，擴(kuò)張作用更明顯。在李丁[5]的報(bào)道中指出，沙美特羅有助于抑制人體肺部肥大細(xì)胞介質(zhì)，包括白三烯、組胺、前列腺素D2在內(nèi)的釋放。丙酸氟替卡松則主要優(yōu)勢(shì)在于改善患者肺功能，防止病情的惡化，通過吸入后，此藥在患者肺內(nèi)進(jìn)一步產(chǎn)生有效的糖皮質(zhì)激素抗炎機(jī)制，實(shí)現(xiàn)減輕哮喘癥狀的作用。在劉銅[6]的報(bào)道中指出，丙酸氟替卡松長(zhǎng)期吸入治療中，即使使用最大推薦劑量，患者腎上腺皮質(zhì)激素每日分泌量仍可維持在正常范圍內(nèi)，而由其他吸入皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)換后，即便間斷使用口服皮質(zhì)激素，患者腎上腺皮質(zhì)激素每日分泌量仍出現(xiàn)逐漸改善趨勢(shì)，由此說明在吸入丙酸氟替卡松時(shí)腎上腺功能可恢復(fù)至正常。

在哮喘患者機(jī)體中，對(duì)于炎癥介質(zhì)的研究證實(shí)了半胱氨酰白三烯（LTC、LTD、LTE）的存在，多由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞在內(nèi)的諸多細(xì)胞釋放，此類哮喘前介質(zhì)與半胱氨酰白三烯受體相結(jié)合，廣泛分布于患者氣道。白三烯介導(dǎo)效應(yīng)主要涉及一系列氣道反應(yīng)，常見如粘液分泌、支氣管收縮、血管通透性增加、嗜酸性粒細(xì)胞聚集等，因此導(dǎo)致哮喘患者出現(xiàn)氣道阻力與阻塞表現(xiàn)。孟魯司特是近年來引入哮喘治療中的新型藥物，同時(shí)也是一種可顯著改善哮喘炎癥水平的強(qiáng)效1:3服制劑[7]。在對(duì)本品的生物學(xué)、藥理學(xué)生物測(cè)定顯示，本品攝入后可對(duì)半胱氨酰白三烯在內(nèi)的諸多細(xì)胞受體存在較高親和性、選擇性，可有效抑制LTC、LTD、LTE與半胱氨酰白三烯的作用，且受體結(jié)合所產(chǎn)生的生理效應(yīng)，不會(huì)引起任何受體激動(dòng)活性表現(xiàn)。從本次研究結(jié)果可見，分析組治療效率與肺功能改善效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此提示孟魯司特與吸入沙美特羅替卡的聯(lián)合方案應(yīng)用于支氣管哮喘中確有較好效果，有助于提升患者臨床療效，改善患者肺功能。分析其原因可能與兩種藥物的協(xié)同、互補(bǔ)作用有關(guān)。此外在兩組不良反應(yīng)中可見，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此說明通過兩種藥物聯(lián)合后并不會(huì)增加患者不良反應(yīng)，預(yù)示安全性較高。這與苗虎[8]的研究結(jié)果呈現(xiàn)一致性。

綜上所述，臨床治療支氣管哮喘患者中，與吸入沙美特羅替卡松治療相比較，孟魯司特與吸入沙美特羅替卡松的聯(lián)合方案可獲得更理想效果，有利于改善患者肺功能，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。