張歡，杜樹國，趙云

（湖北省婦幼保健院，湖北 武漢 430070）

近年來隨著試管內(nèi)受精等輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及促排卵藥物的應用，雙胎妊娠的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢[1-3]。雙胎妊娠是一種高危妊娠，Bankada，符元春等［4-5］認為與單胎相比，雙胎妊娠圍生期死亡率、患病率、流產(chǎn)率、胎兒畸形率、染色體異常的風險以及其特有并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯升高。同時由于環(huán)境的改變及產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，胎兒畸形檢出率也是增加的,因重度雙胎輸血綜合征等及其他嚴重并發(fā)癥要求引產(chǎn)的孕婦也是隨之增多[6]。針對這種情況我科結(jié)合孕婦及家屬意愿并經(jīng)過多科室專家聯(lián)合會診后，出具引產(chǎn)證明，辦理相關(guān)引產(chǎn)手續(xù)后會盡快實施引產(chǎn)。雙胎中期妊娠如何安全有效的引產(chǎn)，既往較多的選擇是剖宮取胎，但這對孕婦本身傷害較大，很多孕婦情感上很難接受，特別是第一次妊娠孕婦。雙胎中期妊娠如何安全有效的引產(chǎn)就是我們面對的棘手問題，此時宮頸未成熟、宮縮難以誘發(fā)，兩個胎兒在宮內(nèi)互相影響，引產(chǎn)過程相關(guān)風險明顯增高，而促進宮頸成熟誘發(fā)宮縮是雙胎妊娠孕婦中孕引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。本院近2年在探討雙胎妊娠中孕引產(chǎn)的安全有效，可行方案的過程中，米非司酮配和利凡諾引產(chǎn)取得了顯著成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年12月在本院產(chǎn)科住院，雙胎，孕周≥14周，產(chǎn)前診斷為胎兒畸形或者嚴重雙胎妊娠并發(fā)癥，胎兒存活困難預后極差，經(jīng)過多科專家會診后孕婦及家屬簽字放棄胎兒者為研究對象；引產(chǎn)前詳細交代各種引產(chǎn)方式（包括剖宮取胎）的利弊，基于知情同意的原則由孕婦簽署知情同意書確定采用米非司酮片配伍利凡諾方式引產(chǎn)孕婦設為研究組共28例（其中單絨單羊1例，單絨雙羊25例，雙絨雙羊2例）；將同期單胎，胎兒畸形中期妊娠孕婦米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)組56例設為對照組。①所有孕婦均無米非司酮和利凡諾使用禁忌證和過敏史；②彩超：排除前置胎盤；③排除嚴重內(nèi)外科并發(fā)癥及有引產(chǎn)禁忌證者；④用藥前常規(guī)完善相關(guān)檢查如：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等未見明顯異常。

兩組中期妊娠胎兒畸形引產(chǎn)孕婦之間比較：兩者在年齡，孕周，妊娠次數(shù)及瘢痕子宮（前次剖宮產(chǎn)）例數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義，研究組年齡較對照組稍大但兩者之間比較無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 孕婦一般情況的比較（±s）Table1 Comparison about pregnant women in general(±s)

表1 孕婦一般情況的比較（±s）Table1 Comparison about pregnant women in general(±s)

組別對照組研究組t/χ2值P值例數(shù)56 28年齡26.66±2.37 27.13±2.13 0.446＞0.05孕周23.81±2.31 22.43±2.46 1.442＞0.05孕次2.22±0.49 2.14±0.37 0.746＞0.05瘢痕子宮例數(shù)15 7 0.031＞0.05

1.2 方法 兩組所有入選病例入院完善相關(guān)檢查后給予米非司酮片50 mg,每天2次，口服3天。3日后對照組孕婦在B超監(jiān)視下行利凡諾100 mg羊膜腔宮內(nèi)注射。研究組在B超監(jiān)視下對單絨單羊雙胎羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100 mg；對單絨雙羊及雙絨雙羊雙胎在羊水較多胎兒行羊膜腔穿刺注射利凡諾100 mg。

1.3 觀察指標 比較研究組與對照組之間宮縮開始時間（從羊膜腔注射利凡諾起），規(guī)律宮縮至胎盤娩出時間，引產(chǎn)總時間（利凡諾注入至胎盤娩出時間），產(chǎn)后出血量，產(chǎn)后組織殘留率，產(chǎn)后發(fā)熱人數(shù)（經(jīng)過復測體溫＞37.5℃），引產(chǎn)成功率（利凡諾注射3 d未臨產(chǎn)或?qū)m頸條件未改善視為失敗改用其他措施），軟產(chǎn)道裂傷，嚴重并發(fā)癥如子宮破裂，胎盤早剝等發(fā)生率，比較兩者差異是否有統(tǒng)計學意義。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以“±s”表示，采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒娩出情況的比較 兩組間進行比較，兩組在羊膜腔注射利凡諾后至規(guī)律宮縮開始時間差異無統(tǒng)計學意義，研究組在規(guī)律宮縮至胎盤娩出時間及總引產(chǎn)時間多于對照組（P＜0.05），可能是雙胎中期妊娠其第1胎胎位多變對規(guī)律宮縮后產(chǎn)程進展影響較大，且其中1例聯(lián)體雙胎規(guī)律宮縮至娩出用時較長；研究組在產(chǎn)后出血量方面都明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能和研究組中有5例嚴重雙胎輸血綜合征羊水過多孕婦及雙胎本身兩胎兒分娩時間較長有關(guān)，見表2。

2.2 引產(chǎn)成功率及術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組之間比較，兩者在組織殘留數(shù)，一次引產(chǎn)成功率，軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率及其他嚴重并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計學意義,研究組產(chǎn)后發(fā)熱人數(shù)明顯高于研究組，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能與雙胎妊娠陰道分娩時間較長有關(guān)。兩組均未發(fā)生子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，但雙胎妊娠中孕引產(chǎn)病例中因雙胎輸血綜合征一胎兒羊水過多，羊水流出過程中發(fā)生胎盤早剝，在擬準備剖宮取胎過程中迅速經(jīng)陰道分娩成功，未造成嚴重后果，見表3。

表2 胎兒娩出相關(guān)情況的比較（±s）Table 2 Comparison about fetal childbirth(±s)

表2 胎兒娩出相關(guān)情況的比較（±s）Table 2 Comparison about fetal childbirth(±s)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)56 28產(chǎn)后出血量（ml）280.17±37.00 373.09±43.19 5.625 0.039宮縮開始的時間（h）21.46±3.32 22.43±3.29 1.125＞0.05規(guī)律宮縮至胎盤娩出時間（h）11.76±2.30 14.26±2.46 3.212 0.041總引產(chǎn)時間（h）30.32±3.16 34.26±2.76 4.258 0.032

表3 引產(chǎn)成功率及術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）Table 3 Comparison about success rate of induced labor and postoperative complications(n)

3 討論

雙胎中期妊娠引產(chǎn)是隨著當前輔助生殖技術(shù)不斷進步、雙胎妊娠發(fā)生率明顯增加的情況下產(chǎn)科醫(yī)生面臨的棘手問題，尋找安全有效的方法引產(chǎn)，盡最大可能的避免剖宮取胎是我們努力工作的方向。米非司酮配伍利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)被廣泛用于單胎中孕引產(chǎn)效果顯著[7]，在中孕瘢痕子宮引產(chǎn)的也有報道。米司非酮片是孕激素受體的拮抗劑，與孕激素競爭對應受體結(jié)合后刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，促進蛻膜的壞死、脫落，降解宮頸膠原纖維，起到誘導宮縮、軟化擴張宮頸的目的[8-9]。利凡諾通過羊膜腔內(nèi)注射，作用于胎盤、胎膜及蛻膜，從而使細胞分解和壞死，蛻膜剝離，同時增加子宮肌細胞中催產(chǎn)素受體進而促進子宮收縮。但是利凡諾引起的宮縮不是生理性宮縮而是強直宮縮和不協(xié)調(diào)宮縮，此時宮頸尚不成熟，容易使宮縮與宮頸擴張不同步，造成宮頸裂傷子宮破裂風險增加［10］，我們在引產(chǎn)過程中因特別注意監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

雙胎妊娠胎兒畸形中期妊娠如何安全有效引產(chǎn)，我國相關(guān)引產(chǎn)指南均未提及。而在2015年中華醫(yī)學會產(chǎn)科學組雙胎妊娠相關(guān)指南僅提及對于：雙絨毛膜雙胎一胎兒畸形減胎，較常采用的技術(shù)為經(jīng)腹超聲引導下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)，只是對實施的孕周有爭議[11]。而對于單絨毛膜雙胎中選擇性胎兒生長受限兒，雙胎之一畸形，死亡可實施減胎手術(shù)方式有：采用臍帶雙極電凝或經(jīng)胎兒腹部臍血管射頻消融術(shù)以及臍帶結(jié)扎術(shù)[11-14]，均未提及若兩胎兒都存在嚴重畸形或嚴重并發(fā)癥不能存活需要引產(chǎn)該如何處理。剖宮取胎是既往常采用的方法，但創(chuàng)傷大，孕婦接受度低。米非司酮配伍利凡諾是已經(jīng)被證實是單胎中晚孕引產(chǎn)的有效方法，我國引產(chǎn)指南提及：利凡諾引產(chǎn)術(shù)適用于妊娠14～27周要求終止妊娠而無禁忌證者，以及妊娠27周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者[15]。我們研究表明在米非司酮配伍利凡諾在雙胎中期妊娠引產(chǎn)中同樣取得了較好的效果，且對于單絨雙羊及雙絨雙羊雙胎不需要對2個羊膜腔內(nèi)分別穿刺注射利凡諾。雙胎妊娠引產(chǎn)孕婦本身心理落差較大，往往經(jīng)歷大喜到大悲的過程，情緒普遍比較低落，對在腹部反復穿刺接受度低，且增加了感染，胎膜早破，胎盤早剝等風險。我們在B超引導下對羊水較多胎兒羊膜腔穿刺注射利凡諾，通過比較我們發(fā)現(xiàn)從利凡諾羊膜腔內(nèi)注射到臨產(chǎn)發(fā)作時間與單胎中期妊娠引產(chǎn)孕婦比較差異無統(tǒng)計學意義。

我們使用米非司酮配伍利凡諾在雙胎妊娠中孕胎兒畸形孕婦引產(chǎn)取得了顯著效果，單羊膜腔內(nèi)利凡諾注射即可發(fā)揮較好作用，減少了反復穿刺的痛苦，提高了孕婦的接受度，降低了中轉(zhuǎn)剖宮取胎率，且未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生，說明該引產(chǎn)方案安全有效，可以作為理想方案在臨床推廣應用。但雙胎中期妊娠引產(chǎn)本身就是一項高風險的工作，特別是合并一胎兒羊水明顯增多等其他嚴重并發(fā)癥時，所以無論使用何種方式引產(chǎn)，我們都應密切監(jiān)測產(chǎn)程變化，防止胎盤早剝，子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。