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        小兒下呼吸道細菌感染病原菌分布及血清炎性因子診斷價值

        2018-12-12 08:01:54張玉榮劉艷云段慧敏邵仲亮
        當代醫(yī)學 2018年34期
        關(guān)鍵詞:病毒感染鏈球菌病原體

        張玉榮,劉艷云,段慧敏,邵仲亮

        (1.東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院兒科,江蘇 南京 211102;2.東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院檢驗科,江蘇 南京 211102)

        下呼吸道感染是兒科極為常見的疾病,好發(fā)于嬰幼兒時期,炎癥主要累及氣管、支氣管、肺部,患兒多表現(xiàn)為不同程度咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)熱等,若不及時治療會給患兒健康造成嚴重影響。引起小兒下呼吸道感染的病原體有病毒、細菌、支原體、衣原體等,其中細菌最為常見[1]。不同病原體的感染在治療方案上存在差異,但從臨床癥狀及影像學檢查難以區(qū)分,目前大多數(shù)抗菌藥物會引起患兒潛在不良反應(yīng),導致藥物選擇有一定局限性,盡早明確感染類型并了解病原菌的分布對治療有很大幫助。血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)是一種常用的炎癥標志物,對于細菌性感染有較高特異性[2],臨床上常聯(lián)合檢測PCT及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)用于評判炎癥的類型及嚴重程度。本文旨在探究小兒下呼吸道細菌感染的病原菌分布情況以及PCT、CRP對感染診斷的價值,以指導臨床合理使用抗菌藥物。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 回顧性收集2017年1月至2017年12月本院兒科收治的下呼吸道感染病例資料(支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎)予以分析,診斷標準符合第八版《兒科學》[3]。收集的病例中94例痰培養(yǎng)陽性,男51例,女43例,年齡2個月~11歲,年齡中位數(shù)1.4歲。細菌培養(yǎng)陽性病例中篩選出68例作為細菌感染組,培養(yǎng)陰性病例中篩選70例作為病毒感染組,兩組進行PCT、CRP指標的統(tǒng)計分析。篩選標準如下:①病例記錄完整,診斷符合指南,排除有其他并發(fā)癥及合并腫瘤、肺結(jié)核、營養(yǎng)不良等其他疾病的患者。②留取痰培養(yǎng)標本24 h內(nèi)進行血清呼吸道病原體譜抗體IgM檢測(包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒、衣原體、支原體)、PCT、CRP檢測。③細菌感染組納入條件為僅細菌培養(yǎng)陽性,其他病原體檢測陰性。④病毒感染組納入條件為僅病毒檢測陽性,細菌培養(yǎng)及支原體、衣原體檢測陰性。

        1.2 方法

        1.2.1 痰培養(yǎng)標本采集及培養(yǎng)鑒定 患兒入院當天或次日在抗菌藥物使用前留取痰標本,嬰幼兒使用負壓吸痰器,年齡較大患兒在護士指導下咳痰留取,采集后及時送至微生物室。實施涂片革蘭染色檢查,判斷標本是否合格及觀察是否有WBC吞噬或伴行細菌,對合格痰液標本(WBC>25/低倍鏡,鱗狀上皮細胞<10/低倍鏡)進一步接種血平板、巧克力平板、麥康凱平板,放于35℃5%CO2環(huán)境培養(yǎng),分別在24 h、48 h觀察細菌生長情況,結(jié)合痰涂片結(jié)果判斷病原菌。細菌鑒定采用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定分析系統(tǒng)(Bio Mérieux)及配套的鑒定卡。

        1.2.2 血清學項目檢測 患兒抽取靜脈血液標本進行血清呼吸道病原體譜抗體IgM、PCT、CRP檢測。呼吸道病原體譜抗體IgM采用間接免疫熒光法,試劑盒由歐蒙醫(yī)學診斷有限公司提供。PCT采用循環(huán)增強熒光免疫法,星童醫(yī)療技術(shù)有限公司儀器及配套試劑盒。CRP采用散射比濁法,貝克曼庫爾特IMMAGE 800特定蛋白分析系統(tǒng)及配套試劑測定。

        1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,非正態(tài)統(tǒng)計資料采用中位數(shù),兩組間差異比較采用t檢驗,3組間差異比較采用方差檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。評價PCT、CRP區(qū)分細菌感染及病毒感染的能力,繪制受試者工作特征(ROC)曲線,計算曲線下面積(AUC)。

        2 結(jié)果

        2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果 94例痰培養(yǎng)陽性病例共檢出細菌106株,其中近一半為肺炎鏈球菌,排列前四位的細菌依次為肺炎鏈球菌(48.1%)、流感嗜血桿菌(23.6%)、金黃色葡萄球菌(12.3%)、卡他莫拉菌(6.6%),未檢出真菌。94例中有12例(12.8%)為混合細菌感染,分布如下:肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌混合感染7例,肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌混合感染3例,流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌混合感染1例,金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌混合感染1例。具體病原菌分布,見表1。

        表1 106株小兒下呼吸道病原菌分布Table 1 Distribution of 106 lower respiratory pathogens in children

        2.2 細菌感染組與病毒感染組臨床資料比較及病原體分布 細菌感染組男37例,女31例,年齡2個月~10歲,年齡中位數(shù)1.5歲。病毒感染組男36例,女34例,年齡3個月~12歲,年齡中位數(shù)1.8歲。兩組病原體分布,見表2。

        表2 兩組病例病原體分布Table 2 Distribution of pathogens in the two groups

        2.3 PCT、CRP指標比較 細菌感染組與病毒感染組PCT、CRP結(jié)果以及細菌組中分離率前三位細菌感染患兒PCT、CRP結(jié)果,小兒下呼吸道細菌感染組PCT、CRP結(jié)果均高于病毒感染組[(0.43±0.44)vs(0.14±0.07);(25.63±18.54)vs(10.73±5.13)],差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。細菌感染組中不同細菌感染PCT、CRP差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

        2.4 PCT、CRP診斷小兒下呼吸道細菌感染的價值 以病毒感染組為參照,PCT、CRP診斷小兒下呼吸道感染的ROC曲線見圖1。PCT指標ROC曲線下面積(AUC)為0.86,CRP為0.83。根據(jù)ROC曲線,PCT的最佳截斷值為0.17 ug/L,此時敏感度為0.897,特異度為0.686,約登指數(shù)為0.583;CRP最佳截斷值為11.36 mg/L,此時敏感度0.824,特異度0.671,約登指數(shù)0.495。

        表3 小兒下呼吸道感染PCT、CRP結(jié)果(±s)Table 3 Results of PCT,CRP in pediatric lower respiratory tract infection(±s)

        表3 小兒下呼吸道感染PCT、CRP結(jié)果(±s)Table 3 Results of PCT,CRP in pediatric lower respiratory tract infection(±s)

        注:a:兩組比較,t=5.273,P<0.001;b:兩組比較,t=6.015,P<0.001;c:3組比較,F(xiàn)=0.824,P=0.444;d:3組比較,F(xiàn)=0.315,P=0.731

        CRP(mg/L)25.64±18.54b 10.73±5.13b 26.06±16.59d 22.51±11.70d 26.97±19.12d組別細菌感染組(n=68)病毒感染組(n=70)肺炎鏈球菌組(n=32)流感嗜血桿菌組(n=15)金黃色葡萄球菌組(n=8)PCT(ug/L)0.43±0.44a 0.14±0.07a 0.47±0.51c 0.37±0.22c 0.41±0.45c

        圖1 PCT、CRP診斷小兒下呼吸道細菌感染ROC曲線Figure 1 The ROC curve of bacterial infection in lower respiratory tract in children detected by PCT and CRP

        3 討論

        嬰幼兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,氣管、支氣管管腔較為狹窄,纖毛運動能力差,分泌物不易排出,另外機體免疫能力相對低下,容易誘發(fā)呼吸道感染疾病。目前肺炎是5歲以下兒童發(fā)病率最高的疾病,也是導致死亡的主要原因,2013年全球630萬兒童死亡中,約有90萬死于肺炎[4]。細菌性感染的治療需要及時使用有效的抗菌藥物,但由于臨床癥狀的相似性及診斷手段的限制,病毒性感染常難以與之區(qū)分,導致大量抗菌藥物被不必要地應(yīng)用[5]??咕幬锏臑E用帶來的細菌耐藥問題及對兒童健康的潛在威脅逐漸被大家所認識,盡早確定感染源,采取針對性措施,使治療更具有精準性。

        本研究進行了小兒下呼吸道細菌感染的病原菌分布分析,結(jié)果顯示,社區(qū)感染常見菌是最主要的病原菌,其中肺炎鏈球菌最為多見,其次是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌及卡他莫拉菌,與相關(guān)文獻報道類似[6-7]。Tenenbaum等[8]報道健康兒童鼻咽部流感嗜血桿菌定植率32.1%、卡他莫拉菌26.7%、金黃色葡萄球菌17.7%、肺炎鏈球菌16.7%,以上細菌也是引起兒童中耳炎、鼻竇炎、血流感染、腦膜炎等常見菌。由于兒童呼吸道的生理特征,當?shù)挚沽ο陆禃r定植菌很容易下行,通過粘附到宿主細胞受體,釋放多種毒力因子,引起局部甚至全身的炎癥反應(yīng)。因此,在患兒下呼吸道感染初期應(yīng)加強對病原菌的檢測,經(jīng)驗性使用抗菌藥物要覆蓋常見的社區(qū)感染菌。

        當下呼吸道炎癥發(fā)生時,臨床醫(yī)生常通過白細胞(WBC)計數(shù)升高及中性粒細胞比例增加判斷細菌性感染,但WBC指標會受到其他因素影響(如生理原因、應(yīng)激等),導致特異性并不高。CRP作為急性時相蛋白,炎癥時在白介素-6誘導下肝臟迅速合成,使血清中濃度明顯增加。CRP常被用于鑒別感染類型及感染程度,但CRP是一種非特異性炎癥指標,在大手術(shù)、心肌梗死、燒傷、自身免疫病活動期、血液病等也會呈現(xiàn)不同程度升高。PCT是降鈣素的前肽糖蛋白,正常生理狀態(tài)下血清濃度極微量,細菌感染發(fā)生時,肝臟單核、巨噬細胞以及肺和腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞在內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)刺激下合成并分泌,使血清濃度顯著升高[9]。目前,PCT和CRP在臨床上被廣泛用于膿毒血癥及重癥感染的診斷和療效評價,取得大家共識,但兩者對于局部細菌感染的診斷能力,有不同的文獻報道[10-11]。

        本研究結(jié)果顯示,小兒下呼吸道細菌感染與病毒感染比較,PCT和CRP結(jié)果差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),表明兩者在確立感染因素時均可作為輔助檢查指標,但對于不同種類的細菌感染PCT和CRP反應(yīng)均無明顯區(qū)別。根據(jù)ROC曲線,PCT和CRP對小兒下呼吸道細菌感染均有一定的診斷能力,且PCT效果要優(yōu)于CRP。當選取PCT閾值為0.17 ug/L時,診斷效能最大,約登指數(shù)為0.583,CRP最佳閾值為11.36 mg/L,此時約登指數(shù)為0.495。有文獻總結(jié)了PCT指導抗菌藥物使用的建議,將0.25 ug/L作為臨界值[9],本組數(shù)據(jù)顯示小兒臨界值要略低,可能與嬰幼兒的單核細胞在炎癥刺激后產(chǎn)生趨化因子能力較差有關(guān)[3]。對于本組病例,PCT及CRP在最佳截斷值時均存在特異度較低問題(分別為0.686,0.671),因此,確立細菌感染診斷需要結(jié)合臨床及影像學等其他項目檢查。

        綜上所述,小兒下呼吸道細菌感染病原菌以社區(qū)感染菌為主,PCT、CRP在區(qū)分細菌性和病毒性感染因素時有一定應(yīng)用價值,臨床應(yīng)充分利用資源進行疾病診治的指導,減少抗菌藥物的濫用。

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