付賀賀，何小芹，葉一舵

(福建師范大學(xué) 心理學(xué)院，福州 350117 )

引言

兒童患病不僅對(duì)兒童自身帶來(lái)不利的影響，也會(huì)給家長(zhǎng)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。尤其那些病程長(zhǎng)、治療難度大、費(fèi)用高的疾病，給一個(gè)家庭帶來(lái)的傷害更是非常巨大。兒童患精神疾病對(duì)病人家屬來(lái)說(shuō)是一件極大的負(fù)性生活事件[1]。研究發(fā)現(xiàn)精神遲滯患兒父母[2]、腦癱患兒父母[3]、心理行為障礙兒童父母[4]、注意缺陷障礙兒童父母[5]的心理健康水平都比普通人差。

反之，家長(zhǎng)的心理健康又會(huì)直接關(guān)系到兒童疾病的治療與康復(fù)效果[6]。因此，關(guān)注兒童患者家長(zhǎng)的心理健康狀況具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。一方面，有利于根據(jù)兒童患者家長(zhǎng)的心理健康狀況，及時(shí)采取相應(yīng)的排解與疏導(dǎo)措施以提高兒童患者家長(zhǎng)的心理健康水平；另一方面，對(duì)兒童疾病的治愈也會(huì)有一定積極的作用。

文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于研究?jī)和颊呒议L(zhǎng)心理健康狀況的文獻(xiàn)很多，但具體研究的兒童患者家長(zhǎng)群體不一，有軀體疾病兒童患者家長(zhǎng)[7][8][9]，也有精神障礙兒童患者家長(zhǎng)[10][11][12]，研究質(zhì)量也參差不齊，很難根據(jù)某一篇文獻(xiàn)得出國(guó)內(nèi)兒童患者家長(zhǎng)的整體心理健康水平。因此本研究將近十年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)表的此類(lèi)文獻(xiàn)盡可能多地收集起來(lái)，按照元分析方法考察中國(guó)兒童患者家長(zhǎng)的總體心理健康狀況。根據(jù)劉曉蓓、孫才智等人的研究發(fā)現(xiàn)，男性患兒家長(zhǎng)和女性患兒家長(zhǎng)的心理健康水平存在差異[13][14]，因此本研究同時(shí)對(duì)不同性別患兒家長(zhǎng)的心理健康狀況做亞組分析。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)收集

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)研究對(duì)象為兒童患者的家長(zhǎng)，非普通兒童家長(zhǎng)、學(xué)生家長(zhǎng)、兒童本身等；(2)研究工具為癥狀自評(píng)量表(SCL-90)；(3)報(bào)告了癥狀自評(píng)量表總分、各因子得分和標(biāo)準(zhǔn)差；(4)報(bào)告時(shí)間為2007年1月1日至2018年2月20日。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)報(bào)告數(shù)據(jù)不全面或者有明顯錯(cuò)誤致使結(jié)論不可信的文獻(xiàn)；(2)同份數(shù)據(jù)多篇發(fā)表的文獻(xiàn)，其中只保留一篇。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索

在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)維普數(shù)據(jù)庫(kù)以“家長(zhǎng)”為“篇名”檢索詞，以“癥狀自評(píng)量表”或“SCL-90”為“摘要”或“文摘”檢索詞，共檢索到發(fā)表時(shí)間在2007年初至2018年初文獻(xiàn)98篇。按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)逐篇排查這98篇文獻(xiàn)。依次考慮“文獻(xiàn)為實(shí)證型研究文獻(xiàn)”“研究對(duì)象為某種疾病兒童患者家長(zhǎng)”“研究工具為SCL-90”“報(bào)告了SCL-90總分和各因子分”“相同數(shù)據(jù)文獻(xiàn)取其一”等條件，分別剔除文獻(xiàn)3篇、5篇、1篇、54篇、3篇，最終篩出符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)30篇。調(diào)查對(duì)象樣本總數(shù)2010人，各研究樣本最多106人，最少30人。實(shí)際納入分析文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間跨度2007-2017年。

1.1.3 變量編碼

按照收集到相關(guān)文獻(xiàn)的特點(diǎn)對(duì)性別變量進(jìn)行編碼，設(shè)置為亞組。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

1.2.1 效應(yīng)量的計(jì)算與比較標(biāo)準(zhǔn)

效應(yīng)量的計(jì)算：本研究的效應(yīng)量

本研究采用 Cohen's 的d值作為元分析的效應(yīng)量[15]。納入的研究文獻(xiàn)主要報(bào)告了兒童患者家長(zhǎng)在SCL-90 各個(gè)因子上的平均得分和總分,并與常模的相應(yīng)得分進(jìn)行比較。計(jì)算公式為 d = (m1-m2)/SD, m1為實(shí)驗(yàn)組的平均數(shù),在本研究中指納入元分析的患兒家長(zhǎng)樣本的 SCL-90 各因子得分均值或總分; m2為對(duì)照組的平均數(shù),在本研究中指全國(guó)常模和健康兒童家長(zhǎng)的 SCL-90 各因子得分均值或總分；SD指兩相比較的家長(zhǎng)和常模的聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)差,即兩者方差的加權(quán)平均值的平方根 。

合并效應(yīng)量計(jì)算及統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)：合并效應(yīng)量是將各單獨(dú)研究的效應(yīng)量通過(guò)一定的統(tǒng)計(jì)方法合并為更加抽象和代表性的總體的效應(yīng)量，這是元分析的最終統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。合并之前需要對(duì)納入元分析的各個(gè)研究的效應(yīng)量的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn), 選用 Q、P、I2作為異質(zhì)性檢驗(yàn)的指標(biāo)。Q、P顯著、I2大于56%則表示各研究間異質(zhì)；如果Q、P不顯著、I2小于31%則表示各研究間同質(zhì)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇統(tǒng)計(jì)分析模型,如果各個(gè)研究是同質(zhì)的, 則選用固定效應(yīng)模型, 反之, 則選用隨機(jī)效應(yīng)模型[16]。合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)通過(guò)計(jì)算出合并效應(yīng)量的 95%置信區(qū)間看其是否包含“0”來(lái)做統(tǒng)計(jì)推斷, 如果包含, 則效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 否則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外也結(jié)合了 Cohen 的效果量大小評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 大于0.8 為大效應(yīng); 0.2-0.7之間為中效應(yīng); 小于0.2 為小效果量[15]。

本研究以1986年金華，吳文源，張名園[17]發(fā)表的SCL-90量表的全國(guó)常模和健康兒童家長(zhǎng)的SCL-90量表得分作為比較標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理

所有計(jì)算通過(guò)Stata SE12.0、Excel2010進(jìn)行，包括兒童患者家長(zhǎng)SCL-90研究結(jié)果與中國(guó)正常人SCL-90常模的比較、兒童患者家長(zhǎng)SCL-90研究結(jié)果與健康兒童家長(zhǎng)SCL-90研究結(jié)果的比較以及設(shè)計(jì)家長(zhǎng)性別差異的亞組分析。通過(guò)敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)定性，通過(guò)漏斗圖、Begg秩相關(guān)法和Egger直線(xiàn)回歸法檢測(cè)發(fā)表偏倚性。

2 結(jié)果

2.1 兒童患者家長(zhǎng)SCL-90元分析效應(yīng)量(與常模與健康兒童家長(zhǎng)的比較)

將納入研究的兒童患者家長(zhǎng)SCL-90數(shù)據(jù)結(jié)果與健康兒童家長(zhǎng)和全國(guó)常模分?jǐn)?shù)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果如表1所示。在異質(zhì)性檢驗(yàn)上，與常模比較的SCL-90總分和所有因子Q檢驗(yàn)的P值均小于0.10的差異顯著水平，I2也都大于50%，即選取的研究間存在異質(zhì)性，所以在進(jìn)行Meta分析時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型；與健康兒童家長(zhǎng)比較的SCL-90總分和所有因子Q檢驗(yàn)的P值中只有強(qiáng)迫和精神病性?xún)蓚€(gè)因不存在異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型，其余的7個(gè)因子和總分采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

與1986年全國(guó)常模比較，合并后的各平均效應(yīng)量d均為正，且置信區(qū)間均不包含0，具有統(tǒng)計(jì)意義。其中總分的平均效應(yīng)達(dá)0.05顯著水平，其余9個(gè)因子中除了軀體化因子外均達(dá)0.05顯著水平。按照Cohen提出的效應(yīng)量的大小判斷的標(biāo)準(zhǔn)，總分和焦慮因子達(dá)到大效應(yīng)，分別為2.44(95%CI：1.47,3.48)、0.87(95%CI：0.514,1.226)；剩下7個(gè)因子強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性達(dá)到中效應(yīng)，分別為0.494(95%CI：0.235,0.754)、0.752(95%CI：0.503,0.946)、0.725(95%CI：0.503,0.946)、0.411(95%CI：0.179,0.644)、0.514(95%CI：0.232,0.796)、0.336(95%CI：0.123,0.550)、0.428(95%CI：0.636,1.204)。

與健康兒童家長(zhǎng)的測(cè)試結(jié)果比較，合并后的平均效應(yīng)量d均為正，且置信區(qū)間均不包含0，具有統(tǒng)計(jì)意義。總分和9個(gè)因子的平均效應(yīng)量d均達(dá)到顯著水平(P<0.05)。其中抑郁因子達(dá)大效應(yīng)，為0.933(95%CI：0.412,1.453)；總分和剩下8個(gè)因子軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性達(dá)中效應(yīng)，為0.569(95%CI：0.402,0.736)、0.544(95%CI：0.288,0.672)、0.528(95%CI：0.413,0.644)、0.433(95%CI：0.268,0.598)、0.711(95%CI：0.322,1.091)、0.430(95%CI：0.211,0.649)、0.381(95%CI：0.161,0.601)、0.573(95%CI：0.396,0.751)、0.452(95%CI：0.337,0.567)。

表1 與全國(guó)常模和正常兒童家長(zhǎng)進(jìn)行比較的效應(yīng)量及異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

注：Pa表示效應(yīng)量顯著性檢驗(yàn)的P 值, Pb表示異質(zhì)性檢驗(yàn)的p值。Pb※表示異質(zhì)性不顯著，則該模型選用固定效應(yīng)模型，其余選用隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性檢驗(yàn) P<0.05。下同。

2.2 影響效應(yīng)量的亞組分析

共5篇文獻(xiàn)比較了不同性別的兒童患者家長(zhǎng)的SCL-90分?jǐn)?shù)的差異。將男性家長(zhǎng)作為實(shí)驗(yàn)組，女性家長(zhǎng)作為對(duì)照組，對(duì)不同性別兒童患者家長(zhǎng)的SCL-90得分狀況進(jìn)行亞組分析，結(jié)果如表2所示。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了抑郁因子外，其余8個(gè)因子和總分的Q檢驗(yàn)的P值均小于0.10的差異顯著水平，因此只對(duì)抑郁因子進(jìn)行固定效應(yīng)模型，其余8個(gè)因子和總分采用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示，總分和九個(gè)因子效應(yīng)量的95%CI均包含0，均不具備統(tǒng)計(jì)意義。說(shuō)明兒童患者男性家長(zhǎng)與女性家長(zhǎng)的心理健康水平差異不顯著。

表2 性別亞組特征的貧困大學(xué)生SCL-90分?jǐn)?shù)的合并效應(yīng)量

2.3 敏感性分析與發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

敏感性分析是評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果的可靠性。 按照發(fā)表年份對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分層分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分層后的結(jié)論與未分層結(jié)論一致，說(shuō)明本研究結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

本研究使用漏斗圖法、Begg秩相關(guān)法和Egger直線(xiàn)回歸法來(lái)檢測(cè)發(fā)表偏倚性。漏斗圖顯示因子均分的散點(diǎn)分布對(duì)稱(chēng)，Begg秩相關(guān)法分析結(jié)果z=1.52，p=0.129，Egger直線(xiàn)回歸法分析結(jié)果t=1.47，p=0.153。三個(gè)分析結(jié)果均說(shuō)明發(fā)表不存在偏倚性。

3 討論

3.1 兒童患者家長(zhǎng)的總體心理健康水平顯著低于普通人

與常模相比，兒童患者家長(zhǎng)的SCL-90總分與9個(gè)因子的效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且均大于0。其中總分的平均效應(yīng)達(dá)0.05顯著水平，其余9個(gè)因子中除了軀體化因子外均達(dá)0.05顯著水平?？偡趾徒箲]因子達(dá)到大效應(yīng)；剩下7個(gè)因子強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性達(dá)到中效應(yīng)。說(shuō)明與全國(guó)常模相比，兒童患者家長(zhǎng)總體心理健康水平很低，除了軀體化外其他8個(gè)方面焦慮、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性的心理健康問(wèn)題都很突出，其中最突出的是焦慮方面。韓月明等人關(guān)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒家長(zhǎng)心理健康狀況的調(diào)查結(jié)果顯示兒童患者家長(zhǎng)的整體心理健康狀況差于普通人，并且9個(gè)因子中就軀體化因子與常模分?jǐn)?shù)差異也是不顯著[18]；張宛俠等針對(duì)先天性白內(nèi)障患兒家長(zhǎng)心理健康狀況的研究結(jié)果也是如此[19]。但也有一些研究顯示雖然總體上兒童患者家長(zhǎng)的心理健康差于普通人，然而在軀體化因子上差異是顯著的[7][12][11]。這說(shuō)明總體上中國(guó)兒童患者家長(zhǎng)心理健康在軀體化因子上與普通人無(wú)差，但應(yīng)該視具體情況而定，依舊有一部分患者家長(zhǎng)出現(xiàn)軀體化癥狀?？偟膩?lái)說(shuō)，這個(gè)結(jié)果與納入元分析的29篇文獻(xiàn)中，采用1986年全國(guó)常模作比較的多數(shù)研究結(jié)果大致相同，兒童患者家長(zhǎng)的總體心理健康水平顯著低于普通人，令人堪憂(yōu)。

3.2 兒童患者家長(zhǎng)的心理健康水平顯著低于健康兒童家長(zhǎng)

與健康兒童家長(zhǎng)的測(cè)試結(jié)果比較，合并后的平均效應(yīng)量d均為正，且置信區(qū)間均不包含0，具有統(tǒng)計(jì)意義?？偡趾?個(gè)因子的平均效應(yīng)量d均達(dá)到顯著水平(P<0.05)。其中抑郁因子達(dá)大效應(yīng)；總分和剩下8個(gè)因子軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性達(dá)中效應(yīng)。說(shuō)明兒童患者家長(zhǎng)的心理健康水平顯著低于健康兒童家長(zhǎng)的心理健康水平，其中心理問(wèn)題最突出地表現(xiàn)在抑郁方面。納入元分析的文獻(xiàn)很多是以癥狀比較嚴(yán)重的孤獨(dú)癥、腦癱、糖尿病等兒童患者的家長(zhǎng)為研究對(duì)象，相對(duì)于普通疾病的家長(zhǎng)或者健康兒童的家長(zhǎng)，其心理健康勢(shì)必受到更大的影響。此外，兒童患者家長(zhǎng)相比于健康兒童家長(zhǎng)更易出現(xiàn)抑郁癥狀。林瀟驍?shù)热薣20]最近在《心理科學(xué)進(jìn)展》上發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛與抑郁癥具有高度共病性。雖然抑郁癥狀與抑郁癥存在本質(zhì)的差別，但是抑郁癥狀的出現(xiàn)如果不加以及時(shí)疏導(dǎo)也可能惡化成抑郁癥。由于慢性疼痛與抑郁癥具有高度共病性，抑郁的兒童患者家長(zhǎng)很可能存在受慢性病折磨的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 兒童患者家長(zhǎng)的心理健康狀況不存在性別差異

性別亞組分析結(jié)果顯示，兒童患者家長(zhǎng)的心理健康狀況不存在性別差異。這個(gè)結(jié)果說(shuō)明，與傳統(tǒng)觀念上的性別差異不同，當(dāng)遭遇到孩子患病這樣的負(fù)性社會(huì)事件時(shí)，男性家長(zhǎng)與女性家長(zhǎng)同樣承受著莫大的精神痛苦，男性家長(zhǎng)與女性家長(zhǎng)一樣都可能出現(xiàn)抑郁和焦慮等癥狀。但考慮到本次亞組分析的文獻(xiàn)只有5篇，數(shù)量較少，可能在綜合代表性上存在一定不足。因此，不能關(guān)于性別是否會(huì)影響到兒童患者家長(zhǎng)的心理健康仍需進(jìn)一步探討。

結(jié)論

本研究通過(guò)元分析綜合近十年來(lái)中國(guó)兒童患者家長(zhǎng)的心理健康狀況，最終結(jié)果如下：

與全國(guó)常模相比，兒童患者家長(zhǎng)的心理健康水平很低，心理健康問(wèn)題主要表現(xiàn)在焦慮、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等8方面，其中最突出的是焦慮；與健康兒童家長(zhǎng)相比，兒童患者家長(zhǎng)各方面的心理健康水平都很低，尤其在抑郁方面。兒童患者男性家長(zhǎng)與女性家長(zhǎng)的心理健康水平差異不顯著。